Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Язвен колит

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Искрен Коцев
Университетска болница „Св. Марина", гр. Варна


Язвеният колит е с неизвестна етиология, без златен стандарт за диагностика и лечение, без каузална терапия. Разгледани са всички съвременни постановки, свързани с етиология, патогенеза, диагностика, класификация, оценка и терапевтичен подход при пациентите с язвен колит. Обсъжда се мястото и значението на отделните лекарствени групи при постигането и поддържането на ремисия – 5-ASA, кортико­стероиди, имуносупресори, антицитокини (анти-TNF-α, антиинтегрини, антиинтерлевкини), JAK-инхибитори, антибиотици. Разглеждат се екстраинтестиналните изяви и усложненията, хирургическото лечение и диетата. Представени са консенсусни мнения на водещи научни организации и автори относно съвременния подход при язвен колит.

Ключови думи: язвен (улцерозен) колит, етиология, патогенеза и класификация при язвен колит, step-up и step-down therapy, антицитокини, хирургия при язвен колит

  
Определение

Язвеният колит е хронична идиопатична доживотна неинфекциозна язвено-гнойна лигавична възпалителна болест на дебелото черво, без грануломи, засягаща ректума и различно протежение на колона без прекъсване между засегнатите части, с остро или постепенно начало, със склонност към рецидиви, характеризираща се с вълнообразен ход от релапси и ремисии.

  
Етиология

Всъщност се касае за имунен свръх­отговор с проинфламаторни цитокини у хора с генетична предиспозиция и нарушен имунен толеранс.

Допуска се ролята на хранителни алергени, инфекциозни агенти и фактори от околната среда, както и проинфламаторен цитокинов отговор в лигавицата със самоподдържащо се хронично възпаление.

Tочната етиология е неизвестна и се смята, че болестта е мултифакторна и полигенна. Предполагаемите причини включват фактори от околната среда, имунна дисфункция и генетично обусловено предразположение. Новородени с поднормено тегло от майки с язвен колит имат по-голям риск за развитие на язвен колит в по-късна възраст. HLA–B27 е установен у повечето пациенти с язвен колит. Влияние оказват приеманата храна и бактериалните антигени, които допълнително могат да засилят клиничната изява на фона на повишената пропускливост на увредената лигавица. В духа на инфекциозната етиопатогенетична теория са обсъждани ролята на вирусите – CMV, морбилния вирус и херпес-вирусната инфекция, както и на бактериите (Listeria monocytogenes, Chla­­­midia trachomatis, Mycobacterim pa­ra­tuberculosis, Saccharomyces ce­re­visiae, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseu­dotuberculosis) и някои щамове от Esherichia coli. Няма категорично потвърждение за тяхната роля, антибиотиците общо взето са неефективни.

Описани са възможните етиологични фактори – променена реактивност на имунната система, генетични фактори, фактори от околната среда, употреба на НСПВС, орални контрацептиви, психогенни стрес фактори, ниско равнище на антиоксидантите, консумация на прясно мляко, тютюнопушене (амбивалентно). Някои проучвания показват известен протективен ефект на пушенето при язвен колит. Докато пушачите с болест на Crohn са с повишен риск за хирургия, то пушачите и непушачите с язвен колит имат еднакъв риск за колектомия.


Генетични фактори

Генетичното предразположение е полигенно. Фамилна обремененост се среща у 17% от болните с язвен колит. По-често болестта се среща у еднояйчни близнаци. Известни са около 200 различни гени и генни локуси, свързани с IBD.

