Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 11 2020

Религия и религиозност в психиатрията

виж като PDF
Текст A
Асен Бешков1, Валентин Акабалиев1, Васил Котетаров2
1Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински факултет, МУ-Пловдив; 2Клиника по психиатрия, УМБАЛ „Св. Георги“, гр. Пловдив


Текстът разглежда връзката между религията и религиозността и психичното здраве и психопатология. След кратко въведение, включващо някои исторически данни за взаимоотношенията между тях, се разглежда значението и влиянието на религията и религиозността/духовността за психичното здраве и благополучие, както и специфичната им връзка с психопатологията и някои диагностични и терапевтични въпроси, като се посочват данни от значими проучвания в областта. Завършваме с коментар относно необходимостта от интегрирането на познанието за и интереса към религията и религиозността в професионалното обучение и клиничната практика на психиатъра.

Ключови думи: религия, религиозност, психично здраве, психопатология, благополучие

    
Въведение

Религията и психичното здраве са били тясно свързани до неотдавна[1]. Много от най-ранните психиатрични учреждения са се помещавали в манастири и били управлявани от свещеници. В Съединените щати първата форма на психиатрична грижа е моралното лечение – революционна промяна във времена, когато пациентите често били излагани „на показ“ или пребивавали в ужасяващи условия в болници или затвори[2]. Считало се, че религията може да има позитивно, цивилизоващо влияние върху пациентите, като честа награда за доброто им поведение била посещението на църковни служби. През 90-те години на 18-ти век Тюук, квакерски търговец, основава убежището Йорк, където молитвата и религиозната отдаденост били считани за основни в процеса на изцеление. Във Великобритания, закон от 1890 г. налага наличие във всяка психиатрична институция на църква, която е трябвало да бъде посещавана от обитателите два пъти дневно. Обратно на това, във Франция Пинел, който „снема веригите от душевно болните“ в Бисетр, настоява, че психично болните не трябва да бъдат излагани на религиозни практики: считало се е, че последните могат да индуцират налудности и халюцинации.

Към края на 19-ти век известният невролог Жан Шарко и неговият ученик Зигмунд Фройд свързват религията с хистерията и неврозата.

Научните изследвания от 80-те години на 20-ти век до настоящем обаче предполагат, че религиозните влияния невинаги и незадължително са патологични, дори напротив – всъщност могат да представляват ресурси за здраве и благополучие. В психиатрията връзката на човек с религията и религиозността е подценявана.

След книгата на Фройд “Бъдещето на една илюзия” (Die Zukunft einer Illusion) от 1927 г., атеизъм залива психиатрията. На религията се гледа като на останка от миналото, символ на зависимост, която трябва да се лекува, а не да бъде ценена. Това развитие пренебрегва човешкото желание да се придаде смисъл на живота чрез духовно/екзистенциално измерение, както и склонността да се търсят ценности отвъд материалните нужди на човека – съществен елемент на религията.

В индексите на обичайните британски учебници по психиатрия от 50-те до 70-те години на 20-ти век има само две споменавания на религията: „религиозност при епилепсия“ и „религиозни вярвания, невротично търсене“[3]. Последното цели атака на психоанализата, но и предполага, че религията е за „колебаещите се, разтърсваните от вина, силно боязливите, тези, на които им липсват ясни убеждения, чрез които да се изправят пред живота“. Влиятелните хора в психиатрията са били склонни да считат религиозните вярвания на пациентите за „невротични“, а тези на докторите за „ненаучни“. Във второто издание на „Новия оксфордски учебник по психиатрия“ (Gelder et al., 2012)[4], също откриваме само две позовавания на религията – „религиозни налудности“ и „религиозни лечебни церемонии“. Neeleman и Persaud (1995) предпазливо считат, че религиозните и духовните въпроси са извън компетентността на клинициста и е по-добре да бъдат оставени извън обсъждането на възможните лечения[5]. В противовес на това, през ранния 21-ви век, групата за специален интерес към духовността в психиатрията е една от най-големите и активни специализирани групи в Кралския колеж на психиатрите[6], който е публикувал две книги, касаещи връзката между духовност и психиатрия[7,8]. Все повече зачестяват предложенията въпросите, свързани с религията и духовността, да бъдат вземани предвид в психиатричната и терапевтичната практика[7,9-11].

Религията е интегрална част от повечето култури. Религиозните фактори изграждат ядрото на културната идентичност на индивидите.

Религиозността и духовността са ядрен компонент на справянето и себевъзприятието. Те са свързани със социалните мрежи и системите за социална подкрепа. Индивидът, който заболее психично, може да смени религията си или да стане по-религиозен в сравнение с околните. В много развиващи се страни поради липсата на ресурси мнозина търсят помощ от религиозни лечители. Подобни религиозни интервенции може и да са по-популярни в традиционните страни.


Данни от проучвания

До този момент са натрупани достатъчно изследователски данни за ефектите на религиозните вярвания върху здравето и болестта. Koenig et al.[1] правят обширен систематичен обзор и обсъждане на изследвания на взаимоотношенията между религиозните вярвания на пациента и различни психични и физически състояния на пациента, на базата на 400 обзора и 1200 изследователски проучвания. Корелацията между религиозната вяра и по-силно изразеното благополучие „обичайно се равнява на или надвишава корелациите между благополучието и други психосоциални променливи, като например социалната подкрепа“[1]. Поне 80% от проучванията показват връзка между „религиозността“ и по-силната надежда и оптимизъм. Петнадесет от шестнадесет проучвания установяват връзка между “по-силната религиозна въвлеченост“ и по-силно чувство за цел или смисъл; 19 от 20 изследвания намират корелации между различни религиозни променливи и по-силна социална подкрепа. 60 (65%) от 93 изследвания на връзката между религиозната ангажираност и депресията установяват значителна позитивна корелация между няколко показателя на религиозната ангажираност и по-ниски нива на депресия. Заключението е, че има директни благоприятни ефекти върху психичното здраве като по-добра когнитивна оценка и справяне при житейски стрес и негативни събития.

