Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2020

Пневмоцистна пневмония при пациенти с имунен дефицит

виж като PDF
Текст A
В. Димитрова, Д. Петкова, Т. Добрева
Клиника по белодробни болести, УМБАЛ “Св. Марина“, гр. Варна


Опортюнистичните инфекции (ОИ) могат да бъдат първите клинични прояви, които алармират клиницистите за появата на имунен дефицит. Те продължават да са причина за висока заболеваемост и смъртност при тази група пациенти по целия свят. Свързаните с имунен дефицит ОИ са определят като инфекции, които са по-чести или по-тежки поради HIV-медиирана имуносупресия. Мощната комбинирана антиретровирусна терапия (ART) значително намалява честотата на тези инфекции. Въпреки това определени пациенти в развития и развиващия се свят имат ограничен достъп до здравни грижи и често имат ОИ. Друга група пациенти нямат устойчив отговор на ART поради различни причини като лоша адхезия, лекарствена токсичност, лекарствени взаимодействия или придобиване на лекарствено-резистентен щам на HIV. При пациенти с имунен дефицит най-честите прояви на ОИ са Pneumocystis jiroveci пневмония (PJP), Toxoplasma gondii енцефалит, Cryptosporidiosis, Coccidioidomycosis, Microsporidiosis, Cryptococcosis, Aspergillosis, Histoplasmosis, заболявания причинени от Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium, бактериални респираторни и гастроинтестинални инфекции, орофарингеална и езофагеална кандидоза, заболявания причинени от Cytomegalovirus, Herpes Simplex Virus, Varicella Zoster Virus, Human Herpesvirus-8, Human Papillomavirus, Hepatitis B и С Virus. Въвеждането на високоефективна комбинирана ART в средата на 90-те години оказа най-голямо влияние върху намаляването на заболеваемостта и смъртността, свързана с ОИ при лица с имунен дефицит. Използването на химиопрофилактика, имунизация и по-добри стратегии за управление на ОИ подобри качеството на живот и удължи живота на пациенти със синдром на придобита имунна недостатъчност.

 
Увод

Pneumocystis jiroveci пневмония (PJP), известна в недалечното минало като Pneumocystis carinii пневмония (PCP), е най-честата опортюнистична инфекция при хора с имунен дефицит. Пневмоцистата е била причина за интерстициална пневмония при силно недохранени и недоносени деца по време на Втората световна война в Централна и Източна Европа. Преди 80-те години в САЩ се съобщаваше за по-малко от 100 случая на пневмония, причинена от тази гъбичка, която се доказва най-често при имуносупресирани пациенти. Pneumocystis jiroveci сега причинява животозастрашаващи опортюнистични инфекции при пациенти с HIV (Human Immunodeficiency Virus) в световен мащаб. Над 100 000 случая на PJP са докладвани през първото десетилетие на епидемията от HIV в САЩ при хора без друга причина за имуносупресия.

Въпреки че официално е класифицирана като гъбична пневмония, PJP не реагира на противогъбичково лечение. Необходимо е хистопатологично потвърждение на причинителя за окончателна диагноза, въпреки че лечението не трябва да се отлага[1].

 
Етиология

Пневмоцистата е род от едноклетъчни гъби, открити в дихателните пътища на бозайници и хора. Организмът е описан за първи път през 1909 г. от Chagas. Delanöes назовава причинителя в чест на Dr. Carini, след като го изолира от заразени плъхове. Години по-късно Dr. Otto Jirovec и неговата група изолират причинителя, отговорен за PJP при хора[3,4]. През 80-те години биохимичният анализ на нуклеиновата киселина на пневмоцистната рибозомална РНК и на митохондриалната ДНК идентифицира организма като едноклетъчна гъба, а не като протозои. Таксономията на причинителя се промени, като Pneumocystis carinii сега се отнася само до пневмоциста, която предизвиква заболяване при гризачи, а Pneumocystis jiroveci се отнася до отделните видове, които заразяват хората[1]. Последващият анализ на множество геномни последователности, включително фактор 3 на удължаване, компонент на синтеза на фунгиеви протеини, който не е намерен в протозои, допълнително подкрепя тази теза.

Pneumocystis jiroveci се намира в три отделни морфологични етапа, както следва:

  • Трофозоит (трофична форма), който често се среща в клъстери.
  • Спорозоит (прецистична форма).
  • Кистата, която съдържа няколко интрацистични тела (спори).