     
Имунна система

Имунните реакции, разиграващи се в дебелочревния епител понижават бариерната му функция. Лигавицата се инфилтрира с цитотоксични Т-лимфоцити и В-лимфоцити с производство на автоантитела срещу чревния епител, като антинеутрофилни цитоплазмени антитела (antineutrophil cytoplasmic antibodies – ANCA) и aнти-Saccharomyces cere­vi­siae aнтитела (ASCA). Всъщност при ЯК е налице нарушено равновесие между проинфламаторните и инхибиращите възпалението цитокини. Дисфункцията в регулацията на имунната реакция води до ексцесивна активация на инфламаторните цитокини и токсичните Т-лимфоцити, което поддържа възпалението в чревната лигавица. Честотата на апендектомираните сред групата с ЯК е 4.5%, докато в контролната изследвана група честотата на апендектомираните по различни при­чини е 19%. Смята се, че апендектомията преди 20-годишна възраст може да има протективен ефект по отношение на ЯК.

  
Други етиологични фактори

Микрофлората у пациентите с ЯК е увредена и стеснена по диверситет. Сред пациентите с ЯК се среща по-честа употреба на НСПВС.

Известна е провокиращата роля на психологическите стрес фактори за появата и тласъците на ЯК. Приемът на прясно мляко също може да обостри хода на ЯК и затова се изключва от диетата. Съществува предположение за ролята на хранителни алергени в етиопатогенезата.

Обсъждана е и липсата на кърмене в кърмаческа възраст като рисков фактор.

Антиоксидантните витамини А и Е се разглеждат като протективни. Тютюнопушенето се свързва отрицателно с язвения колит и дори се изтъква неговата протективна роля при ЯК.

  
Патогенеза

ЯК е дифузна неспецифична възпалителна болест с неизвестна етиология. Ректумът е винаги засегнат, докато останалата проксимална част на дебелото черво е включена в зависимост от обхвата на болест­та. Наблюдават се хиперемия и ерози/язви, ходът е ундулиращ с релапси и ремисии, с възможни извънчревни прояви. Всички описани фактори водят до лигавични дефекти в дебелото черво. Увредената лигавица отделя автоантигени, които предизвикват появата на автоантитела. В lamina propria на засегнатата дебелочревна част се наблюдава инфилтрация с цитотоксични Т-лимфоцити, В-лимфоцити и плазмоцити с продукция на IgG, IgE, ANCA, ASCA, ASMA. Всъщност се касае за патологичен имунен отговор, свързан с имунен дефект и дисрегулация в имунния толеранс с активация на лигавичната имунна система и секреция на проинфламаторни цитокини. Последващото автоимунно увреждане и екстензия на засегнатата част от дебелото черво самоподдържа хроничния възпалителен процес по типа на circulus vitiosus.

   
Патоанатомия

Дебелочревната лигавица е хипер­емирана, гранулирана, лесно ранима, със загубен съдов рисунък. Ректумът е включен винаги, докато останалите проксимални части са ангажирани в зависимост от обхвата. Нерядко се наблюдава проксимално разширяване на обхвата в хода на болестта.

Патологичният процес обхваща лигавицата и субмукозата. При тежки и фулминантни случаи може да се засегне и tunica muscularis propria. Най-честите хистологични промени са: деформация на криптите, лигавична атрофия, дифузна трансмукозна мононуклеарна инфилтрация, криптити и крипт-абсцеси.

В 20% от екстензивните форми на случаите с ЯК може да се наблюдава т.нар. backwash ileitis (рефлуксен, обратно връщащ илеит). Рефлуксът на увреждащите възпалителни медиатори от колона в терминалния илеум води до повърхностно лигавично възпаление на терминалния илеум (на протежение 15-30 cm от илеоцекалната клапа).

   
Епидемиология

Язвеният колит е обикновено 2-3 пъти по-чест от болестта на Crohn. Засяга по-често белите лица, евреите Ashkenazi и женския пол. Болест­та се среща във всяка възраст, но са известни двата пика – първият и по-голям е в 15-25-годишна възраст, а вторият е в 55-65-годишна възраст.

Сред децата под 10-годишна възраст се среща изключително рядко.