Индиректните ефекти също трябва да бъдат взети предвид – развитийни, генетични и биологични фактори. Общо поне 2/3 от проучванията демонстрират позитивна взаимовръзка между показатели на религиозността и емоционалното и социалното благополучие и по-здравословни житейски стилове. Религиозните вярвания и практики са били свързвани с: понижени нива на суицидност[12], по-ниска честота на делинквентност[13], по-изразена семейна стабилност[14], по-малко враждебност[15], повече надежда и оптимизъм[16], засилена самооценка, по-добра адаптация при траур, повече социална подкрепа и по-малко самота, по-малко тревожност, психози и психотични тенденции, употреба и злоупотреба с алкохол и наркотици[1]. Едно проучване сред 474 студенти във Великобритания установява, че честотата на молене/молитвата е най-значимият фактор във позитивната корелация между религиозността и психологичното благополучие[17]. Нарастват данните за ефективността на религиозното справяне: молитва, доверие, вярата в благоразположен, справедлив Бог, усещането за смисъл/цел – всички те са емпирично доказани като ефективни[10,18,19], a и биват възприемани като ефективни[20]. В една кохезивна религиозна група на подложените на дистрес се предлага социална подкрепа: помощ, изслушване, приемане, повече полезни религиозни стратегии за справяне.

Настроението се подобрява и психологичните затруднения намаляват[18,21,22].

Религиозността и духовността повлияват по различен начин на справянето с различни психиатрични разстройства.

Пациентите с деменция може да имат специфични духовни нужди в резултат от загубата на осъзнаване и връзка с трансцендентността на Бог, загуба на чувството за смисъл, безнадеждност, загуба на цели и ценности и дезинтересираност към духовното измерение.

Депресивните пациенти може да преживяват силна вина и самообвинения, чувство за непростим грях и усещането, че заслужават вечно наказание. В някои случаи подобни религиозно обусловени вярвания са били преодолявани чрез антидепресивни медикаменти и/или електроконвулсивна терапия. От друга страна, депресивните хора с устойчиви религиозни убеждения и техните роднини често се ужасяват от психиатричното лечение, защото очакват, че психиатричният персонал ще е твърде негативно настроен към техните религиозни вярвания. За съжаление, техните страхове често са били оправдани в миналото. Ниските нива на депресия при по-силна религиозност може да са свързани с религиозни убеждения, подпомагащи справянето, като например, че Бог е доброжелателен и подкрепящ[10,18], социална подкрепа[21,22], по-малко дистрес, позитивни настроения и нагласи, стимулирани и култивирани в религиозна среда – усещането за смисъл и цел в живота, жизнерадост, оптимизъм, прошка[23]. Главните аспекти на религията, които могат да индуцират депресивност, са убежденията, че Бог е наказващ, отмъстителен или просто безразличен[10].

Някои проучвания установяват, че религиозността е свързана със завишени нива на субклинична тревожност и обсесивност[24]. Въпреки това клинични нива на тревожност и обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) не са по-чести при религиозно активните, въпреки че културално-религиозният контекст може да повлияе оформянето на симптомите[25]. Засилената духовност, религиозна вяра и осъзнаване се свързват с понижена тревожност[18]. Все пак трябва да се има предвид, че този ефект може да бъде „замъглен“, особено при срезови проучвания, от тенденцията на индивидите при стрес да засилват степента на религиозна и духовна активност, особено молитва и медитация.

Религиозните налудности не са редки при шизофрения и въпреки че има някои данни, че те са били доста по-чести в миналото[26], честотата им в целия свят може би не намалява[27]. Тази честа асоциация не означава, че религията причинява налудности, а по-скоро, че налудностите носят съдържанието на преобладаващите интереси и дейности на страдащия. Опитният клиницист трябва да успее да намери „златната среда“ между привидното приемане на налудните идеи и намаляването на самоуважението и увереността на пациента чрез отричането им, като внимава да избягва сблъсъка и конфронтацията.

Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) и други форми на психологично лечение могат да използват религиозните вярвания в терапията на тревожни разстройства. Ефектът на религиозно или духовно интегрирана КПТ понастоящем се изследва при пациенти с тревожни разстройства[28,29], обсесивно-ком­­пул­­сивно разстройство[30], раз­строй­ства на настроението[31], раз­стройства, свързани с употреба на психоактивни вещества (ПАВ)[32].

Вярата и обръщането към религията са помогнали много на някои хора, опитващи да се възстановят от зависимостта си към алкохол или други ПАВ[33]. Духовната програма на 12-стъпковите организации (Анонимни алкохолици, Анонимни наркомани и други свързани с тях групи) са се оказали особено полезни за мнозина и са достъпни за хора от различна вяра, както и за нерелегиозни. Не е необходимо т.нар. „висша сила“ да бъде възприемана религиозно и много атеисти и агностици считат тези програми за полезни[34].

Диагностичните и терапевтичните решения често могат да се основават на религиозните вярвания и чувства на пациентите. Има поне две диагностични области, при които могат да се наблюдават стереотипи и предубеждения, свързани с информацията за религиозните вярвания и принадлежност: психозите и обсесивно-компулсивното разстройство. Много религии включват и стимулират духовни преживявания и поведения, който могат да бъдат конструирани като психотични симптоми: „чуване на гласове“, „видения“, религиозни практики като глосолалия, екстатични състояния, транс, танцуване и други поведения, включващи дисоциативни феномени. Нарастват данните, че „виденията“, „гласовете“ и преживяванията, които могат да бъдат интерпретирани като духовни, са автентични от преживелищна и феноменологична перспектива; сред психотични пациенти тези преживявания са значително по-неприятни, неконтролируеми и персистиращи[35-37]; „видения“, „гласове“ и други халюцинаторни преживявания са чести сред хора, нестрадащи от психиатрични проблеми, но рядко биват споделяни поради страх, че ще бъдат възприети като знак за лудост[38]. Много подобни поведения могат да бъдат възприети като симптоми, което да повлияе диагностичния процес, а в много от случаите може да се касае за форма на религиозно справяне в условия на дистрес. Ако знаем, че религиозните традиции изискват чистота преди молитва, пречистване от извършен грях, например чрез изповедта, би било изкушаващо да заключим, че обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) може да бъде утежнено поради подобни религиозни изисквания и силното желание за духовна чистота. Въпреки това е установено, че религиозността не причинява ОКР, макар че може да бъде свързана с неклинична свръхсъвестност и да повлияе съдържанието на обсесивните симптоми. ОКР не е по-често сред евреи[39]. Но и то, както и психозата, може да бъде свързано с диагностични грешки. Някои проучвания установяват, че и клиницисти и специализиращи лекари, но и лаици по-често диагностицират ОКР, когато пациентът е описан като религиозно активен[40,41].

