Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2020

Приложение на криобиопсичния метод в интервенционалната пулмология

виж като PDF
Текст A
Николай Янев1, Евгени Меков1, Надя Коларова2, Румен Батакчиев3, Димитър Костадинов1
1МУ-София, Медицински Факултет, Катедра по белодробни болести, гр. София; 2МУ-София, Медицински Факултет, Катедра по педиатрия, гр. София; 3УМБАЛ “Пловдив” АД, Вътрешно отделение, гр. Пловдив


Тази публикация е подкрепена от Министерство на образованието и науката по Националната програма за научни изследвания „Млади учени и постдокторанти“

Криобиопсичният метод в интервенционалната пулмология има приложение основно в три направления – трансбронхиална криобиопсия, лигавична криобиопсия и дезобструкция при ендобронхиални находки.

Сравнена с белодробната биопсия с фиброщипка, трансбронхиалната белодробна криобиопсия (ТБКБ) е техника с редица предимства, високо качество (липса на crush феномен), по-голям диаметър на биопсичната проба и намалено количеството артефакти – параметри, които подобряват диагностичната успеваемост.

Увеличаващото се приложение на ТБКБ подобрява диагностиката на интерстициалните белодробни болести, включително и на идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ). Достъпността и по-високият процент на успеваемост в ежедневната практика позволява да бъде успешно използвана и за диагностиката на периферни белодробни лезии.

Ключови думи: криобиопсия, интервенционална пулмология, белодробен карцином, диагностика

   
Въведение

Криобиопсичният метод в интервенционалната пулмология има приложение основно в три направления – трансбронхиална криобиопсия, лигавична криобиопсия и дезобструкция при ендобронхиални находки.

Сравнена с белодробната биопсия с фиброщипка, трансбронхиалната белодробна криобиопсия (ТБКБ) е техника с редица предимства, високо качество (липса на crush феномен), по-голям диаметър на биопсичната проба и намалено количество артефакти – параметри, които подобряват диагностичната успеваемост.

Увеличаващото се приложение на ТБКБ подобрява диагностиката на интертициалните белодробни болес­ти, включително и на идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ). Достъпността и по-високият процент на успеваемост в ежедневната практика позволява да бъде успешно използвана и за диагностиката на периферни белодробни лезии.

  
Индикации

Индикации, базирани на контрола на симптомите

Криотерапия може да бъде използвана при малигнени и бенигнени лезии. Основен симптом е хемоптизата, проявяваща се вследствие на некроза на ендобронхиална лезия. Контактът на криосондата с туморната формация може да предизвика транзиторна хемоптиза.

Криотерапията притежава хемостатичен ефект, който води до вазоконстрикция и забавяне на кръвообращението, въпреки че този ефект понякога не настъпва мигновено.

Диспнеята е друг чест симптом, като пациентите с бронхиална обструкция често имат намален респираторен резерв и бързо авансиране до пълна обтурация на бронха. Известно е, че криотерапията е със забавен ефект в повлияването на бронхиалните стенози – това остава област на лазерната терапия.

Кашлица, проявяваща се през нощта и нарушаваща съня е често срещана, а съчетана със стридор увеличава дискомфорта и влошава качеството на живот на пациентите.

Болката е чест симптом след обструкция на лобарен бронх, като може да бъде повлияна чрез премахване на ендобронхиалния тумор и разгъване на засегнатия лоб.


Индикации, отнасящи се до характера на лезиите

Ендобронхиални тумори

Повечето лезии, които се третират с криотерапия, са малигнени тумори – първични или метастатични. Дребноклетъчните тумори рядко са подходящи за криотерапия, поради факта че по-често предизвикват инфилтрация на лигавицата и външен натиск/компресия на бронхите.

Основните индикации за криотерапия са диагностициран недребноклетъчен карцином – плоскоклетъчен или аденокарцином, характеризиращ се с относително бавна прогресия. Тази група представлява общо около 80% от всички индикации за криотерапия, която може да се прилага няколко пъти през седмични и месечни интервали и се препоръчва като палиативно лечение.

Криотерапия е показана само при ендобронхиален растеж на тумора. Външната компресия на бронхите, дисторзия на стената на бронха и тежки трахеални стенози с намален лумен на трахеята над 50% не са индикация за криотерапия. Тя може да бъде ефективна и при инфилтративни стенози, като в този случай криосондата се прилага прицелно. При карцином in situ криотерапия се препоръчва в случай на отказ от страна на пациента за хирургична интервенция и при налични контраиндикации за радикална терапия.

  
Чужди тела

Криотерапията има някои предимства пред стандартните бронхоскопски методи при екстракция на чужди тела от бронхиалната система. Успеваемостта зависи от състава на чуждото тяло и наличието на структури, които подлежат на замразяване. Такива например са инхалирани ядки или таблетки, които, ако се използва фиброщипка, се разпадат, като се дисеминират в различни белодробни сегменти. Когато криосондата се допре до чуждото тяло, тя изцяло го замразява, което позволява пълната му екстракция.

