Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Кататония. Терапевтични подходи и тенденции в лечението

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Данчо Дилков, д-р Йоанна Маринова
ВМА-София


Кататонията е невропсихиатричен синдром, характеризиращ се с комбинация от психични, моторни, вегетативни и поведенчески симптоми, който може да настъпи вследствие на психиатрично или соматично заболяване. Най-често се проявява с мутизъм, ступор, каталепсия или восъчна гъвкавост, позиране, маниеризми, отказ от приемане на храна и течности, безцелна възбуда, хипокинезия, мускулна ригидност. От психопатологична гледна точка – кататонията включва разстройства на психомоториката, емоциите и волевата сфера.

Кататонията e терапевтично предизвикателство в клиничната практика. Въпреки че успеваемостта в лечението на кататонните симптоми е висока, все още съществуват малко на брой проучвания, изучаващи заболеваемостта, патофизиология и специфичното лечение на кататонния синдром.

Бензодиазепините и електроконвулсивната терапия са се наложили като златен стандарт в лечението на кататонния синдром. С напредване на откритията в сферата на невробиологията се въвеждат нови средства в това отношение като NMDA-антагонисти, допаминови агонисти, препарати с централно антихолинергично действие, атипични антипсихотици, антиконвулсанти и репетитивна транскраниална магнитна стимулация (rTMS).

Необходими са допълнителни проучвания, които да дадат яснота за специфичните биологични причини и следователно за най-ефективните средства за овладяването му. Разпознаването, правилното диагностициране и знанията за правилното и навременно лечение на кататонния синдром са от важна необходимост не само в психиатричната, но и в останалите медицински сфери.

Кататонията е невропсихиатричен синдром, характеризиращ се с комбинация от психични, моторни, вегетативни и поведенчески симптоми, който може да настъпи вследствие на психиатрично или соматично заболяване. Най-често се проявява с мутизъм, ступор, каталепсия или восъчна гъвкавост, позиране, маниеризми, отказ от приемане на храна и течности, безцелна възбуда, хипокинезия, мускулна ригидност. От психопатологична гледна точка кататонията включва разстройства на психомоториката, емоциите и волевата сфера.

През 20-ти век кататонията е била асоциирана предимно с шизофрения. Днес данните сочат, че по-честата проява на кататонния синдром настъпва в хода на афективните психиатрични разстройства и други соматични и неврологични заболявания. Поради тази причина синдромът трябва да бъде разпознаван освен от психиатрите, от интернистите, невролозите и други медицински специалисти.

Понастоящем съществуват малък брой рандомизирани контролирани проучвания, които изучават природата на това състояние и неговото специфично лечение. От друга страна в медицинските бази данни се откриват множество описания на случаи, публикувани през последните 20 години. Въпреки трудностите в провеждането на големи клинични проучвания, са открити много успешни и ефективни методи за лечение на кататонията. Бензодиазепините и електроконвулсивната терапия са се наложили като златен стандарт в лечението на кататонния синдром. С напредване на откритията в сферата на невробиологията се въвеждат нови средства в това отношение като NMDA-антагонисти, атипични антипсихотици, антиконвулсанти и репетитивна транскраниална магнитна стимулация (rTMS)[1].

  
История

За пръв път като клиничен синдром кататонията е описана от Kahlbaum през 1874 г. Той дефинира състоянието като самостоятелна диагностична единица, която представлява мозъчно заболяване, придружено с психични (когнитивни и афективни), физически (моторни и вегетативни) и поведенчески (негативизъм, маниеризми, позиране, стереотипи и др.) симптоми. Kahlbaum описва протичането на кататонията с продромен период, следван от начална фаза, достигаща до остра (когато кататонните симптоми се проявяват с пълна тежест), последвана от период на ремисия. Тази негова визия е в унисон с широко приетата през 19-ти век концепция за „унитарната психоза“, според която всеки пациент с психично заболяване преминава през споменатите периоди на болестта (Neumann 1859)[2].

Базирайки се на тежестта на клиничните прояви и прогнозата, Kahlbaum разграничава три подтипа на кататонията. Catatonia mitis – най-леката и най-често срещана форма, която възниква в хода на меланхолната депресия и се проявява със ступор. Catatonia gravis е по-тежко протичаща форма, която днес е еквивалент на биполярни и шизоафективни разстройства, придружени с кататонни симптоми (маниен ступор, кататонна възбуда). Третия подтип той нарича catatonia protracta или хронична кататония, която се характеризира с подмолно начало, леко изразени кататонни симптоми, които бавно прогресират до необратими кататонни моторни и поведенчески симптоми[2].