Изглежда възможно и мислимо религиозността да повлиява психичното здраве в обратна посока – да подкопава, вместо да подпомага психичната стабилност. Религията може да действа като „усмирителна риза“, осуетявайки духовното израстване, включвайки страх и емоционално “празна” свръхангажираност с религиозни предписания. Вместо да проясни и осветли живота, религията може да стане бреме и причина за безпокойство. Религиозните вярвания могат да доведат до разкаяно очакване на смъртта. Проучванията на религията като дестабилизираща сила са много малко.


Заключение

Психиатърът не трябва и не може да пренебрегва или отхвърля религията, независимо от личните си убеждения. В интерес на развитието на практиката и за доброто на своите пациенти, психиатрите трябва да се преориентират към въпроси на религията, духовността и смисъла.

Религиозната/духовната анамнеза трябва да стане рутинна в психиатричната диагностика. Каква роля играе религията в живота на пациента?

Дали дава подкрепа и сила, предизвиква напрежение, тревожност или вина или изглежда, че няма значение? От етиологична значимост ли са религиозните вярвания, или напротив, представляват система за подкрепа? И в двата случая те трябва да бъдат включени в терапевтичния план. Екзистенциалната несигурност е същностна характеристика на нормалната, зряла религиозност. Несигурността изисква проучване.
“Ние, психиатрите, се оплакваме, когато нашите медицински колеги не отиват отвъд физическото, дори когато доказателствата за психосоциалната причинност са очевидни, но може би ние сме почти също толкова виновни, когато не вземаме предвид духовното измерение в начина, по който разбираме пациентите си“[42].

Някои от въпросите, които могат да бъдат използвани като част от оценката за духовност/религия в клиничната практика, са: „Важни ли са заВас религията или духовността?“, „Религиозните или духовните вярвания повлияват ли начина, по който гледате на медицинските си проблеми и по който мислите за здравето си?“, „Бихте ли желали да обърна внимание на вашите религиозни или духовни вярвания и практики?[43].

Декларация за позицията на СЗО относно духовността и религията в психиатрията

“Религиозните вярвания и практики на пациентите, както и тяхната духовност, трябва рутинно да се разглеждат; те могат да бъдат съществен компонент на психиатричното изследване. Разбирането на религията и духовността, връзката им с диагнозата, етиологията и лечението на психичните разстройства трябва да се разглеждат като съществени компоненти както на психиатричното обучение, така и на продължаващото професионално развитие. Има нужда от повече изследвания на религията и духовността в психиатрията, особено върху техните клинични приложения. Тези проучвания следва да обхващат голямо разнообразие от културни и географски среди. Подходът към религията и духовността трябва да бъде ориентиран към личността. Психиатрите не трябва да използват професионалната си позиция за проповядване на духовни или светски възгледи. От психиатрите трябва да се очаква винаги да уважават и да бъдат чувствителни към духовните/религиозните вярвания и практики на своите пациенти, както и на семействата и полагащите грижи за тези пациенти. Психиатрите, независимо от личните си убеждения, трябва да бъдат готови да работят с лидери/членове на религиозни общности, свещеници и пастори в подкрепа на благосъстоянието на своите пациенти. Психиатрите трябва да осъзнават, уважават и да бъдат чувствителни към важната част, която духовността и религията играят за много служители и доброволци при формирането на тяхното призвание да работят в областта на психичното здраве. Психиатрите трябва да бъдат осведомени относно потенциалните ползи и вреди от религиозните, духовни и светски възгледи и практики и да бъдат готови да споделят тази информация по критичен, но безпристрастен начин с широката общност в подкрепа на насърчаването на здравето и благосъстоянието“[44].

  
  

 