В Европа ясно се забелязва повишаващ се градиент в честотата на ЯК в посока от юг на север и от изток към запад. Налице e и нарастващ градиент от селото към града. В Европа заболяемостта е 10-20 на 100 000 годишно, а болестността е 40-120 на 100 000 годишно. В Индия местното население боледува изключително рядко, но имигранти от Индия в Англия започват след няколко години да боледуват с подобна честота, както и английските граждани (ролята на начина на живот, хранене и околна среда!).

В България за ЯК според НЗОК годишно се лекуват 26-30 на 100 000. Предполагаемата екстраполирана честота на IBD (ЯК + болест на Crohn) възлиза на 15 035 болни. Ако приемем съотношение ЯК:БК като 2:1, то в България можем да очакваме поне 10 000 пациенти с ЯК. В последните декади наблюдаваме и зачестяване на болестта.

   
Обхват на болестта по хода на колона

Ректосигмоидалната област (дистален колит) е обхваната в повече от половината случаи – 57%. Левостранен колит (до лявата флексура) се установява в 22% и панколит – в 21%. В болестния ход нерядко се наблюдава възкачване на обхвата от ректума към цекума.

   
Клинична изява

Най-често в началото се установява кръв в изпражненията (хематохезия), чести изхождания (диария), коремна болка, императивна и нощна диария, по-рядко тенезми, загуба на апетит. При по-тежки случаи може да се установи фебрилитет, изразена интоксикация, увредено общо състояние, тахикардия, анемия, гной във фекалиите, дехидратация, изразена палпаторна чувствителност на корема, загуба на тегло, артралгия.

При засягане само на ректума са описани случаи със запек.

Остър тежък язвен колит

Тези форми в миналото се наричаха фулминантни поради бързата им прогресия към лош изход и се срещат по-често у млади. Налице е профузна кървава диария, коликообразна коремна болка, интоксикация, повишена температура, левкоцитоза и подуване на корема. Най-често случаите с тласък на ЯК изискват хоспитализация и кортикостероидна терапия (i.v.). При децата с тежко протичане се срещат по-често системни прояви – умора, артрит, загуба на тегло, късен пубертет, забавен растеж, забавено развитие, вкл. в ръст и тегло.

Извънчревни изяви на язвен колит

Към тези изяви се включват: ставни (артропатия, анкилозиращ спондилит, сакроилеит), кожни (еrythema nodosum, pyoderma gangrenosum), очни (увеит, склерит, еписклерит, иридоциклит), чернодробни (ПСХ), сърдечни (миокардит, перикардит), белодробни (алвеолит, фиброза), хематологични (тромбоемболизъм, автоимунна хемолитична анемия), амилоидоза. 25-40% от пациентите с IBD развиват екстраинтестинални изяви. Най-чести са артропатиите (периферни и аксиални).

ПСХ се среща средно при 3% от бол­ните с ЯК. Често води до тежка холестаза и чернодробна недостатъчност, овладяема с чернодробна трансплантация. От друга страна, 75% от всички пациенти с ПСХ имат IBD. Допуска се етиологичната роля на чревната резорбция на възпалителни цитокини и молекули в ентерохепаталния кръг с последваща акумулация в черния дроб и увреждане на жлъчните пътища и последваща фиброза.


Усложнения

Токсичният мегаколон се среща при под 2% от болните с ЯК и може да се предизвика от тежък тласък с интоксикация, от хипокалиемия, от М-холинолитици, опиати, иригография. Настъпва остро, с раздут аперисталтичен колон и изисква незабавно венозни вливания, глюкокортикоиди, антибиотици, цикло­спорин. Нерядко лечението в тези случаи е проктоколектомия.

Колоректалният карцином е тежко, но рядко усложнение след поне 10-годишна еволюция на болестта. По-често е мултицентричен, атипичен и с бърза дисеминация. Рискът за развитие на КРК е 0.5-1.0% годишно, поради което пациентите с ЯК се нуждаят от ендоскопско ежегодно проследяване след 10-та година. Установяването на КРК или дисплазия от биопсичното изследване налага извършването на проктоколектомия.