На симптоматично ниво Kahlbaum подчертава наличието на мускулна ригидност, дисточнични мускулни крампи, ступор (мутизъм и имобилизация), тризъм, мутизъм, стреотипии, маниеризми, вербигерации, нецеленасочена възбуда, восъчна гъвкавост, негативизъм и автоматична подчиняемост[2].

През 1899 г. на базата на клинични наблюдения Kraepelin подкрепя нозологичния подход на Kahlbaum към кататонията, но я причислява като синдромокомплекс, характерен за dementia praecox и я отхвърля при афективните състояния, като при тях той нарича синдрома „делирна меланхолия“ и „делирна мания“ . Концепцията на Крепелин за кататонията се различава в пет аспекта от тази на Kahlbaum[2].

  • Кататонията не следва циклично протичане и не протича на етапи, като неговото мнение се отличава от теорията за унитарната психоза.
  • Разстройствата на волевата сфера са по-изявени от симптомите на мускулна ригидност.
  • Кататонията се асоциира с хроничен ход и лоша прогноза. (Kahlbaum твърди, че е с цикличен ход и добра прогноза)
  • Кататонната меланхолия, кататонната мания и смесените кататонни състояния са изключени от концепцията за кататония.
  • Кататонията и хебефренията са подтипове на dementia praecox.

През 1911 г. Bleuler преименува “de­men­tia praecox” на “шизофрения” и ревизира дефиницията . В клинично отношение той се съгласява с описания кататонен симптомокомплекс от Kahlbaum и Kraepeling. Констатира, че кататонията е признак за тежест на психичната болест. Но противно на техните схващания, той отрича връзката на кататонните симптоми с наличието на психоза. Той интерпретира изявата им психоаналитично – като подсъзнателни фройдистки комплекси, въпреки че не отрича напълно биологичния им произход[2]. Неговите възгледи повлияват поколения психиатри и в това време кататонните симптоми са изтласкани от диагнозата шизофрения.

След Kraepelin дълго време се е налагало схващането, че кататонията е предимно форма на шизофренните разстройства. В съвременната медицинска практика се установява, че кататонния синдром възниква много по-често в хода на афективните разстройства, соматичните и неврологични заболявания[3].

 
Епидемиология

До момента липсват специализирани популационни проучвания, насочени към изучаване на честотата на кататонните симптоми. Според съвременни проспективни проучвания в периода 1996-2001 г. кататония се регистрира в 7 до 17% (Bush et al. 1996; Peralta, Cuesta 2001)[4,5] от хоспитализираните пациенти с остри психотични епизоди. При пациентите с афективни разстройства кататонни симптоми се наблюдават между 13-31% (Taylor, Abrams 1972; Brauning et al. 1998) и са признак за тежестта на епизода. Документираната честота на кататонния синдром при пациенти с шизофрения варира широко и се променя от времето на Bleuler (1911), който установява честота 50%. Съвременните тенденции сочат за спад в честотата. В скорошно проспективно проучване, проведено от Stompe et al. през 2002 – се установява 10.3% честота[6]. По-често кататонията се среща при афективните разстройства (в три проучвания от 1977 г. насам с общ брой на изследваните лица 280, които са били с клинична картина на мания или смесена мания – 28-31% от пациентите са проявили кататонни симптоми)[7]. Само около 10-15% от кататонните пациенти са диагностицирани с шизофрения според пет проучвания от 1932 до 1986 г.[7].

  
Патофизиология

Патофизиологията на кататонията и до ден днешен остава недостатъчно изяснена. Най-утвърдените и ефективни средства в лечението на кататонията са бензодиазепините и електроконвулсивната терапия, оказвайки основното си действие върху рецепторите на ГАМК. Базирайки се на това, Frink (1997) предполага, че ГАМК-ергичната система и патологични изменения в ГАМК-медиацията стоят в основата на кататонията.