Пневмоцистите могат да се изолират от белите дробове на здрави индивиди. Счита се, че повечето деца са изложени на въздействието на този причинител още на 3-4-годишна възраст. Предаването на инфекцията се осъществява по въздушно-капков път.

Заболяването настъпва, когато клетъчният и хуморален имунитет са дефектни. След като се вдиша трофичната форма на Pneumocystis jiroveci, тя се прикрепя към алвеолите. Множествените имунни дефицити на гостоприемника позволяват неконтролирана репликация и развитие на заболяване. Активираните алвеоларни макрофаги без CD4+ клетки не са в състояние да ги ликвидират. PJP е резултат от реактивиране на латентна инфекция или от ново излагане на организма. Изследвания на гризачи и групи от случаи при имуносупресирани пациенти показват, че разпространението сред хората e по аерозолен път. Вероятно заболяването възниква чрез ново придобиване и чрез повторно активиране[1].

Рискови фактори: лица с имунен дефицит (HIV инфекция), чиито CD4+ клетки са под 200/µL, които не получават PJP профилактика (при пациенти с HIV инфекция наличието на орална кандидоза увеличава риска от PJP независимо от броя CD4+ клетки)[5,6], хора с първичен имунен дефицит, някои форми на хипогамаглобулинемия (особено с дефицит на CD40-лиганд, известен също като Х-свързан хипер-IgM синдром) или тежък комбиниран имунодефицит, лица, получаващи имуносупресивна терапия във връзка с болести на съединителната тъкан, васкулити или трансплантация[7], болни с хематологични и злокачествени заболявания[8], лица с тежка малнутриция.

 
Епидемиология

Преди широкото приложение на химиопрофилактика за PJP, честотата на инфекцията при пациенти с белодробна трансплантация достигала 88%. Сега, с рутинната употреба на профилактика, PJP е много рядко срещана при трансплантирани пациенти. Преди приложението на антиретровирусна терапия (ART) при пациенти с имунен дефицит PJP се наблюдава при 70-80%. Честотата значително намалява с използването на PJP профилактика. Въпреки това PJP все още е най-често срещаната опортюнистична инфекция при пациенти с HIV инфекция. Те са по-склонни към рецидив на PJP, отколкото пациентите, които са без имунен дефицит. В развиващите се региони на света, честотата на PJP се смята за по-ниска[9], но проучванията показват, че вероятно това се дължи на затруднената диагноза, която изисква достъп до съвременна медицинска помощ. Понастоящем честотата на документираната инфекция се увеличава в Африка като Pneumocystis jiroveci се открива в 80% от новородените с пневмония, които имат имунен дефицит.

  
Прогноза

При пациенти с HIV инфекция смъртността от PJP е около 20-40%, в зависимост от тежестта на заболяването. Понастоящем се отчитат нива на смъртност от 10-20%. Приблизително 90% от случаите са настъпили сред пациенти с брой CD4+ Т-лимфоцити <200/µL. Други фактори, свързани с по-висок риск от PJP, включват CD4+ Т-лимфоцити <15%, рецидив на PJP, орална кандидоза, рецидивираща бактериална пневмония и по-висока плазмена концентрация на HIV-1 РНК[1]. При лица без имунен дефицит PJP има по-лоша прогноза, като това не се е променило значително през последните 20 години. Смъртност между 30-50% е документирана в няколко големи проучвания[10]. Прогнозата за PJP е по-лоша при пациенти, които имат съпътстващо белодробно заболяване, при пациенти, които развиват пневмоторакс и при пациенти, които се нуждаят от изкуствена белодробна вентилация (ИБВ). По-високата смъртност е вероятно резултат от забавена диагностика или отлагане на стартирането на подходящо лечение.

  
Клиника

Симптомите на PJP са неспецифични. При пациенти с имунен дефицит има тенденция заболяването да протича подостро и да се диагностицира по-късно често след няколко седмици персистиране на симптоматиката, най-вероятно заради имунокомпротераните условия[11]. Симптомите включват: прогресивна диспнея на усилие (95%), фебрилитет и втрисане (>80%), непродуктивна кашлица (95%), дискомфорт в гърдите, редукция на тегло, рядко хемоптиза. Констатациите от физикалния преглед също са неспецифични и включват: тахипнея, тахикардия, при аускултация могат да се установят крепитиращи хрипове, но при половината от пациентите не се долавя физикална находка. Оралната кандидоза е често срещана съпътстваща инфекция. Треската е очевидна в повечето случаи и може да бъде преобладаващият симптом при някои пациенти. При лица с прояви на дихателна недостатъчност се установяват цианоза и участие на помощната дихателна мускулатура при дишане. Въпреки че инфекцията с Pneumocystis jiroveci рядко причинява екстрапулмонални прояви, такива могат да се наблюдават при пациенти, получаващи аерозолен Pentamidine за профилактика или при пациенти с напреднал имунен дефицит, които не са прилагали профилактика. Извънбелодробни прояви могат да се появят и при отсъствие на белодробни заболявания. Инфекцията с Pneumocystis jiroveci може да засегне и други органи и системи като централна нервна система, костен мозък с последваща панцитопения, лимфни възли, очи, щитовидна жлеза, стомашно-чревен тракт.