Наблюдават се и някои извънчревни усложнения – остеомалация, желязодефицитна анемия, витаминен дефицит (А, C, D, E, K), мускулна атрофия, холелитиаза.

 
Класификации и точкови системи за оценка на активността

По тежест на протичане клинично можем да разделим болните на три групи:

  • Лека форма – кървава диария 4 пъти дневно или по-малко.
  • Умерена (средно тежка) форма – кървава диария повече от 4 пъти дневно.
  • Тежка форма – кървава диария 6 пъти или повече дневно със системни прояви, хипоалбуминемия, фебрилитет и анемия.

Монреалската класификация на ЯК относно обхвата на болестта разграничава три подгрупи (Табл. 1).

Таблица 1: Монреалската класификация за обхвата на язвения колит

Обхват

Анатомия

Е1 Язвен проктит

Ректум

Е2 Левостранен язвен колит

Колон, сигма и ректум, дистално от лявата дебелочревна флексура

Е3 Разпространен (екстензивен) язвен колит – панколит

Обхващането се разпростира и проксимално от лявата дебелочревна флексура (вкл. панколит)

     

Реалният риск за проксимално включ­ване при проктита след 10 год. възлиза приблизително на 50%. Необходимо е да определяме максималния обхват на болестта, които достигнат някога. Монреалската класификация разглежда тежестта на възпалителния тласък в четири степени (Табл. 2). Ендо­скопската Мayo-класификация включва точкуване между 0 и 3 (Табл. 3).

Таблица 2: Монреалска класификация за тежестта на язвения колит

Тежест

Определение

S0 Клинична ремисия

Безсимптомна

S1 Лек язвен колит

Четири или по-малко изхождания дневно (със или без кръв), без системна болест и с нормални стойности на възпалителните маркери

S2 Умерен язвен колит

Повече от четири изхождания дневно, с минимални белези на системна интоксикация

S3 Тежък язвен колит

Шест или повече кървави изхождания дневно, пулс >90, температура >37.5°С, хемоглобин под 10.5 g/100 ml и СУЕ ≥30 mm/h

 
Таблица 3:  Ендоскопско точкуване при язвен колит

Скала

0 точки

1 точка

2 точки

3 точки

Mayo

Бледо-розова мукоза, норм. съдов рисунък

Еритема, редуциран съдов рисунък, лека чупливост

Загуба на съдов рисунък, ерозии, чупливост

Язви, гной, спонтанно кървене

    

Диагноза

Диагнозата се поставя въз основа на клиничната картина, ендоскопското изследване, хистологичните промени от взетите биопсии, клиничните лабораторни изследвания и образните методи (Rö, CT, MRI, ултразвук).

Възпалителните маркери СУЕ и CRP обикновено корелират с активността на болестта. Фекалният калпротектин (деградационен левкоцитен дериват) е отличен неинвазивен маркер за възпалителна активност. Той може да определи наличието на лигавично оздравяване, както и да предскаже предстоящ тласък на болестта. За подобни цели могат да се използват фекалният лактоферин и алфа1-антитрипсин.

Фекалните проби задължително включват изследване за окултна кръв, копрокултура (Salmonella, Shi­gel­la, патогенна E. coli), хелминто­овоскопия и изследване за паразити, вирусни изследвания, токсини на Clostridium difficile.

Eндоскопският образ е характерен с дифузно хиперемирана и оточна лигавица, редукция до загуба на съдовия рисунък, гранулирана и лесно ранима лигавица, подобна на кадифе, ерозии, язви, псевдополипоза.

Колоноскопията с биопсия при случаите с тежки форми на язвен колит крие риск от перфорация – честотата на това усложнение при тези болни е по-висока. Затова при тежки и остри форми трябва да се преценят: необходимостта от ендоскопията, нуждата от биопсии, кога да се проведе, подготовката за нея и обема ú (Табл. 4).