При малигнената кататония, Philbrick и Rummans (1994) изказват предположението, че хиподопаминергията води до пойкилотермия и това може да продуцира хипертермия чрез намалена функция на терморегулаторните центрове в хипоталамуса. Намалената ГАМК-инхибиция в допаминергичната нигростриална система може да предизвика ригидност. Fisher (1989) прави паралел между акинетичния мутизъм, предизвикан от лезии в средния мозък и кататонния синдром, предполагайки че прекъсването на възходящите пътища в средния мозък може да бъде отговорно и за двата вида синдроми. Rogers (1992) предполага, че кататонията трябва да се разглежда като екстрапирамиден синдром[8]. Northoff предполага, че първичната неврохимична дисрегулация при кататония се появява в кората на мозъка с ангажиране на ГАМК-А системата и последваща допаминова дисрегулация в таламокортикалните пътища и подкорието. В допълнение добавя, че допаминовата дисфункция „нагоре-надолу“ вследствие ГАМК-дисрегулация (в орбитофронталния кортекс) може да доведе до кататония и малигнена кататония, при която може да се развие невролептичен малигнен синдром[9].

  
Тенденции и подходи в лечението

Бензодиазепините и електроконвулсивната терапия са интервенции на първа линия в лечението на кататонията.

Бензодиазепини

Бензодиазепините са ГАМК-А агонисти. Предполагаемият механизъм, по който оказват лечебния си ефект е коригирането на дефицита на ГАМК-А в невроните в орбитофронталната кора[10]. Лоразепамът е най-често използваният медикамент от групата, но други бензодиазепини като диазепам[11], оксазепам[12] и клоназепам[13-15] също са доказано ефективни в лечението на кататония. В ретроспективен обзор на данните от 178 пациенти с кататония през 1995 г., Hawkins[16] открива, че лоразепам е най-често използваният медикамент, намалявайки симптомите в 70% от случаите. В отворено проспективно проучване се споменава, че от 18 психиатрични пациенти със симптоми на кататония – двама са показали отговор веднага след прилагането на лоразепам венозно и 16 от тях са показали значимо клинично подобрение. Девет от пациентите след това провели EKT, след което се наблюдавала пълна ремисия на симптомите. Множество автори споменават, че прилагането на лоразепам 1-2 mg и.в. на кататонен пациент може значително да облекчи кататонните симптоми в рамките на минути. Все още не е постигнат консенсус относно дозирането на лоразепам при тези пациенти. Повечето автори предлагат първоначална доза от интравенозен лоразепам на всеки 4-12 часа и повишаване на дозата до облекчаване на кататонните симптоми, но не и до седиране на пациента.

Продължителността на лечението с бензодиазепини също не е строго утвърдена, но повечето от авторите сочат, че то трябва да продължи до пълното изчезване на симптомите, в противен случай се увеличава рискът от релапс[17,18].

Електро-конвулсивна терапия

Досегашните проучвания доказват висока успеваемост на лечението на всички видове кататония с ЕКТ, като е установена ефективността му при резистентен на лечение с бензодиазепини кататонен синдром. В ретроспективното проучване на Hawkins се установява, че самостоятелно приложена, ЕКТ дава обратно развитие на симптомите в 85% от случаите, а при малигнена кататония ЕКТ е показало ефективност в 89%[16,19].

Съществува консенсус между специалистите за билатералното позициониране на електродите, но малко на брой проучвания са проведени относно стандартизирането на параметрите за кататония при този вид лечение. Въпреки това се установява синергичен ефект при комбинираното прилагане на бензодиазепини и ЕКТ[20]. Винаги при прилагането на ЕКТ трябва да се имат предвид рисковете от преходна хиперкалиемия като животозастрашаващи аритмии, повишеното интракраниално налягане и скоро прекарани съдови инциденти също са контраиндикация за провеждането на този вид лечение[21].

Репетитивна транскраниална магнитна стимулация

В последните години са описани случаи на лечение на кататонни симптоми с репетитивна транскраниална магнитна стимулация[22-24]. В обзорна статия от 2018 г. се обобщава, че rTMS е алтернативен метод при поддържащото лечение и превенция на кататонни симптоми при шизофрения и биполярно афективно разстройство. Най-често определяният моторен праг е 80%, а най-честата локализация – левия дорзолатерален префронтален кортекс (L DLPFC). Високочестотната рТМС има предимство пред ЕКТ що се отнася до когнитивните странични ефекти, амнестичния синдром и преходната хиперкалиемия[25].

NMDA-антагонисти (Глутаматни антагонисти)

Антагонистите на глутаматния – рецептор са допълнителна опция при лечението на кататония, когато бензодиазепините и ЕКТ са неефективни или рискови за приложение. Редица описания на случаи описват успешно лечение на кататония с препаратите амантадин и мемантин[26-28].