  
Усложнения

Прояви на остър респираторен дистрес синдром (ARDS) могат да се развият при пациенти с тежко протичаща PJP[12]. ARDS е признат като най-тежката форма на остро белодробно увреждане (ALI). Това е остро състояние на некардиогенен белодробен оток, характеризиращо се с двустранни белодробни инфил­трати и тежка хипоксемия. Тежестта на хипоксемията при ARDS се определя от съотношението на парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв на пациента (PaO2) към фракцията кислород във вдишания въздух (FiO2). ARDS се дефинира чрез съотношение на PaO2/FiO2 по-малко от 200, а при ALI – по-малко от 300. Тези пациенти могат да изискват ИБВ. Това значително влошава прогнозата.

   
Диагноза

Лабораторни изследвания

Нивата на LDH са повишени (>220 U/L) при 90% от пациентите с PJP. Този показател има висока чувствителност (78-100%), но неговата специфичност е много по-ниска, защото други болестни процеси също биха могли да доведат до повишено ниво на LDH. Нивото му отразява степента на белодробно увреждане и намалява след успешно лечение. Постоянно повишените нива на LDH по време на лечението показват неуспех на терапията и по-лоша прогноза[14]. Количествената PCR оценка за Pneumocystis jiroveci може да бъде полезна за разграничаване на колонизация от активна инфекция[15]. Изследването на храчка може да бъде реална алтернатива на инвазивните тестове. Това може да осигури по-безопасна техника за бронхоскопска оценка при пациенти, които вече имат дихателна недо­статъчност. Необходими са по-нататъшни проучвания, сравняващи чувствителността, специфичността, положителните и отрицателните прогностични стойности за всеки вид проба[16].

β-D-Glucan (BDG) е компонент на клетъчна стена на много гъби, включително Candida, Aspergillus и Pneumocystis, но не и на Zygomycetes. Доказано е, че това е чувствителен тест за откриване на PJP в мета-анализ на 13 проучвания, оценяващи чувствителността, специфичността и общата точност на теста. Отрицателен серумен BDG резултат е достатъчен за изключване на PJP, но само при пациенти с имунен дефицит[17].

Ако се подозира PJP трябва да се обмисли изследване на HIV статуса на пациента, ако той не е известен до момента с имунен дефицит.

Рентгенография на гръдна клетка е необходимо условие, което трябва да бъде изпълнено при всеки имунокомпрометиран пациент с повишена температура и/или респираторни симптоми[18]. В първите дни от заболяването тя е възможно да не установи наличието на промени в бело­дробния паренхим. Впоследствие се установяват дифузно двустранни пеперудообразни интерстициални инфилтрати, разположени околохилусно при повечето пациенти с PJP. По-рядко срещаните находки включват асиметрични инфилтрати, пневмоторакс и пневматоцеле. Освен това понякога се появяват атипични прояви като инфилтрати с възли, мехури и кисти, локализирани в горните лобове. Кавитацията или плевралният излив са необичайни при липса на други белодробни патогени или злокачествено заболяване. Наличието на плеврален излив може да показва алтернативна диагноза. Приблизително 13-18% от пациентите с документиран PJP имат друга съпътстваща причина за белодробна дисфункция (например туберкулоза, саркома на Kaposi или бактериална пневмония). Интраторакалната лимфаденомегалия е рядка. Пневмотораксът може да се развие при пациенти, използващи аерозолен Pentamidine.

Компютърната томография с висока разделителна способност (HRCT) се препоръчва, когато резултатите от рентгенографията на гръдния кош са двусмислени. HRCT има висока чувствителност за доказване на PJP при пациенти с имунен дефицит. Типичният образ е участъци от белодробния паренхим, които изглеждат като тип „матово стъкло“ с междинно септално уплътняване. Наличието на нормален или непроменен белодробен паренхим от HRCT не изключва PJP.