    
книгопис:
1.    Koenig H.G., McCullough M.E., Larson D.B. (2001). Handbook of religion and health. New York (NY): Oxford University Press.
2.    Taubes T. (1998). “Healthy avenues of the mind”: psychological theory building and the influence of religion during the era of moral treatment. American Journal of Psychiatry, 155: 1001-1008.
3.    Slater E., Roth M. (1979). Clinical Psychiatry. London: Bailliere Tindall.
4.    Gelder M.G., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J., Geddes G.R. (eds) (2012). New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
5.    Neeleman J., Persaud R. (1995). Why do psychiatrists neglect religion? British Journal of Medical Psychology, 68, 168–78.
6.    Powell A., Cook C.C.H. (2006). Spirituality and Psychiatry Special Interest Group of the Royal College of Psychiatrists. Reaching the Spirit: Social Perspectives Network Study Day, Paper 9. London, Social Perspectives Network, 33.
7.    Cook C., Powell A., Sims A. (eds), (2009). Spirituality and Psychiatry. London: Royal College of Psychiatrists Press.
8.    Cook C., Powell A., Sims A. (eds), (2016). Spirituality and Narrative in Psychiatric Practice: Stories of Mind and Soul. London: Royal College of Psychiatrists Press.
9.    Crossley J.P., Salter D.P. (2005). A question of finding harmony: a grounded theory study of clinical psychologists’ experience of addressing spiritual beliefs in therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory Research and Practice, 78, 295-314.
10.    Pargament K. (2011). Spiritually integrated psychotherapy. New York: Guilford.
11.    Pargament K. (ed), (2013). APA Handbook of Psychology, Religion and Spirituality. Washington, DC: American Psychological Association.
12.    Cook C.C.H. (2014). Suicide and religion. The British Journal of Psychiatry, 204, 254-255.
13.    Benson P.L., Donahue M.J. (1989). Ten-year trends in at-risk behaviours: a national study of black adolescents. Journal of Adolescent Research, 4, 125-139.
14.    Call V.R.A., Heaton T.B. (1997). Religious influence on marital stability. Journal for the Scientific Study of Religion, 36, 382-392.
15.    Kark J.D., Carmel S., Sinnreich R., Goldberger N., Friedlander Y. (1976). Psychosocial factors among members of religious and secular Kibbutzim. Israel Journal of Medical Science, 32, 185-194.
16.    Mickley J.R., Soeken K., Belcher A. (1992). Spiritual well-being, religiousness and hope among women with breast cancer. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship, 24, 267-272.
17.    Maltby J., Lewis C.A., Day L. (1999). Religious orientation and psychological well-being: the role of personal prayer. British Journal of Health Psychology, 4, 363-378.
18.    Koenig H., King D., Carson V. (eds), (2012). Handbook of Religion and Health. Oxford and New York: Oxford University Press.
19.    Loewenthal K.M., MacLeod A.K., Goldblatt V., Lubitsch G., Valentine J.D. (2000). Comfort and joy: religion, cognition and mood in individuals under stress. Cognition and emotion, 14, 355-374.
20.    Loewenthal K.M., Cinnirella M., Evdoka G., Murphy P. (2001). Faith conquers all? Beliefs about the role of religious factors in coping with depression among different cultural-religious groups in the UK. British Journal of Medical Psychology, 74, 293-303.
21.    Nooney J., Woodrum W. (2002). Religious coping and church-based social support as predictors of mental health outcomes: testing a conceptual model. Journal for the Scientific Study of Religion, 41, 359-368.
22.    Inaba K., Loewenthal, K.M. (2009). Religion and altruism. In Oxford Handbook of the Sociology of Religion, ed. P. Clarke, P. Meyer. Oxford: Oxford University Press, 876-889.
23.    Joseph S., Linley P.A., Maltby J. (eds), (2006). Special Issue: Positive Psychology and Religion. Mental Health, Religion and Culture, 9 (3), 209-212.
24.    Lewis C.A. (1998). Cleanliness is next to godliness: religiosity and obsessiveness. Journal of Religion and Health, 37, 49-61.
25.    Greenberg D., Witztum E. (2001). Sanity and sanctity: Mental Health Work among the Ultra-Orthodox in Jerusalem. New Haven and London: Yale University Press.
26.    Klaf F.S., Hamilton J.G. (1961). Schizophrenia: a hundred years ago and today. Journal of Mental Science, 107, 819-827.
27.    Cook C.C.H. (2015). Religious psychopathology: the prevalence of religious content of delusions and hallucinations in mental disorder. International Journal of Social Psychiatry, 61 (4), 404-425.
28.    Rosmarin D.H., Pargament K.I., Pirutinsky S., Mahoney A. (2010). A randomized controlled evaluation of a spiritually integrated treatment for subclinical anxiety in the Jewish community, delivered via the Internet. Journal of Anxiety Disorder, 24, 799-808.
29.    Williams C.J., Richards P., Whitton I. (2002). I am not supposed to feel like this: A Christian Self-Help Approach to Depression and Anxiety. London: Hodder and Stoughton.
30.    Akuchetian S.H., Almasi A., Meracy M.R., Jamshidian Z. (2011). Effect of religious cognitive-behavioural therapy on religious content obsessive-compulsive disorder. Procedia – Social and Behavioural Sciences, 30, 1647-1651.
31.    Koenig H.G., Pearce M.J., Nelson B., Daher N. (2015). Effects of religious versus standard cognitive-behavioural therapy on optimism in persons with major depression and chronic medical illness. Depression and Anxiety, 32, 835-42.
32.    Hodge D.R., Lietz C.A. (2014). Using spiritually modified cognitive-behavioural therapy in substance dependence treatment: therapists’ and clients’ perceptions of the presumed benefits and limitations. Health and Social Work, 39, 200-210.
33.    Cook C.C.H. (2009). Substance misuse. In “Spirituality and Psychiatry”, ed. Cook C., Powell A., Sims A. London: Royal College of Psychiatrists Press, 139-168.
34.    Dossett W. (2013). Addiction, spirituality and 12-step programmes. International Social Work, 56, 369-383.
35.    Peters E., Day S., McKenna J., Orbach G (1999). Delusional ideas in religious and psychiatric populations. British Journal of Clinical Psychology, 38, 83-96.
36.    Davies M.F., Griffiths M., Vice S. (2001). Affective reactions to auditory hallucinations in psychotic, evangelical and control groups. British Journal of Clinical Psychology, 40, 361-370.
37.    Andrew E.M., Gray N.S., Snowden R.J. (2008). The relationship between trauma and beliefs about hearing voices: a study of psychiatric and non-psychiatric voice hearers. Psychological Medicine, 38, 1409-1417.
38.    Hinton D.E., Hufford D.J., Kirmayer L. (2005). Culture and Sleep Paralysis. Transcultural Psychiatry, 42, 5-10.
39.    Lipsitz J.D., Geulayov G., Gross R. (2009). The epidemiology of anxiety disorders in Israel. In Psychiatric and Behavioural Disorders in Israel, ed. I. Levav. Jerusalem: Gefen, 200-211.
40.    Yossifova M., Loewenthal K.M. (1999). Religion and the judgement of obsessionality. Mental Health, Religion and Culture, 2, 145-152.
41.    Lewis C.A. (2001). Cultural stereotypes of the effects of religion on mental health. British Journal of Medical Psychology, 74, 359-367.
42.    Sims A. (1994). “Psyche”: spirit as well as mind? British Journal of Psychiatry, 165: 441-446.
43.    Matthews D.A., Clark C. (1998). The Faith Factor: Proof of the Healing Power of Prayer. New York: Viking.
44.    Moreira-Almeida A., Sharma A., van Rensburg B.J., Verhagen P.J., Cook C.C. (2016). WPA Position Statement on Spirituality and Religion in Psychiatry. World Psychiatry, 15(1):87-8.