Амантадин е допаминов агонист, който има и антихолинергични свойства. Скорошно проучване, публикувано от Carroll et al., проведено с 25 пациенти с кататонен синдром, сочи силно позитивен отговор при прилагане на амантадин (200-500 mg/д п.о. или и.в.) и мемантин (5-20 mg п.о.) в допълнение към основната терапия. Позитивните ефекти са наблюдавани в първия до седмия ден от прилагането на глутаматните антагонисти[29]. Ефектът им обаче настъпва по-бавно от този на бензодиазепините, който за сравнение настъпва в първите 24 часа от започване на лечението с постигане на пълно възстановяване до 3 седмици[30].

Други медикаменти

Публикувани са клинични случаи, подкрепящи приложението на бипериден (централен антихолинергичен агент) и бромокриптин (централен допаминов агонист) в лечението на кататония[31,32].

Антиепилептични препарати (Тимолептици)

Топирамамтът е сравнително нов антиепилептичен медикамент, за който се смята че повишава ГАМК-ергичната медиация и аугментира ГАМК активността, както и по индиректен път намалява активацията на AMPA-рецепторите[33]. Валпроатите също намират приложение в лечението на кататонния синдром, особено при афективни разстройства. Смята се, че терапевтичният им ефект се дължи на ГАМК-ергичните му свойства, повишава ГАМК в ЦНС, както и чувствителността на ГАМК-рецепторите[34].

  
Атипични антипсихотици

Ролята на атипичните антипсихотици в лечението на кататонията все още е неясна. Освен блокада на D2 рецепторите, те имат слаб ГАМК-агонизъм и 5HT2-антагонизъм (на който се дължат атипичните им свойства), чрез който се повишава освобождаването на допамин в префронталния кортекс, което подпомага облекчаването на кататонните симптоми[35]. Въпреки това данните от прилагането на атипични антипсихотици при кататония са противоречиви. Този вид медикаменти трябва да се избягва при кататонни пациенти поради високия риск от невролептичен малигнен синдром.

   
Заключение

Кататонията e терапевтично предизвикателство в клиничната практика. Въпреки че успеваемостта в лечението на кататонията е висока, все още съществуват малко на брой проучвания, изучаващи заболеваемостта, патофизиологията и лечението на кататонния синдром. Необходими са допълнителни изследвания, които да дадат яснота за биологичните причини и следователно за най-ефективните средства за овладяването му. Разпознаването и знанията за правилното и навременно лечение са от важна необходимост не само в психиатричната, но и в останалите медицински сфери.
 
 
 