Функционално изследване на дишането трябва да бъде част от първоначалната неинвазивна оценка при пациенти със съмнение за PJP. Резултатите могат да покажат намален дифузионен капацитет на въглероден оксид (DLCO) по-малък от 75% от предвидения.

Намаленият DLCO има висока чувствителност (89-100%), но слаба специфичност (53%). PJP е малко вероятна, ако дифузионият капацитет е нормален.

Измерване на сатурацията на кислорода

При всички пациенти трябва да се следи насищането на кислород пулсоксиметрично както в покой, така и при усилие. Ако се установи хипо­ксемия трябва да се изследва артериална кръв, за да се оцени необходимостта от кортикостероиди.

Изследване на храчка

За получаване на адекватен материал за изследване и доказване на гъбичковата инфекция е подходящ методът на индуцирана храчка.

Чувствителността варира в широки граници (между 50 до 90%) и зависи от умението за използване на техниката и опита на лабораторията. Специфичността е висока (99-100%). Този метод може да бъде по-малко чувствителен при пациенти без HIV инфекция, тъй като имунодефицитът, причинен от HIV инфекцията, обикновено води до по-голямо алвеоларно натоварване с Pneumocystis организми. Той може също да бъде по-малко чувствителен при пациенти, получаващи аерозолен Pentamidine за профилактика.

Бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) е най-честата инвазивна процедура, използвана за диагностициране на PJP. Той има диагностична стойност над 90%, като тя може да бъде и по-висока, ако се вземат проби от различни лобове[18]. Този метод има по-ниска чувствителност при пациенти, лекувани с аерозолен Pentamidine за профилактика. В тези случаи може да се извърши транс­бронхиална щипкова биопсия[19]. БАЛ се препоръчва, ако резултатът от индуцирана храчка е отрицателен при пациенти, които не могат да сътрудничат поради променен ментален статус. БАЛ може да бъде по-малко полезен в случаи на съмнение за рецидив на PJP.

Отворената белодробна биопсия е най-инвазивната диагностична процедура. Тя има 100% чувствителност и специфичност, тъй като осигурява най-голямо количество тъкан за диагностика. Въпреки това тази процедура е запазена за редки случаи, когато бронхоскопските находки са недиагностични.

Хистологична диагноза

Тъй като клиничните и рентгенологични находки не са специфични за PJP, а гъбичката не може да се изолира in vitro, хистопатологична диагноза е необходима преди да се постави окончателна диагноза. Кристално виолетово, Giemsa, Diff-Quik и Wright се използват за откриване както на трофозоитите, така и на кистичните форми, но тези методи не доказват стената на кистата. Метенамин сребро, толуидиново синьо и Грам-Вайгерт селективно оцветяват стената на кисти на Pneumocystis jiroveci. Някои автори предпочитат да използват директна имунофлуоресценция, използвайки моноклонални антитела за откриване на причинителя, защото тя може да бъде по-чувствителна от хистологичното оцветяване. Тестовете за нуклеинова киселина се разработват, но използването им на този етап остава експериментално.

Диференциалната диагноза на PJP включва остър респираторен дистрес синдром, цитомегаловирус, лимфоцитна интерстициална пневмония, микоплазмена инфекция, вирусна пневмония, белодробна емболия, легионелоза, туберкулоза, инфекция с Mycobacterium avium[13]. Поради възможността някои белодробни инфекции да имат подобни клинични прояви, трябва да се търси специфична диагноза на PJP вместо да се разчита на предполагаема диагноза. Лечението може да започне и преди поставяне на окончателната диагноза.

  
Лечение

Въпреки че официално се класифицира като гъбичкова пневмония, PJP не се лекува с противогъбичкови медикаменти. Средство на избор са Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX), други терапевтични възможности от втора линия са Pentamidine, Dapsone (често в комбинация с Pyrimethamine) или Atovaquone. Има проучвания за успешно лекувани пациенти с Caspofungin. Echinocandins като Caspofungin могат да бъдат ефективни срещу Pneumocystis jiroveci въз основа на тяхната активност срещу 1-3 β-D-Glucan в клетъчната стена, но все още липсват достатъчно клинични данни за това. Докладите от проучвания предполагат, че тази група медикаменти може да се разглежда като средство за спасително лечение при пациенти, които не са отговорили на стандартното лечение[20].

Въпреки че за окончателната диагноза е необходима хистопатологично потвърждение, лечението не трябва да се отлага. Подходящо хистопатологично изследване може да се използва за потвърждаване на диагноза PJP и след започване на лечението. Аспирати на трахеален секрет при тежко болни пациенти на механична вентилация също могат да бъдат изпращани за диагностика.

