Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Личностовите разстройств. Болест или труден характер

виж като PDF
Текст A
д-р Цветеслава Гълъбова
Директор на ДПБ Нови Искър, Национален експерт по психиатрия на БЛС


В нашето ежедневие често хората употребяват думите луд и лудост като синоним на психична болест. Всяко ненормално поведение бива наричано така. А всъщност най-често това ненормално поведение е израз на личностова патология, а не на психопатология, т.е. то е маркер за личностово разстройство у съответния индивид.

Личностовото разстройство (ЛР), макар че не е израз на нормално поведение съгласно общоприетите норми в обществото, не е и психична болест в чисто клиничния смисъл на думата, т.е. при него няма промяна на съзнанието. Личностовото разстройство у индивид с престъпно поведение не води до невменяемост, т.е. той може да носи наказателна отговорност в пълен обем. В миналото за личностовите разстройства се ползваше термина психопатия и психопати. В Международния класификатор на болестите – Х ревизия (1992 г.), тези термини бяха заменени с личностови разстройства, тъй като се прие, че психопатия и психопат са придобили негативен оттенък и са обидни.

Терминът личност означава съвкупност от трайни качества на индивида, които се проявяват при различни обстоятелства в неговото поведение. Думата личност идва от латинското per sone, означаващо „това, през което идва звука“ – маската в древния театър и предполага някаква фасада, прикриваща човека зад нея. С течение на времето типичните качества, които не е задължително да са най-видимите, се превръщат в същина на понятието личност.

Личността представлява един сложен комплекс от трайно вкоренени психологични характеристики. Някои от тях са несъзнавани и на практика неподлежащи на промяна през целия живот на човека. Има и личностови характеристики, които се формират под влияние на средата и при осъзнаване от страна на индивида, че те са неприемливи за него и околните, могат да бъдат променени с много упорита и дълга психотерапевтична работа.

Личността има сложна конструкция, в основата на която са темпераментът и характерът.

Темпераментът е съвкупност от вътрешните тенденции на реагиране, които се забелязват и извън контекста на общуването, а характерът се определя като обичайната фасада на индивида и начините му на взаимодействие с другите.

Личностовите разстройства според МКБ Х са дефинирани като „...дълбоко вкоренени и трайни модели на поведение, които се проявяват с негъвкави реакции към широк кръг от лични и социални ситуации. Те отразяват крайни или значими отклонения от начина, по който средният индивид в една култура възприема, мисли, чувства и особено – общува с другите.“

Времевите аспекти в личностовата патология се определят от нейната устойчивост. Личностовите разстройства са трайни и най-изразени в млада възраст. В по-зряла те се „поокастрят“ от придобиването на житейски опит и съзнание, че обществото не търпи тези дефекти и „ги наказва“. Обостряне в по-зряла възраст се наблюдава на база органично мозъчно разстройство, т.е. органично заболяване на мозъка – травма, алкохол, тумори и др. подобни. Друга съществена характеристика на личностовите разстройства е тяхното възприемане като его-синтонни, т.е. себе-възприемането на белезите им като лични, собствени за разлика от други клинични състояния, възприемани като чужди и често пъти мъчителни – его-дистонни.

От всички психични разстройства личностовата патология е най-интимно свързана с нормалността. Разграничаването на двете понякога е много трудно, защото характеристиките на личностовите разстройства са крайности, понякога могат да бъдат разглеждани и като широка норма.

Личностовите разстройства не се разглеждат като психична болест в тесния клиничен смисъл на понятието. Те са трайни, нямат характеристиките на психичната болест – да са оформени в болестен епизод или процес, който е различен от обичайното за индивида и разрушителен спрямо наличното предшестващо ниво на функциониране. Това обуславя възможността психичната болест и личностовото разстройство у един и същи индивид да бъдат оценявани по различни оси и те да не са взаимоизключващи се, т.е. човекът може да си има личностова разстройство, но и психична болест, като разбира се протичането и прогнозата на последната ще зависи от наличието на ЛР (често пъти то е утежняващ фактор).