Таблица 4: Вътрешна диференциална диагноза

Критерий

Болест на Crohn

Язвен колит

Прескачащи участъци

Обичайно

Никога

Стриктури

Обичайно

Никога

Пощаден ректум

Обичайно

Никога

Перианално засягане

Обичайно

Никога

Фистули

Обичайно

Никога

Грануломи

Обичайно

Никога

„Калдъръм“

Обичайно

Рядко

Трансмурално обхващане

Обичайно

Рядко

Загуба на тегло

Обичайно

Рядко

Хематохезия

Рядко

Често

ПСХ

Рядко

Често

Псевдополипи

Рядко

Често

Малигнизация

Рядко

По-често

Илеит

Често

Рядко

Субилеус

Често

Рядко

Обхват

Целия ГИТ

Колон

Язви

Дълбоки

Повърхностни

Рецидив след колектомия

Да

Не

Афти

Да

Не

Палпираща се формация

Да

Не

ASCA, pANCA

ASCA +

pANCA +

  

Става въпрос за разграничение между язвен колит, болест на Crohn и недетерминиран колит. Малка част от IBD пациентите с изолиран колит могат да са с неопределен (недетерминиран) или некласифициран тип колит и показват смесена картина от язвен колит и болест на Crohn.

Трудни са и случаите с пощаден ректум и смесена картина. Известно е, че 20% от болните с Crohn-колит не развиват тънкочревна болест.


Диференциална диагноза

В ДД-плана се включват много патологични състояния: дивертикулит, ламблиаза (giardiasis), апендицит, остър вирусен или бактериален ентероколит, исхемичен колит, микроскопски колит (колагенов и лимфоцитен), паразитоза, чревна туберкулоза, болест на Behçet, амебен колит, глутенова ентеропатия, IBS (нормален фекален калпротектин), интестинален NET, ятрогенни (НСПВС ентероколопатия).

При всички случаи онкологичната ни бдителност изисква да мислим и за аденом, колоректален карцином и лимфом.


Терапевтичен подход

Tерапевтичният подход зависи от: стадия (пристъп, ремисия), обхват (проктит, дистален, левостранен, панколит) и тежестта (лека, умерена и тежка форма). Липсва каузална терапия поради неясната етиология. Началното лечение (индукция) обикновено включва sulfasalazine или 5-ASA, кортикостероиди (КС), рехидратация с водносолеви разтвори, антидиарийни агенти, антибиотици. При тежки случаи и неповлияване от КС венозно, може да се включи биологично лечение – Іnfliximab или други антицитокини (Adalimumab, Golimumab), антиинтегрини (Vedolizumab) или Cyclosporin A. Тук в съображение влизат и интензификационни режими на биологичните агенти – в по-висока доза и/или на по-кратки интервали от обичайното приложение. При неуспех от медикаментозното лечение или при усложнения (перфорация, токсичен мегаколон) може да се предприеме хирургично лечение.

След постигната ремисия, лигавичното оздравяване е добре да се потвърди ендоскопски и хистологично. Най-добрият неинвазивен начин за проследяване на болните в ремисия е чрез изследване на фекалния калпротектин на всеки три месеца. Обикновено повишените стойности на фекалния калпротектин предшестват предстоящата екзацербация. Поддържащото ремисията лечение при умери и тежки форми обикновено включва 5-ASA, имуносупресори (Azathioprine, 6-МР, МТХ) или антицитокини (анти-TNF-α, антиинтегрини, антиинтерлевки­ни). В някои по-трудни случаи се употребява комбинирана терапия (5-ASA + имуносупресори + антицитокини)

Хроничният ход на ЯК се свързва с повишен риск от развитие на КРК, който лесно може да се пропусне при наличната клиника на ЯК.

Пациентите с ЯК трябва да се проследяват ендоскопски на годишна база, особено след 10-та година (Фиг. 1).