Пневмоцистите продължават да се откриват в гостоприемника в продължение на дни до седмици след започване на терапията, което позволява диагностично уточняване и на по-късен етап. Лечението на PJP зависи от тежестта на заболяването при поставяне на диагнозата. Тя се определя въз основа на алвеоларно-артериалния градиент, както следва: леко (<35 mmHg), умерено (35-45 mmHg) или тежко (>45 mmHg) заболяване. Протичането на инфекцията се счита, че е тежко при РаО2 под 70 mmHg без кислородотерапия.

Лечението на извънбелодробните прояви на PJP е същото, както при други пневмонии. При пациенти без имунен дефицит отговорът на лечението трябва да се очаква в рамките на 4-5 дни. При пациенти с имунен дефицит терапевтичният отговор обикновено отнема малко повече време, но трябва да се наблюдава през първите 8 дни. Ако не се получи отговор от лечението, трябва да се използва подходящ алтернативен режим. Добавянето на допълнителни медикаменти към стандартния протокол само увеличава риска от нежелани лекарствени реакции, без да подобрява вероятността от по-добър резултат. До 10% от леките до умерени случаи на PJP не се повлияват от избраното лечение.

Всички пациенти, които се нуждаят от кортикостероиди, трябва да бъдат хоспитализирани поради риск от развитие на остър респираторен дистрес синдром. CDC Hospital Infection Control Practice Advisory Co­m­mittee препоръчва пациентите с PJP да нямат пряк контакт с други имунокомпрометирани пациенти поради опасност от инфектиране. Антибиотиците се препоръчват за лечение на лека, умерена или тежка PJP. Установено е, че TMP-SMX е толкова ефективен, колкото интравенозният Pentamidin и по-ефективен от други алтернативни схеми на лечение[2,21]. Парентералният път може да се има предвид при пациенти, които имат сериозно заболяване или при пациенти с гастроинтестинални странични ефекти. Thomas et al. съобщават, че по-ниска доза TMP-SMX (10 mg/kg/дневно) е ефективна за PJP, свързана с имунен дефицит и носи по-малко странични ефекти[22], но това все още не трябва да се приема като препоръка. TMP-SMX е предпочитаната начална терапия по време на бременност съгласно консенсусни препоръки. Неонатологът трябва да бъде информиран, ако медикаментът се използва преди раждането поради възможността от усложнения като хипербилирубинемия и керниктер. За лечение на инфекции, които са резистентни на TMP-SMX, комбинацията от Clindamycin и Рrimaquin вероятно ще бъде по-ефективна от интравенозния Рentamidine[23,24]. Препоръчителната продължителност на лечението на PJP е 21 дни при пациенти с имунен дефицит и 14 дни при всички останали пациенти. Пациентите с HIV инфекция са склонни да реагират на лечението по-бавно от останалите и поради това се нуждаят от по-продължителна терапия. Вероятността и скоростта на отговор на терапията зависи от използвания медикамент, броя на предходните епизоди, тежестта на заболяването, степента на имунен дефицит и времето от започване на терапията. Мониторингът по време на терапията е важен, за да се оцени отговорът на лечението и да се установи токсичността възможно най-скоро. Проследяването след терапия включва оценка на риска за ранен рецидив, особено когато терапията е била с агент, различен от TMP-SMX или е била съкратена във връзка с проявите на токсичност[1].

Кортикостероидите се използват като допълнителна начална терапия само при пациенти с имунен дефицит, които имат тежка PJP при РаО2 под 70 mmHg или артериално-алвеоларен градиент на O2 над 35 mmHg. Те трябва да бъдат предписвани възможно най-рано и със сигурност в рамките на 72 часа след започване на специфичната за PJP терапия. Ако кортикостероидите се започнат по-късно, ползата от това лечение остава неясна, въп­реки че повечето клиницисти съобщават, че използват тази група медикаменти за пациенти с тежко заболяване. Предпочитаната доза и режим на прием за кортикостероидите е преднизон 40 mg пер ос два пъти дневно от 1-5 ден, 40 mg дневно между 6-10 ден и 20 mg дневно от 11-21 ден. Може да бъде прилаган и метилпреднизолон, ако е необходимо парентерално приложение[1]. Допълнително кортикостероиди не се препоръчват при пациенти без имунен дефицит. Тази терапия може да намали възпалителния отговор, влошаването на оксигенацията и честотата на дихателната недо­статъчност[25,26].