В исторически план Теофраст през IV в. пр.н.е. описва различни характери. В по-ново време Пинел през 1806 г. разграничава личностовата патология от психопатологията. След това и Schneider, Kretschmer и други забележителни психиатри правят своя теоретичен принос в описанието, разбирането и класифицирането на личностовите патологии. От 1992 г. те са описани в категория Личностови разстройства, глава F – психични разстройства на Международния класификатор на болестите Х ревизия.

Наличните епидемиологични данни показват, че пожизнената болестност в общата популация е около 10-13%, в психиатричната популация (хората с психични заболявания) – около 35%, съотношението мъже/жени е поравно.

Личностовите разстройства се формират под влияние на различни фактори, т.е. те са полифакторно обусловени. При различните индивиди тези фактори имат различна тежест.

Биологични фактори. Те са по-малко изразени, отколкото при формирането на нормалните личностови черти.

Психологични фактори. Приема се че, биологичните фактори обусла­вят самото нарушение на личността, а психологично и социалните – формата на изявата му.

Социо-културни фактори. Личност­та е пресечна точка на възгледите на другите за индивида. Социалните изследвания показват по убедителен начин, че не е възможна самооценка, която да е независима от външната оценка.

Комбинацията от горепосочените фактори обуславя формирането на личността, вкл. и когато се разлива личностова патология. Наличието на биологични фактори не означава, че е невъзможно да се избегне формирането на „дефектна“ личност, тъй като тежестта на другите фактори е значителна. Но трябва да има осъзнаване – дали от родителите на дете, което има данни да се развие в такава посока, или от вече зрелия индивид, за да се работи по предотвратяването или преформарматирането на вече оформена личностова патология.

Съгласно МБК Х ревизия личностовите разстройства са:

  • Параноидна личност.
  • Шизоидна личност.
  • Диссоциална (антисоциална) личност.
  • Гранична (бордерлайн) личност.
  • Хистрионна личност.
  • Ананкастна (обсесивно-компулсивна) личност.
  • Тревожна (отбягваща) личност.
  • Зависима личност.
  • Шизотипна личност.
  • Нарцистична личност.
  • Депресивна личност.
  • Пасивно-агресивна личност.

Диагностицирането на личностовото разстройство се извършва по данни от три източника – самоотчет, наблюдение и сведения от други лица.

В психиатрията и в частност при диагностициране на личностови разстройства основният инструмент е клиничното интервю.

Клиничното интервю изисква достатъчно много време в спокойна обстановка, както и събирането на данни от близки лица на изследвания, които го познават и са го виждали в различни ситуации как реагира.

Задължително за диагностиката на личностовото разстройство е и психологичното изследване, което включва изготвяне на личностов профил и други тестови методики по преценка на психиатъра и психолога.

В МКБ Х подробно са изложени диагностичните критерии, които трябва да бъдат удовлетворени, за да бъде поставена диагнозата Личностово разстройство и уточнение кой точно вид е от горепосочените. Има 6 общи критерия за личностово разстройство и след това във всеки вид са уточнени допълнителни такива.

Освен тези личностови разстройства, следва да се има предвид, че като такива се разглеждат и трайните промени на личността след катастрофални преживявания и прекарано психично заболяване, както и органично разстройство на личността. Тези категории означават развила се личностова патология у вече зрели индивиди на база преживян тежък стрес или тежко психично заболяване, или някакво общомедицинско заболяване – мозъчни тумори, инсулти, алкохол, наркотици, т.е. състояния, при които има директна увреда на мозъчната тъкан. Този тип личностови разстройства имат по-неблагоприятна прогноза поради подлежащата друга патология.