Фигура 1: Възходящо и низходящо лечение при язвен колит

 
Последователно възходящо лечение (step-up therapy) обикновено се прилага при леки форми на болестта и при нисък риск за прогресия.

При лечение на умерено тежки и тежки случаи с язвен колит и с повишен риск за прогресия е по-добре да се прилага низходящо лечение (top-down), при което се започва с мощна терапия, включваща биологични средства, при нужда в комбинация с имуномодулатори и КС, ако е необходимо.


Лечение при леки форми на ЯК

Тежестта на заболяването зависи пряко от обхвата на болестта. Язвеният проктит протича обикновено като лека форма, неизискваща стационарно лечение. За лечение се използват ректални свещички, клизми и пяна с Мesalazine (5-ASA). При левостранен колит се използва локална терапия с 5-ASA (супозитории) в комбинация с 5-ASA per os, което дава по-добри резултати от самостоятелното им приложение.

Откритият от Dr. Nana Svartz Sulphasalazine преди 80 години като средство за лечение на „инфекциозен полиартрит“ е първият ефективен агент, използван за лечение на ЯК. Sulphasalazine химически представлява 5-аминосалицилат (5-ASA), свързан със сулфонамида Sulfapyridine.

Sulphasalazine не се резорбира в тънкото черво и попаднал в дебелото черво се разцепва от дебелочревните бактерии на двете си съставки, което позволява на 5-ASA да осъществи противовъзпалителния си ефект върху дебелочревната лигавица чрез инхибиране на простагландиновата синтеза.

Mesalazine е 5-ASA-съдържащ медикамент, който се понася по-добре per os отколкото sulfasalazine и е предпочитаното средство на избор.

Минималната ефективна доза е 2 g/дневно. При по-тежки случаи се предпочита прием на 3-5 g/дневно. След постигане на ремисия Mesalazine е предпочитаното средство за поддържащо лечение в доза 2-3 g при леки до умерено тежки форми. Поради риск от нарушено сътрудничество от страна на пациента бяха създадени и лекарствени форми, съдържащи 5-ASA за еднократен дневен прием и същата ефективност, както при кратния прием.

Системните кортикостероиди са показани, когато болестната активност не се потиска бързо от аминосалицилатите. Вudesonide, приет per os, е мощен кортикостероид със силен противовъзпалителен ефект върху дебелочревната лигавица, но (почти) без нежеланите странични системни ефекти на кортикостероидите. Гранулиран Вudesonide 9 mg е безопасен, ефикасен и добре толериран топичен кортикостероид, който подпомага достигането до клинична и ендоскопска ремисия при леки и умерено тежки случаи. При дистален язвен колит (до 40 cm от аналното отвърстие) за постигане на ремисия може да се използва и ректална пяна Budesonide.


Лечение на остри пристъпи и остри тежки форми на ЯК

Острият тежък язвен колит (над 6 кървави дефекации/дневно + един от следните симптоми – >38°C, Hb <10.5 g/dL, пулс >90, СУЕ >30 mm/h или CRP >30 mg/dL) изисква незабавна хоспитализация и интравенозно лечение с КС (Мethylprednisolone 60 mg дневно). Задължително още първия ден пациентът се изследва за патологична фекална флора, СМV и Clostridium difficile. Алтернатива за индукционно лечение при кортикорезистентни форми са Cyclosporine, Тacrolimus, както и анти-TNF-α агентите – Іnfliximab, Аdalimumab и Golimumab. Изброените анти-TNF-α агенти не са сравнявани пряко. Infliximab е доказан като по-добър за индукция на ремисия при средно тежки до тежки форми на ЯК в сравнение с плацебо. Всички те са рискови за сепсис. Във връзка с венозния път на въвеждане и по-продължителен опит, в практиката по-често се дава предпочитание на Іnfliximab при овладяване на тежък остър язвен колит. Нашият опит с три кортикорезистентни на високи дози пациенти с остра и тежка форма на ЯК и успешно избегнали колектомията след включване на Іnfliximab, потвърждава тази практика.