Въведение
Религията и психичното здраве са били тясно свързани до неотдавна[1]. Много от най-ранните психиатрични учреждения са се помещавали в манастири и били управлявани от свещеници. В Съединените щати първата форма на психиатрична грижа е моралното лечение – революционна промяна във времена, когато пациентите често били излагани „на показ“ или пребивавали в ужасяващи условия в болници или затвори[2]. Считало се, че религията може да има позитивно, цивилизоващо влияние върху пациентите, като честа награда за доброто им поведение била посещението на църковни служби. През 90-те години на 18-ти век Тюук, квакерски търговец, основава убежището Йорк, където молитвата и религиозната отдаденост били считани за основни в процеса на изцеление. Във Великобритания, закон от 1890 г. налага наличие във всяка психиатрична институция на църква, която е трябвало да бъде посещавана от обитателите два пъти дневно. Обратно на това, във Франция Пинел, който „снема веригите от душевно болните“ в Бисетр, настоява, че психично болните не трябва да бъдат излагани на религиозни практики: считало се е, че последните могат да индуцират налудности и халюцинации.
Към края на 19-ти век известният невролог Жан Шарко и неговият ученик Зигмунд Фройд свързват религията с хистерията и неврозата. Научните изследвания от 80-те години на 20-ти век до настоящем обаче предполагат, че религиозните влияния невинаги и незадължително са патологични, дори напротив – всъщност могат да представляват ресурси за здраве и благополучие. В психиатрията връзката на човек с религията и религиозността е подценявана.
След книгата на Фройд “Бъдещето на една илюзия” (Die Zukunft einer Illusion) от 1927 г., атеизъм залива психиатрията. На религията се гледа като на останка от миналото, символ на зависимост, която трябва да се лекува, а не да бъде ценена. Това развитие пренебрегва човешкото желание да се придаде смисъл на живота чрез духовно/екзистенциално измерение, както и склонността да се търсят ценности отвъд материалните нужди на човека – съществен елемент на религията.
В индексите на обичайните британски учебници по психиатрия от 50-те до 70-те години на 20-ти век има само две споменавания на религията: „религиозност при епилепсия“ и „религиозни вярвания, невротично търсене“[3]. Последното цели атака на психоанализата, но и предполага, че религията е за „колебаещите се, разтърсваните от вина, силно боязливите, тези, на които им липсват ясни убеждения, чрез които да се изправят пред живота“. Влиятелните хора в психиатрията са били склонни да считат религиозните вярвания на пациентите за „невротични“, а тези на докторите за „ненаучни“. Във второто издание на „Новия оксфордски учебник по психиатрия“ (Gelder et al., 2012)[4], също откриваме само две позовавания на религията – „религиозни налудности“ и „религиозни лечебни церемонии“. Neeleman и Persaud (1995) предпазливо считат, че религиозните и духовните въпроси са извън компетентността на клинициста и е по-добре да бъдат оставени извън обсъждането на възможните лечения[5]. В противовес на това, през ранния 21-ви век, групата за специален интерес към духовността в психиатрията е една от най-големите и активни специализирани групи в Кралския колеж на психиатрите[6], който е публикувал две книги, касаещи връзката между духовност и психиатрия[7,8]. Все повече зачестяват предложенията въпросите, свързани с религията и духовността, да бъдат вземани предвид в психиатричната и терапевтичната практика[7,9-11].
Религията е интегрална част от повечето култури. Религиозните фактори изграждат ядрото на културната идентичност на индивидите. Религиозността и духовността са ядрен компонент на справянето и себевъзприятието. Те са свързани със социалните мрежи и системите за социална подкрепа. Индивидът, който заболее психично, може да смени религията си или да стане по-религиозен в сравнение с околните. В много развиващи се страни поради липсата на ресурси мнозина търсят помощ от религиозни лечители. Подобни религиозни интервенции може и да са по-популярни в традиционните страни.
Данни от проучвания
До този момент са натрупани достатъчно изследователски данни за ефектите на религиозните вярвания върху здравето и болестта. Koenig et al.[1] правят обширен систематичен обзор и обсъждане на изследвания на взаимоотношенията между религиозните вярвания на пациента и различни психични и физически състояния на пациента, на базата на 400 обзора и 1200 изследователски проучвания. Корелацията между религиозната вяра и по-силно изразеното благополучие „обичайно се равнява на или надвишава корелациите между благополучието и други психосоциални променливи, като например социалната подкрепа“[1]. Поне 80% от проучванията показват връзка между „религиозността“ и по-силната надежда и оптимизъм. Петнадесет от шестнадесет проучвания установяват връзка между “по-силната религиозна въвлеченост“ и по-силно чувство за цел или смисъл; 19 от 20 изследвания намират корелации между различни религиозни променливи и по-силна социална подкрепа. 