Въпреки че прогнозата остава лоша за пациентите, чиято степен на хипоксемия изисква прием в отделение за интензивно лечение (ICU) или ИБВ, през последните години се съобщава за до 40% оцеляване при пациенти, нуждаещи се от вентилаторна подкрепа. Тъй като дългосрочната преживяемост е възможна за пациенти с имунен дефицит и тежък PJP, при които ART е ефективна, се препоръчва прием в интензивно отделение или механична вентилация, когато те имат разумен функционален статус. Поради потенциала за адитивни или синергични токсичности на медикаментите, използвани за лечение на PJP и ART, някои автори отлагат започването на това лечение до след приключване на лечението за пневмоцистната пневмония, въпреки че съществуват предположения за потенциална полза от ранното  започване[1].

Необходимо е осигуряването на проследяване след дехоспитализацията с оглед на профилактика. Доказано е, че продължителният прием на TMP-SMX е много ефективен в амбулаторни условия. Това лечение трябва да се има предвид само при пациенти с лека до умерена PJP. Профилактиката на PJP на първо място включва препоръка за прекратяване на тютюнопушенето, тъй като при пациенти с имунен дефицит се счита, че пушачите са изложени на повишен риск от PJP[27].

    
Химиопрофилактика при пациенти с имунен дефицит

Съществуват два вида режими за амбулаторно лечение. Първичната профилактика се използва при имунокомпрометирани пациенти без анамнеза за PJP. Вторичната профилактика се използва при пациенти с предшестващ PJP. Експертна група на Американското обществено здравеопазване и Американската асоциация на инфекционистите публикува насоки за профилактика на PJP при възрастни пациенти и деца с имунен дефицит. Химиопрофилактика се препоръчва при следните групи: възрастни, юноши и бременни с брой на CD4 клетките <200/µL, кандидоза на орофаринкса, необяснима треска над 37°C за повече от 2 седмици и предишен епизод на PJP, независимо от броя на CD4 клетките. Децата, родени от майки с HIV инфекция, трябва да получават профилактика с TMP-SMX на възраст 4-6 седмици, ако инфекцията не е "отхвърлена" от два отрицателни PCR теста (обикновено един при раждането, а другия след 4-седмици). Част от новородените в развития свят нямат достъп до този вид тестване, следователно може никога да не започнат PJP профилактика. Децата, родени от майки с HIV инфекция, които са имали 4 отрицателни PCR теста (с поне един тест след 4-месечна възраст) или отрицателен тест за HIV антитела след 6-месечна възраст, могат категорично да се считат за здрави, а PJP профилактиката може да бъде безопасно преустановена. Всички деца, за които е доказано, че са с имунен, трябва да получат профилактика през първата година от живота, след което по какъв начин ще продължи лечението се определя от специфичните за възрастта нива на CD4 клетките. Профилактиката може да бъде прекратена при пациенти с имунен дефицит, чийто брой CD4 клетки надвишава 200/µL за три последователни месеца. Профилактиката трябва да започне отново, ако броят им спадне под 200/µL. Тя трябва да продължи през целия живот при пациенти, които са развили PJP дори и когато нивото на CD4 клетките надвишава 200/µL.

Известни са някои проучвания, които установяват, че прекратяването на профилактиката може да бъде безопасно при пациенти с брой на CD4 клетките от 101-200 клетки/μL и потиснат вирусен товар[28]. Пациентите, които имат PJP въпреки профилактиката с TMP-SMX, обикновено се лекуват ефективно със стандартни дози на TMP-SMX.

    
Химиопрофилактика при пациенти без имунен дефицит

Не съществуват специфични насоки за PJP химиопрофилактика за имунокомпрометирани пациенти без HIV инфекция. Тя трябва да се има предвид при някои от следните групи пациенти: с тежка комбинирана имунна недостатъчност или хипогамаглобулинемия, пациенти с персистиращ нисък брой на CD4 клетки под 200/µL, пациенти след органна трансплантация или на стволови клетки, пациенти, получаващи ежедневна системна кортикостероидна терапия (най-малко 20 mg дневно в продължение на поне 1 месец), пациенти с онкологични заболявания, васкулити или болести на съединителната тъкан, получаващи цитотоксични или имуносупресивни медикаменти като cyclosporine или пуринови аналози (fludarabine или cladribine). На тези пациенти може да бъде прилагана следната химио­профилактика:

В продължение на 6 месеца след трансплантация.