Известно е, че пациенти с IBD и първична резистентност към даден анти-TNF-α препарат, отговарят също по-лошо и на втора линия анти-TNF-α.

При всички анти-TNF-α се наблюдават случаи с първична и с вторична резистентност. Във връзка с това се изследват терапевтичната концентрация на използвания агент и наличие на антитела срещу него, което подпомага оценката на пациента. Infliximab дава по-добри резултати при комбинирано с Azathioprine и 6-МР, които профилактират появата на човешки анти-миши антитела.

Cyclosporine е ефективен за индуциране на ремисия при остри тежки и при рефрактерни форми на ЯК, с подобна на Іnfliximab ефикасност.

Tacrolimus е ефективен при постигане на ремисия при пациенти с активна болест. Cyclosporine и Тacrolimus поради своята нефротоксичност не се използват за поддържане на ремисията.

Най-важна е преценката за отговора на лечението с i.v. КС. Ако няма подобрение в общото състояние, в температурата и кървавата диария до няколко дни (3-4 дни, най-много седмица), трябва да се премине към втора линия (спасителна) терапия, която включва infliximab, или ciclosporin, или tacrolimus, или хирургия. Ако до 1 седмица няма подобрение от спасителната терапия, се пристъпва към колектомия.

В резултат на проучванията Active Ulcerative Colitis Trial – ACT-1 и ACT-2, беше поставен въпросът: Іnfliximab или колектомия? Честотата на колектомията при лекуваните с Іnfliximab пациенти с ЯК е 10%, докато при плацебо групата е 17% и също се отчита намаление на хоспитализациите и хирургическите манипулации в Іnfliximab групата. Интензификацията на лечението с Іnfliximab при остри тежки форми чрез повишена доза и скъсени интервали води до 80% редукция на ранните колектомии (до 3 месеца). Установи се, че повишеният клирънс на Іnfliximab у някои болни с ЯК се свързва с кортоикорезистентността им. В тези случаи с повишен клирънс е показана временна интензификация.

Adalimumab беше утвърден първо за лечение на БК, а след това и на пациенти с ЯК, нонреспондери на имуносупресивна терапия както за постигане на ремисия, така и за поддържането. Golimumab се утвърди също като средство за индукция и поддържане на ремисията.

Vedolizumab е хуманизирано моноклонално антитяло, с антиадхезивен ефект, свързващо α4β7-интегрина. Интегрините са белтъци, регулиращи миграцията на левкоцитите от съдовете в паренхимната тъкан на червото. Vedolizumab блокира тази възпалителна левкоцитна инфилтрация и е показан при случаи с умерен до тежък язвен колит с неадекватен/загубен отговор, или непоносимост към анти-TNF-α или имуномодулатори, а също и при кортикорезистентни, кортиконетолерантни или кортикозависими пациенти.

При кортикорезистентни пациенти с активен ЯК допълнително се прилага антибиотична тепрапия с amoxicillin, tetracycline и metronidazole за 2 седмици.

В клиничното проучване UNIFI се доказа, че антинтерлевкин Uste­kinu­mab е по-ефективен от плацебо за индукция и поддържане на ремисия при умерено до тежки форми на ЯК, независимо от провежданото преди лечение.

В последните години беше въведен в клиничната практика JAK-инхибиторът Тofacitinib 10 mg като перорален медикамент за постигане и поддържане на ремисия.