60 (65%) от 93 изследвания на връзката между религиозната ангажираност и депресията установяват значителна позитивна корелация между няколко показателя на религиозната ангажираност и по-ниски нива на депресия. Заключението е, че има директни благоприятни ефекти върху психичното здраве като по-добра когнитивна оценка и справяне при житейски стрес и негативни събития. Индиректните ефекти също трябва да бъдат взети предвид – развитийни, генетични и биологични фактори. Общо поне 2/3 от проучванията демонстрират позитивна взаимовръзка между показатели на религиозността и емоционалното и социалното благополучие и по-здравословни житейски стилове. Религиозните вярвания и практики са били свързвани с: понижени нива на суицидност[12], по-ниска честота на делинквентност[13], по-изразена семейна стабилност[14], по-малко враждебност[15], повече надежда и оптимизъм[16], засилена самооценка, по-добра адаптация при траур, повече социална подкрепа и по-малко самота, по-малко тревожност, психози и психотични тенденции, употреба и злоупотреба с алкохол и наркотици[1]. Едно проучване сред 474 студенти във Великобритания установява, че честотата на молене/молитвата е най-значимият фактор във позитивната корелация между религиозността и психологичното благополучие[17]. Нарастват данните за ефективността на религиозното справяне: молитва, доверие, вярата в благоразположен, справедлив Бог, усещането за смисъл/цел – всички те са емпирично доказани като ефективни[10,18,19], a и биват възприемани като ефективни[20]. В една кохезивна религиозна група на подложените на дистрес се предлага социална подкрепа: помощ, изслушване, приемане, повече полезни религиозни стратегии за справяне. Настроението се подобрява и психологичните затруднения намаляват[18,21,22].
Религиозността и духовността повлияват по различен начин на справянето с различни психиатрични разстройства.
Пациентите с деменция може да имат специфични духовни нужди в резултат от загубата на осъзнаване и връзка с трансцендентността на Бог, загуба на чувството за смисъл, безнадеждност, загуба на цели и ценности и дезинтересираност към духовното измерение.
Депресивните пациенти може да преживяват силна вина и самообвинения, чувство за непростим грях и усещането, че заслужават вечно наказание. В някои случаи подобни религиозно обусловени вярвания са били преодолявани чрез антидепресивни медикаменти и/или електроконвулсивна терапия. От друга страна, депресивните хора с устойчиви религиозни убеждения и техните роднини често се ужасяват от психиатричното лечение, защото очакват, че психиатричният персонал ще е твърде негативно настроен към техните религиозни вярвания. За съжаление, техните страхове често са били оправдани в миналото. Ниските нива на депресия при по-силна религиозност може да са свързани с религиозни убеждения, подпомагащи справянето, като например, че Бог е доброжелателен и подкрепящ[10,18], социална подкрепа[21,22], по-малко дистрес, позитивни настроения и нагласи, стимулирани и култивирани в религиозна среда – усещането за смисъл и цел в живота, жизнерадост, оптимизъм, прошка[23]. Главните аспекти на религията, които могат да индуцират депресивност, са убежденията, че Бог е наказващ, отмъстителен или просто безразличен[10].
Някои проучвания установяват, че религиозността е свързана със завишени нива на субклинична тревожност и обсесивност[24]. Въпреки това клинични нива на тревожност и обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) не са по-чести при религиозно активните, въпреки че културално-религиозният контекст може да повлияе оформянето на симптомите[25]. Засилената духовност, религиозна вяра и осъзнаване се свързват с понижена тревожност[18]. Все пак трябва да се има предвид, че този ефект може да бъде „замъглен“, особено при срезови проучвания, от тенденцията на индивидите при стрес да засилват степента на религиозна и духовна активност, особено молитва и медитация.
Религиозните налудности не са редки при шизофрения и въпреки че има някои данни, че те са били доста по-чести в миналото[26], честотата им в целия свят може би не намалява[27]. Тази честа асоциация не означава, че религията причинява налудности, а по-скоро, че налудностите носят съдържанието на преобладаващите интереси и дейности на страдащия. Опитният клиницист трябва да успее да намери „златната среда“ между привидното приемане на налудните идеи и намаляването на самоуважението и увереността на пациента чрез отричането им, като внимава да избягва сблъсъка и конфронтацията.
Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) и други форми на психологично лечение могат да използват религиозните вярвания в терапията на тревожни разстройства. Ефектът на религиозно или духовно интегрирана КПТ понастоящем се изследва при пациенти с тревожни разстройства[28,29], обсесивно-ком­­пул­­сивно разстройство[30], раз­строй­ства на настроението[31], раз­стройства, свързани с употреба на психоактивни вещества (ПАВ)[32].
Вярата и обръщането към религията са помогнали много на някои хора, опитващи да се възстановят от зависимостта си към алкохол или други ПАВ[33]. Духовната програма на 12-стъпковите организации (Анонимни алкохолици, Анонимни наркомани и други свързани с тях групи) са се оказали особено полезни за мнозина и са достъпни за хора от различна вяра, както и за нерелегиозни. Не е необходимо т.нар. „висша сила“ да бъде възприемана религиозно и много атеисти и агностици считат тези програми за полезни[34].