Личностовите разстройства могат да се съчетаят и с психози и тогава прогнозата за протичането на психотичното заболяване се усложнява в зависимост от типа на подлежащото личностово разстройство. Те не само се съчетават и взаимодействат по различни начини. В клиничен смисъл те най-често си взаимодействат чрез повлияване на симптомите (патопластика) и на поведението на боледуване. Разбира се, наличието на подлежащо личностово разстройство при пациент с психоза, обичайно влошава прогнозата на основното заболяване.

От всичко написано по-горе става ясно, че личностовото разстройство не е норма, но не е и болест в клиничния смисъл на понятието. Да, става дума за труден и често пъти неприятен характер, който трудно се вписва в обществото и носи негативи, както на индивида с личностово разстройство, така и на околните. Много често хората с някои видове личностови разстройства имат престъпно поведение и стават обект на наказателния кодекс. Те отказват да се съобразяват с писаните и неписани норми на обществото, не страдат емоционално от това, което причиняват на околните, поради което и шансът да „се поправят“ в затвора е минимален.

Като не същински болести, ЛР с основната им характеристика – трайни абнормности, не подлежат на системно биологично лечение – медикаменти. Основно се прилагат различни психотерапевтични методики.

Благоприятни фактори за лечение са млада възраст, висок интелект, липса на злоупотреба с алкохол и други вещества, липса на антисоциалност, наличие на стабилна връзка, работа, приятелски кръг.

Някои измерения на ЛР, които са биологично медиирани биха могли да бъдат третирани с медикаменти – анксиолитици, антидепресанти за известно време може да се включат тимостабилизатори или антипсихотици.

Другият основен метод на лечение е психотерапията. Две са основните направления в съвременната психотерапия на ЛР, подкрепени с доказателства от контролирани проучвания.

Психодинамичните методи, ориентирани към работа по пресъздаване на миналото с фокус върху повторението в сегашните действия на несъзнавани аспекти на личността.

Когнитивна терапия, която е основана на парадигматаза приоритет на познавателните (когнитивните) процеси – памет, интелект, мислене и внимание, над емоционалните. Когнитивната терапия е структурирана и строго регламентирана.

Големият проблем при ЛР за лечението им е, че е необходимо осъзнаване на наличието на личностова патология от страна на лицето и желание и готовност за много дълга и упорита психотерапевтична работа. В Закона за здравето, глава VI Психично здраве, е предвидена принуда и настаняване на задължително (недоброволно) лечение на хора с „тежки личностови разстройства“, но е факт, че този инструмент не работи. В лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ се лекуват болни с психози и настаняването на пациенти с ЛР по никакъв начин не допринася за подобряване на състоянието, а само откъсва личността от обществото. Индивидите с ЛР трябва да се научат и да бъдат „принудени“ от социума чрез други мерки да работят за промяната, която ще ги вгради и ще ги направи пълноценни личности. Различен е въпросът, когато хора с личностови разстройства извършат престъпление – тогава те следва да бъдат изолирани от обществото и с тях да се работи в затвора с цел промяна.

Темата за личностовите разстройства е много актуална в наши дни. Виждаме ежедневно агресия и насилие по всякакъв повод. Свидетели сме на „ненормално“ поведение на всички нива на социума. И това с основание ни тревожи. Трябва да сме наясно обаче, че справянето с този проблем няма да стане за година-две, а за поколения. Това е цивилизационен проблем. Всички ние имаме огромната отговорност как възпитаваме децата си, за да израснат пълноценни, силни и смели хора, хармонични личности, които не се боят от трудностите, не ги заобикалят с лъжа, не манипулират родителите и приятелите си, не търсят лидерство чрез употреба на алкохол и вещества и знаят, че да бъдеш себе си означава да спазваш основните рамки на едно общество – наказателния и данъчно-процесуалния кодекс, както и, че личните права не са безкрайни, те завършват там, където те погазват вече правата на другите. И да не забравяме, че моралът е основополагащ за развитието на проспериращо общество.
 

 

  

 
книгопис:
1.    Психиатрия – учебник за студенти и специализиращи лекари, София, 2013 г.