Поддържаща терапия

След постигане на ремисия, терапевтичната задача е да се поддържа ремисията и да не се допусне релапс. 5-ASA са подходящи както за постигане, така и да задържане на ремисията. Поддържащо лечение с Mesalamine може да продължава дълго време, дори цял живот. Смята се, че постоянният прием редуцира риска от КРК, въпреки че не е общоприета тезата за хемопревенцията на КРК. Рядко пациенти не понасят приема на 5-ASA. Azathioprine и 6-mercaptopurine са с доказана ефективност при поддържане на ремисията, особено при кортикозависими или с невъзможност да поддържат постигнатата ремисия само с 5-ASA. Пациентите, постигнали ремисия с анти-TNF-α (Іnfliximab) трябва да продължат с Іnfliximab или с Аzathioprine, или с комбиниран терапия от Іnfliximab + Аzathioprine.

Биологичните анти-TNF-α средства (Adalimumab, Golimumab) и антиинтегрин Vedolizumab са ефективни за постигане на ремисия при кортикорезистентни и при кортикозависими пациенти с умерена до тежка форма на ЯК. Най-добрият начин за поддържане на ремисията е да се използва същият агент, с който тя е постигната. В някои случаи комбинираната терапия от биологичен агент + имуномодулатор (Аzathioprine) показва по-добри резултати при поддържането на трайна ремисия.

Ако с Тofacitinib е постигната адекватна ремисия, то може да се продължи поддържането ú със същия агент – per os 10 mg.


Диета    

Диетата може да има значение в овладяването на тласъка и в поддържането на ремисията и най-общо е щадяща с изключване на прясното мляко, захарта, грубите храни, а понякога и глутена.


Пробиотици

Използваните с успех пробиотици са Escherichia coli щам Nissle 1917, VSL#3 (комбинация от bifidobacterium, lacto­bacillus и streptococcus).


Хирургично лечение

Най-общо неуспехът от медикаментозното лечение в съчетание с прогресията на болестта е показание за хирургия. С въвеждането на биологичната терапия навсякъде рязко намаля броят на извършваните проктоколектомии по повод язвен колит, вкл. при случаите с остър тежък язвен колит.

Показанията за спешно хирургическо лечение са:

  • Токсичен мегаколон, неподдаващ се на медикаментозно лечение.
  • Перфорация.
  • Тежък остър тласък на болестта, рефрактерен на медикаментозно лечение.
  • Неовладяемо дебелочревно кървене.
  • Показанията за планово хирургично лечение са:
  • Продължителна кортикозависимост.
  • Дисплазия или аденокарцином на дебелото черво.
  • Продължителен ход на болестта (над 10 години) с труден контрол

 
Бременност и лактация

Съществува консенсус, че ако пациентката с ЯК приема имудомодулиращи лекарства, когато забре­менее, най-безопасният ход за пациентката и плода е да продължи същата терапия по време на цялата бременност, с единствено изключение на Мethotrexate поради тератогенност.

Медикаментозните рискове през бременността и лактацията са показани на Табл. 5.

Таблица 5: Рискове по време на бременност и лактация (ECCO)

Лекарство

Бременност

Лактация

Mesalazine

Нисък риск

Нисък риск

Sulfasalazine

Нисък риск

Нисък риск

Кортикостероиди

Нисък риск

Нисък риск, 4 ч. преди кърмене

Tиопурини

(Aza, 6-MP)

Нисък риск, ограничени данни за 6-thioguanine

Нисък риск

Anti-TNF aгенти

Нисък риск, евент. спиране (?) около 24 седмица при трайна ремисия

Вероятен нисък риск, ограничени данни

Methotrexate

Противопоказан

Противопоказан

Thalidomide

Противопоказан

Противопоказан

Metronidazole

Забранен през І-ия триместър

Забранен

Ciprofloxacin

Забранен през І-ия триместър

Забранен

 
Язвеният колит днес е лечим и пациентите могат да очакват нормална продължителност на живота. Макар и доживотна болест, съвременният подход, правилните координирани действия на мултидисциплинарния екип и доброто взаимодействие с пациентите, дават възможност на засегнатите от язвен колит да водят пълноценен активен живот, без съществени ограничения.

 
  

 
книгопис:
На разположение в редакцията.

фигура 1:
Възходящо и низходящо лечение при язвен колит