В продължение на повече от 6 месеца след трансплантация на стволови клетки, при тези които все още получават имуносупресивна терапия (напр. prednisone, cyclosporine) или при тези, които имат реакция на отхвърляне на трансплантанта.

TMP-SMX е най-често избираният медикамент за PJP профилактика при липса на противопоказания. При пациенти, които имат непоносимост към TMP-SMX, други опции включват Dapsone, Pyrimethamine и Dapsone, Atovaquone и Pentamidine аерозол. Най-често използваните профилактични схеми са следните: за TMP-SMX обичайната доза е една таблетка със 160 mg TMP до 800 mg SMX дневно. Друга алтернатива е една таблетка от 80 mg TMP до 400 mg SMX, която също е ефективна. Има възможност да се приема една таблетка с двойна концентрация три пъти седмично. Режимът на дневно дозиране обаче осигурява допълнителна полза от кръстосана защита срещу инфекция с Toxoplasma gondii и други бактериални инфекции.

Изглежда, че употребата на TMP-SMX за дългосрочна PJP профилактика не повлиява степента на инфекции от мултирезистентни щамове на Pneumococcus или Staphylococcus aureus. Съобщава се обаче за устойчивост сред някои изолати на Pneumocystis на TMP-SMX[29].

За Dapsone дозата е 100 mg дневно през ос, ако се прилага самостоятелно. При прием на Dapsone с Pyrimethamine (плюс Leucovorin), дозировката е по 50 mg дневно през устата и за двата медикамента и 25 mg Leucovorin седмично. Тази тройна комбинация осигурява защита срещу инфекция с Toxoplasma gondii, но не и други бактериални инфекции. Добавянето на Leucovorin за предотвратяване на миелосупресия по време на лечението, не се препоръчва от някои автори поради съмнителна ефикасност и някои доказателства за по-висок процент на неуспех.

За Atovaquone дозировката е 1500 mg през устата веднъж дневно по време на хранене. Този агент има профил с ниска токсичност и е алтернатива, ако пациентът не може да понася TMP-SMX или Dapsone. Този медикамент обаче е много скъп.

За аерозолизирания Pentamidine обичайната доза е 300 mg в 6 ml стерилна вода чрез пулверизатор Respirgard на всеки 4 седмици.

Този агент се понася по-добре от Dapsone или TMP-SMX. Той обаче е много по-скъп и по-малко ефективен от другите профилактични средства. Страничните ефекти включват кашлица и бронхоспазъм. В допълнение аерозолният Pentamidine може да намали диагностичната чувствителност на индуцираната храчка и БАЛ при доказване на причинителя.

  

 

  