 
книгопис:
1.    Daniels J. Catatonia: Clinical Aspects and Neurobiological Correlates, J Neuropsychiatry Clin Neurosci 21:4, (2009), p 371-380.
2.    Braunig P., Kruger S.: Hystory, in Catatonia: Psychopathology to Neurobiology. Edited by Caroff SN, Mann SC, Francis A, et al. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, (2004), p 1-14.
3.    Bartolommei, N, Lattanzi, L, Callari, A. Catatonia: A critical review and therapeutic recommendationsJournal of Psychopathology.. (2012) 18. p 234-246.
4.    Bush, G., Fink, M., Petrides, G., Dowling, F., & Francis, A. (1996). Catatonia. I. Rating scale and standardized examination. Acta Psychiatrica Scandinavica, 93(2), p 129–136.
5.    Peralta, V., Cuesta, M., Serrano, J. et al. Classification issues in catatonia. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences (2001) 251, p 14–16.
6.    Stompe T., Ortwein-Swoboda G., Ritter K., Are we witnessing the disappearance of catatonic schizophrenia? Comprehensive Psychiatry (2002), 43, 3, p 167-174.
7.    Carroll BT, Goforth HW: Medical catatonia, in Catatonia: Psychopathology to Neurobiology. Edited by Caroff SN, Mann SC, Francis A, et al. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, (2004), p 123.
8.    Clark T, Rickards H, Catatonia 1: history and clinical features, Hospital Medicine (1999), 60, 10, p 740-742.
9.    Northoff G: What catatonia can tell us about “top-down modulation”: a neuropsychiatric hypothesis. Behavioral and Brain Sciences (2002); 25: p 555–604.
10.    Rosebush PI, Mazurek MF: Pharmacotherapy, in Catatonia: From Psychopathology to Neurobiology. Edited by Caroff SN, Mann SC, Francis A, et al. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, (2004), p 145.
11.    Huang TL: Lorazepam and diazepam rapidly relieve catatonic signs in patients with schizophrenia. Psychiatry Clin Neurosci (2005); 59: p52–55.
12.    Schmider J, Standhart H, Deuschle M, et al: A double-blind comparison of lorazepam and oxazepam in psychomotor retardation and mutism. Biol Psychiatry (1999); 46: p 437–741.
13.    Kumar R: Acute severe catatonia in a young woman with chronic schizophrenia responding to parenteral clonazepam. Aust N Z J Psychiatry (2001); 35: p 391.
14.    Lee JW, Schwartz DL, Hallmayer J: Catatonia in a psychiatric intensive care facility: incidence and response to benzodiazepines. Ann Clin Psychiatry (2000); 12: p 89–96.
15.    Benazzi F: Parenteral clonazepam for catatonia. Can J Psychiatry (1991); p36:312.
16.    Hawkins JM, Archer KJ, Strakowski SM, et al: Somatic treatment of catatonia. Int J Psychiatry Med (1995); 25: p 345–369.
17.    Clothier JL, Pazzaglia P, Freeman TW: Evaluation and treatment of catatonia. Am J Psychiatry (1989); 146: p 553–554.
18.    McEvoy JP: Relief from catatonic immobility can be maintained.J Clin Psychopharm (1986); 6: p 126–127.
19.    Petrides G, Divadeenam KM, Bush G, et al: Synergism of lorazepam and electroconvulsive therapy in the treatment of catatonia. Biol Psychiatry (1997); 42: p 375–381.
20.    Ahmet U. et al. The Use of Lorazepam and Electroconvulsive Therapy in the Treatment of Catatonia, The Journal of ECT: December (2017) 33, 4: p 290-293.
21.    Hudcova J, Schumann R: Electroconvulsive therapy complicated by life-threatening hyperkalemia in a catatonic patient. Gen Hosp Psychiatry (2005); 28: p 440–442.
22.    Vittorio DM, Bolino F: A novel treatment option of bipolar depression with psychotic and catatonic features. Gen Hosp Psychiatry (2006); 28: p 364–365.
23.    Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y, et al: Catatonia treated with transcranial magnetic stimulation. Am J Psychiatry (1998); 155: p 1626.
24.    Saba G, Rocamora JF, Kalalou K, et al: Catatonia and transcranial magnetic stimulation. Am J Psychiatry (2002); 159: p 1794.
25.    Stip, E., Blain-Juste, M.-E., Farmer. O. Catatonia with schizophrenia: From ECT to rTMS. L’Encéphale, (2018) 44(2), p 183–187.
26.    Carroll BT, Goforth HW, Thomas C, et al: Review of adjunctive glutamate antagonist therapy in the treatment of catatonic syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neuroscience (2007); 19: p 406–412.
27.    Carpenter S, Hatchett AD, Fuller MA: Catatonic schizophrenia and the use of memantine. Ann Pharmacother (2006); 40: p 344–346.
28.    Munoz C, Yulan N, Achaval V, et al: Memantine in major depression with catatonic features. J Neuropsychiatry Clin Neurosci (2008); 20: p 119–120.
29.    Carroll BT, Goforth HW, Thomas C, et al: Review of adjunctive glutamate antagonist therapy in the treatment of catatonic syndromes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci (2007); 19: p 406–412.
30.    Carpenter SS, Hatchett AD, Fuller MA: Catatonic schizophrenia and the use of memantine. Ann Pharmacother (2006); 40: p 344–346.
31.    Franz, M., Gallhofer, B., & Kanzow, W. T. Treatment of catatonia with intravenous biperidene. British Journal of Psychiatry, (1994). 164 (06), p 847–848.
32.    Mahmood T. Bromocriptine in catatonic stupor. Br J Psychiatry (1991) 158: p 437–438.
33.    McDaniel WW, Spiegel DR, Sahota AK: Topiramate effect in catatonia: a case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci (2006); 18: p 234–237.
34.    Bowers, R., & Ajit, S. S. Is There a Role for Valproic Acid in the Treatment of Catatonia? The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, (2007). 19 (2), p 197–198.
35.    Van Den Eede F, Van Hecke J, Van Dalfsen A, et al: The use of atypical antipsychotics in the treatment of catatonia. European Psychiatry (2005); 20: p 422–429.