Диагностичните и терапевтичните решения често могат да се основават на религиозните вярвания и чувства на пациентите. Има поне две диагностични области, при които могат да се наблюдават стереотипи и предубеждения, свързани с информацията за религиозните вярвания и принадлежност: психозите и обсесивно-компулсивното разстройство. Много религии включват и стимулират духовни преживявания и поведения, който могат да бъдат конструирани като психотични симптоми: „чуване на гласове“, „видения“, религиозни практики като глосолалия, екстатични състояния, транс, танцуване и други поведения, включващи дисоциативни феномени. Нарастват данните, че „виденията“, „гласовете“ и преживяванията, които могат да бъдат интерпретирани като духовни, са автентични от преживелищна и феноменологична перспектива; сред психотични пациенти тези преживявания са значително по-неприятни, неконтролируеми и персистиращи[35-37]; „видения“, „гласове“ и други халюцинаторни преживявания са чести сред хора, нестрадащи от психиатрични проблеми, но рядко биват споделяни поради страх, че ще бъдат възприети като знак за лудост[38]. Много подобни поведения могат да бъдат възприети като симптоми, което да повлияе диагностичния процес, а в много от случаите може да се касае за форма на религиозно справяне в условия на дистрес. Ако знаем, че религиозните традиции изискват чистота преди молитва, пречистване от извършен грях, например чрез изповедта, би било изкушаващо да заключим, че обсесивно-компулсивното разстройство (ОКР) може да бъде утежнено поради подобни религиозни изисквания и силното желание за духовна чистота. Въпреки това е установено, че религиозността не причинява ОКР, макар че може да бъде свързана с неклинична свръхсъвестност и да повлияе съдържанието на обсесивните симптоми. ОКР не е по-често сред евреи[39]. Но и то, както и психозата, може да бъде свързано с диагностични грешки. Някои проучвания установяват, че и клиницисти и специализиращи лекари, но и лаици по-често диагностицират ОКР, когато пациентът е описан като религиозно активен[40,41].
Изглежда възможно и мислимо религиозността да повлиява психичното здраве в обратна посока – да подкопава, вместо да подпомага психичната стабилност. Религията може да действа като „усмирителна риза“, осуетявайки духовното израстване, включвайки страх и емоционално “празна” свръхангажираност с религиозни предписания. Вместо да проясни и осветли живота, религията може да стане бреме и причина за безпокойство. Религиозните вярвания могат да доведат до разкаяно очакване на смъртта. Проучванията на религията като дестабилизираща сила са много малко.
Заключение
Психиатърът не трябва и не може да пренебрегва или отхвърля религията, независимо от личните си убеждения. В интерес на развитието на практиката и за доброто на своите пациенти, психиатрите трябва да се преориентират към въпроси на религията, духовността и смисъла. Религиозната/духовната анамнеза трябва да стане рутинна в психиатричната диагностика. Каква роля играе религията в живота на пациента? Дали дава подкрепа и сила, предизвиква напрежение, тревожност или вина или изглежда, че няма значение? От етиологична значимост ли са религиозните вярвания, или напротив, представляват система за подкрепа? И в двата случая те трябва да бъдат включени в терапевтичния план. Екзистенциалната несигурност е същностна характеристика на нормалната, зряла религиозност. Несигурността изисква проучване.
“Ние, психиатрите, се оплакваме, когато нашите медицински колеги не отиват отвъд физическото, дори когато доказателствата за психосоциалната причинност са очевидни, но може би ние сме почти също толкова виновни, когато не вземаме предвид духовното измерение в начина, по който разбираме пациентите си“[42].
Някои от въпросите, които могат да бъдат използвани като част от оценката за духовност/религия в клиничната практика, са: „Важни ли са за Вас религията или духовността?“, „Религиозните или духовните вярвания повлияват ли начина, по който гледате на медицинските си проблеми и по който мислите за здравето си?“, „Бихте ли желали да обърна внимание на вашите религиозни или духовни вярвания и практики?“[43].
Декларация за позицията на СЗО относно духовността и религията в психиатрията
“Религиозните вярвания и практики на пациентите, както и тяхната духовност, трябва рутинно да се разглеждат; те могат да бъдат съществен компонент на психиатричното изследване. Разбирането на религията и духовността, връзката им с диагнозата, етиологията и лечението на психичните разстройства трябва да се разглеждат като съществени компоненти както на психиатричното обучение, така и на продължаващото професионално развитие. Има нужда от повече изследвания на религията и духовността в психиатрията, особено върху техните клинични приложения. Тези проучвания следва да обхващат голямо разнообразие от културни и географски среди. Подходът към религията и духовността трябва да бъде ориентиран към личността. Психиатрите не трябва да използват професионалната си позиция за проповядване на духовни или светски възгледи. От психиатрите трябва да се очаква винаги да уважават и да бъдат чувствителни към духовните/религиозните вярвания и практики на своите пациенти, както и на семействата и полагащите грижи за тези пациенти. Психиатрите, независимо от личните си убеждения, трябва да бъдат готови да работят с лидери/членове на религиозни общности, свещеници и пастори в подкрепа на благосъстоянието на своите пациенти. Психиатрите трябва да осъзнават, уважават и да бъдат чувствителни към важната част, която духовността и религията играят за много служители и доброволци при формирането на тяхното призвание да работят в областта на психичното здраве. Психиатрите трябва да бъдат осведомени относно потенциалните ползи и вреди от религиозните, духовни и светски възгледи и практики и да бъдат готови да споделят тази информация по критичен, но безпристрастен начин с широката общност в подкрепа на насърчаването на здравето и благосъстоянието“[44]. n