 
книгопис:
1.    Benson C, Kaplan J, Masur H. Treating opportunistic infections among HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2005. 40:S131.
2.    Safrin S, Finkelstein DM, Feinberg J. et al. Comparison of three regimens for treatment of mild to moderate Pneumocystis carinii pneumonia in patients with AIDS. A double-blind, randomized, trial of oral trimethoprim-sulfamethoxazole, dapsone-trimethoprim, and clindamycin-primaquine. ACTG 108 Study Group. Ann Intern Med. 1996 May 1. 124(9):792-802.
3.    Cushion MT, Stringer JR. Has the name really been changed? It has for most researchers. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15. 41(12):1756-8.
4.    Gigliotti F. Pneumocystis carinii: has the name really been changed?. Clin Infect Dis. 2005 Dec 15. 41(12):1752-5.
5.    Byers DK, Decker CF. Unusual case of Pneumocystis jiroveci pneumonia during primary HIV infection. AIDS Read. 2008 Jun. 18(6):313-7.
6.    Sax P. HIV Essentials. Royal Oak, Mich: Physicians Press; 2007.
7.    Ritter ML, Pirofski L. Mycophenolate mofetil: effects on cellular immune subsets, infectious complications, and antimicrobial activity. Transpl Infect Dis. 2009 Aug. 11(4):290-7.
8.    Barbounis V, Aperis G, Gambletsas E, et al. Pneumocystis carinii pneumonia in patients with solid tumors and lymphomas: predisposing factors and outcome. Anticancer Res. 2005 Jan-Feb. 25(1B):651-5.
9.    Abouya YL, Beaumel A, Lucas S, et al. Pneumocystis carinii pneumonia. An uncommon cause of death in African patients with acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis. 1992 Mar. 145(3):617-20.
10.    Su YS, Lu JJ, Perng CL, Chang FY. Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with and without human immunodeficiency virus infection. J Microbiol Immunol Infect. 2008 Dec. 41(6):478-82.
11.    Fujii T, Nakamura T, Iwamoto A. Pneumocystis pneumonia in patients with HIV infection: clinical manifestations, laboratory findings, and radiological features. J Infect Chemother. 2007 Feb. 13(1):1-7.
12.    Festic E, Gajic O, Limper AH, et al. Acute respiratory failure due to pneumocystis pneumonia in patients without human immunodeficiency virus infection: outcome and associated features. Chest. 2005 Aug. 128(2):573-9.
13.    Cunha BA, Schoch PE, Berbari N. Cryptococcal vs Pneumocystis (carinii) jiroveci pneumonia (PCP): Clinical & Microbiology differential diagnsotic considerations. Infect Dis Pract. 2006. 30:514-517.
14.    Grover SA, Coupal L, Suissa S, et al. The clinical utility of serum lactate dehydrogenase in diagnosing pneumocystis carinii pneumonia among hospitalized AIDS patients. Clin Invest Med. 1992 Aug. 15(4):309-17.
15.    Fauchier T, Hasseine L, Gari-Toussaint M, et al. Detection of Pneumocystis jirovecii by Quantitative PCR to Differentiate Colonization and Pneumonia in Immunocompromised HIV-Positive and HIV-Negative Patients. Journal of Clinical Microbiology. 2016 Jun. 54(6):1487-94.
16.    Pennington K, Wilson J, Limper AH, et al. Positive Pneumocystis jirovecii Sputum PCR Results with Negative Bronchoscopic PCR Results in Suspected Pneumocystis Pneumonia. Canadian Respiratory Journal. 2018 April. 2018:1-5.
17.    Li WJ, Guo YL, Liu TJ, et al. Diagnosis of pneumocystis pneumonia using serum 1-3 -B-D Glucan:a bivariate mets-analysis and systematic review. J Thorac Dis. 2015 Dec. 7(12):2214-25.
18.    Bigby TD. Diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia. How invasive?. Chest. 1994 Mar. 105(3):650-2.
19.    Broaddus C, Dake MD, Stulbarg MS, et al. Bronchoalveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med. 1985 Jun. 102(6):747-52.
20.    Ceballos ME, Ortega M, Andresen M, et al. Successful treatment with echinocandin in an HIV-infected individual failing first-line therapy for Pneumocystis jirovecii pneumonia. AIDS. 2011 Nov 13. 25(17):2192-3.
21.    Estrada S, García-Campos F, Calderón R, et al. Pneumocystis jiroveci pneumonia following a second infusion of infliximab in a patient with ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2009 Feb. 15(2):315-6.
22.    Thomas M, Rupali P, Woodhouse A, et al. Good outcome with trimethoprim 10 mg/kg/day-sulfamethoxazole 50 mg/kg/day for Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV infected patients. Scand J Infect Dis. 2009 Aug 17. 1-7
23.    Smego RA Jr, Nagar S, Maloba B, et al. A meta-analysis of salvage therapy for Pneumocystis carinii pneumonia. Arch Intern Med. 2001 Jun 25. 161(12):1529-33.
24.    Benfield T, Atzori C, Miller RF, et al. Second-line salvage treatment of AIDS-associated Pneumocystis jirovecii pneumonia: a case series and systematic review. J Acquir Immune Defic Syndrome. 2008 May 1. 48(1):63-7
25.    Bozzette SA. The use of corticosteroids in Pneumocystis carinii pneumonia. J Infect Dis. 1990 Dec. 162(6):1365-9.
26.    Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, et al. A controlled trial of early adjunctive treatment with corticosteroids for PJP in the acquired immunodeficiency syndrome. California Collaborative Treatment Group. N Engl J Med. 1990 Nov 22. 323(21):1451-7.
27.    Miguez-Burbano MJ, Ashkin D, Rodriguez A, et al. Increased risk of Pneumocystis carinii and community-acquired pneumonia with tobacco use in HIV disease. Int J Infect Dis. 2005 Jul. 9(4):208-17.
28.    Opportunistic Infections Project Team of the Collaboration of Observational HIV Epidemiological Research. Is it safe to discontinue primary Pneumocystis jiroveci pneumonia prophylaxis in patients with virologically suppressed HIV infection and a CD4 cell count Clin Infect Dis</i>. 2010 Sep 1. 51(5):611-9.
29.    Sibanda EL, Weller IV, Hakim JG, et al. Does trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for HIV induce bacterial resistance to other antibiotic classes? Results of a systematic review. Clin Infect Dis. 2011 May. 52(9):1184-94.