книгопис:
1.    Koenig H.G., McCullough M.E., Larson D.B. (2001). Handbook of religion and health. New York (NY): Oxford University Press.
2.    Taubes T. (1998). “Healthy avenues of the mind”: psychological theory building and the influence of religion during the era of moral treatment. American Journal of Psychiatry, 155: 1001-1008.
3.    Slater E., Roth M. (1979). Clinical Psychiatry. London: Bailliere Tindall.
4.    Gelder M.G., Andreasen N.C., Lopez-Ibor J.J., Geddes G.R. (eds) (2012). New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford: Oxford University Press.
5.    Neeleman J., Persaud R. (1995). Why do psychiatrists neglect religion? British Journal of Medical Psychology, 68, 168–78.
6.    Powell A., Cook C.C.H. (2006). Spirituality and Psychiatry Special Interest Group of the Royal College of Psychiatrists. Reaching the Spirit: Social Perspectives Network Study Day, Paper 9. London, Social Perspectives Network, 33.
7.    Cook C., Powell A., Sims A. (eds), (2009). Spirituality and Psychiatry. London: Royal College of Psychiatrists Press.
8.    Cook C., Powell A., Sims A. (eds), (2016). Spirituality and Narrative in Psychiatric Practice: Stories of Mind and Soul. London: Royal College of Psychiatrists Press.
9.    Crossley J.P., Salter D.P. (2005). A question of finding harmony: a grounded theory study of clinical psychologists’ experience of addressing spiritual beliefs in therapy. Psychology and Psychotherapy: Theory Research and Practice, 78, 295-314.
10.    Pargament K. (2011). Spiritually integrated psychotherapy. New York: Guilford.
11.    Pargament K. (ed), (2013). APA Handbook of Psychology, Religion and Spirituality. Washington, DC: American Psychological Association.
12.    Cook C.C.H. (2014). Suicide and religion. The British Journal of Psychiatry, 204, 254-255.
13.    Benson P.L., Donahue M.J. (1989). Ten-year trends in at-risk behaviours: a national study of black adolescents. Journal of Adolescent Research, 4, 125-139.
14.    Call V.R.A., Heaton T.B. (1997). Religious influence on marital stability. Journal for the Scientific Study of Religion, 36, 382-392.
15.    Kark J.D., Carmel S., Sinnreich R., Goldberger N., Friedlander Y. (1976). Psychosocial factors among members of religious and secular Kibbutzim. Israel Journal of Medical Science, 32, 185-194.
16.    Mickley J.R., Soeken K., Belcher A. (1992). Spiritual well-being, religiousness and hope among women with breast cancer. IMAGE: Journal of Nursing Scholarship, 24, 267-272.
17.    Maltby J., Lewis C.A., Day L. (1999). Religious orientation and psychological well-being: the role of personal prayer. British Journal of Health Psychology, 4, 363-378.
18.    Koenig H., King D., Carson V. (eds), (2012). Handbook of Religion and Health. Oxford and New York: Oxford University Press.
19.    Loewenthal K.M., MacLeod A.K., Goldblatt V., Lubitsch G., Valentine J.D. (2000). Comfort and joy: religion, cognition and mood in individuals under stress. Cognition and emotion, 14, 355-374.
20.    Loewenthal K.M., Cinnirella M., Evdoka G., Murphy P. (2001). Faith conquers all? Beliefs about the role of religious factors in coping with depression among different cultural-religious groups in the UK. British Journal of Medical Psychology, 74, 293-303.
21.    Nooney J., Woodrum W. (2002). Religious coping and church-based social support as predictors of mental health outcomes: testing a conceptual model. Journal for the Scientific Study of Religion, 41, 359-368.
22.    Inaba K., Loewenthal, K.M. (2009). Religion and altruism. In Oxford Handbook of the Sociology of Religion, ed. P. Clarke, P. Meyer. Oxford: Oxford University Press, 876-889.
23.    Joseph S., Linley P.A., Maltby J. (eds), (2006). Special Issue: Positive Psychology and Religion. Mental Health, Religion and Culture, 9 (3), 209-212.
24.    Lewis C.A. (1998). Cleanliness is next to godliness: religiosity and obsessiveness. Journal of Religion and Health, 37, 49-61.
25.    Greenberg D., Witztum E. (2001). Sanity and sanctity: Mental Health Work among the Ultra-Orthodox in Jerusalem. New Haven and London: Yale University Press.
26.    Klaf F.S., Hamilton J.G. (1961). Schizophrenia: a hundred years ago and today. Journal of Mental Science, 107, 819-827.
27.    Cook C.C.H. (2015). Religious psychopathology: the prevalence of religious content of delusions and hallucinations in mental disorder. International Journal of Social Psychiatry, 61 (4), 404-425.
28.    Rosmarin D.H., Pargament K.I., Pirutinsky S., Mahoney A. (2010). A randomized controlled evaluation of a spiritually integrated treatment for subclinical anxiety in the Jewish community, delivered via the Internet. Journal of Anxiety Disorder, 24, 799-808.
29.    Williams C.J., Richards P., Whitton I. (2002). I am not supposed to feel like this: A Christian Self-Help Approach to Depression and Anxiety. London: Hodder and Stoughton.
30.    Akuchetian S.H., Almasi A., Meracy M.R., Jamshidian Z. (2011). Effect of religious cognitive-behavioural therapy on religious content obsessive-compulsive disorder. Procedia – Social and Behavioural Sciences, 30, 1647-1651.
31.    Koenig H.G., Pearce M.J., Nelson B., Daher N. (2015). Effects of religious versus standard cognitive-behavioural therapy on optimism in persons with major depression and chronic medical illness. Depression and Anxiety, 32, 835-42.
32.    Hodge D.R., Lietz C.A. (2014). Using spiritually modified cognitive-behavioural therapy in substance dependence treatment: therapists’ and clients’ perceptions of the presumed benefits and limitations. Health and Social Work, 39, 200-210.
33.    Cook C.C.H. (2009). Substance misuse. In “Spirituality and Psychiatry”, ed. Cook C., Powell A., Sims A. London: Royal College of Psychiatrists Press, 139-168.
34.    Dossett W. (2013). Addiction, spirituality and 12-step programmes. International Social Work, 56, 369-383.
35.    Peters E., Day S., McKenna J., Orbach G (1999). Delusional ideas in religious and psychiatric populations. British Journal of Clinical Psychology, 38, 83-96.
36.    Davies M.F., Griffiths M., Vice S. (2001). Affective reactions to auditory hallucinations in psychotic, evangelical and control groups. British Journal of Clinical Psychology, 40, 361-370.
37.    Andrew E.M., Gray N.S., Snowden R.J. (2008). The relationship between trauma and beliefs about hearing voices: a study of psychiatric and non-psychiatric voice hearers. Psychological Medicine, 38, 1409-1417.
38.    Hinton D.E., Hufford D.J., Kirmayer L. (2005). Culture and Sleep Paralysis. Transcultural Psychiatry, 42, 5-10.
39.    Lipsitz J.D., Geulayov G., Gross R. (2009). The epidemiology of anxiety disorders in Israel. In Psychiatric and Behavioural Disorders in Israel, ed. I. Levav. Jerusalem: Gefen, 200-211.
40.    Yossifova M., Loewenthal K.M. (1999). Religion and the judgement of obsessionality. Mental Health, Religion and Culture, 2, 145-152.
41.    Lewis C.A. (2001). Cultural stereotypes of the effects of religion on mental health. British Journal of Medical Psychology, 74, 359-367.
42.    Sims A. (1994). “Psyche”: spirit as well as mind? British Journal of Psychiatry, 165: 441-446.
43.    Matthews D.A., Clark C. (1998). The Faith Factor: Proof of the Healing Power of Prayer. New York: Viking.
44.    Moreira-Almeida A., Sharma A., van Rensburg B.J., Verhagen P.J., Cook C.C. (2016). WPA Position Statement on Spirituality and Religion in Psychiatry. World Psychiatry, 15(1):87-8.