Свиващият ефект на отрицателните температури може да се използва за освобождаването на чуждо тяло, вклинено във възпалена бронхиална лигавица или гранулация. Методът е възможен за приложение през ригиден и флексибилен бронхоскоп. Някои чужди тела абсорбират бронхиалните секрети и поради тази причина могат да се замразят. Понякога това причинява технически неудобства, поради факта че е трудно да се избегне замразяване на бронхиалната стена заедно с чуждото тяло. Тази техника може да се използва също за екстракция на ендобронхиални и ендотрахеални коагулуми.

   
Дифузни паренхимни белодробни болести (ДПББ)

Индикациите за диагностика на ДПББ чрез трансбронхиална криобиопсия се разширяват, защото подобряват съотношението полза/риск, носейки категорично предимство пред отворена хирургична биопсия. Докладвана е специфичност в широк диапазон 50-100%, а честотата на усложнения от процедурата варира в различните центрове.

Поради бързото разпространение на метода, през 2018 г. експертен екип публикува препоръки с цел безопасност и се създава общ протокол за приложение на техниката в рутинната клинична практика[2]. В резултат на въвеждане на тези стандарти впоследствие са проведени проучвания, сред които е COLDICE, в което е достигната пълна сравнимост на резултатите между отворена хирургична биопсия и ТБКБ, но при по-нисък риск за пациента при крио-метода[3].

  
Контраиндикации

Контраиндикациите са свързани с риска от самата ендоскопия и общата анестезия, а криотерапията е безопасна техника и при нея практически няма контраиндикации.

Основна контраиндикация за използване на криобиопсия е рискът от асфиксия поради стеноза на трахеята, когато обструкцията е над 50%. Криотерапията има отложен ефект и не трябва да се използва при неконтролирана хеморагия или вторична такава, както и при лезия, недостъпна за директен ендоскопски контрол[2]. Пациентите с бело­дробен карцином често са в увредено общо състояние, с намалена белодробна функция, което също повлиява риска от приложение на техниката.

  
Усложнения

Едно от значимите усложнения на ТБКБ е хеморагията. Въпреки че честотата на клинично значимото кървене е по-висока (16.2-42%) при ТБКБ в сравнение с ТББ, използването на ендобронхиални балони (Фогърти) намалява честотата на това усложнение. Така бронхиалната блокада е ключов компонент в контрола на хеморагията по време на процедурата[5].

Пневмотораксът след ТБКБ е с честота 20.2-26%, като само при 15.5% от пациентите се налага поставяне на дренаж[6].

Други описани усложнения са транзиторна брадикардия, транзиторна хемоптиза, некроза и постпроцедурна пневмония[6].

   
Процедурен протокол

Бронхоскопия се извършва с флексибилен или ригиден бронхоскоп. Пациентите се поставят под обща интравенозна анестезия, комбинирана с локално приложение на 2% разтвор на лидокаин интратрахеално. Поставя се ендобронхиален балон (Fogarty® catheter), служещ за бронхиална блокада и хемостаза при пациентите, като приемът на антикоагуланти се спира преди процедурата по протокол.

   
Поставяне на ендобронхиален балон

След интубация под дълбока седация се потвърждава маневреността на ендобронхиалния балон – без съпротивление, след което се фиксира ендотрахеалната тръба. Ендобронхиален балон се поставя в канала за аспирация на ендотрахеалната тръба. Преди осъществяването на ТБКБ ендобронхиалният балон се поставя в сегментния или субсегментния бронх, избран за ТБКБ с цел контрол на кървенето.

С помощта на флексибилна криосонда (налична в два размера) се достига до сегмента, избран за биопсия. След това криосондата с прикрепения тъканен материал се изтеглят едновременно с бронхоскопа. Криосондата с тъканната проба се потапя във вана с физиологичен разтвор на стайна температура. Бронхоскопът се връща на мястото на биопсия и въздухът от балона се изпуска, за да се провери за активно кървене. При нужда се поставя адреналинов или леден физиологичен разтвор. Тази последователност се повтаря, докато се добие биопсичен мателиал от всички прицелни сегменти.

  
Заключение

Криобиопсичният метод е със сравнима успеваемост спрямо отворената хирургична биопсия при диагностика на интерстициални белодробни заболявания, при по-нисък риск за пациента. Също така е с незаменимо приложение при екстракции на чужди тела и ендобронхиални тумори. Тези качества биха направили метода първо средство на избор в диагностиката и палиативното лечение, но в тази насока са необходими допълнителни проучвания.
 
  

 
 
 
книгопис:
1.    Puglisi S, Ravaglia C, Arcadu A, Tomassetti S, Poletti V. Clinical Meaning of Transbronchial Cryobiopsy. In: Poletti V. (eds) Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease. Springer, Cham, 2019.
2.    Poletti V, Ravaglia C, Tomassetti S. Transbronchial cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases. Curr Opin Pulm Med 2016;22(3):289-96.
3.    Troy LK, Grainge C, Corte TJ, et al. Cryobiopsy versus Open Lung biopsy in the Diagnosis of Interstitial lung disease alliance (COLDICE) Investigators. Diagnostic accuracy of transbronchial lung cryobiopsy for interstitial lung disease diagnosis (COLDICE): a prospective, comparative study. Lancet Respir Med 2020;8(2):171-81.
4.    Inomata M, Kuse N, Awano N, et al. Prospective multicentre study on the safety and utility of transbronchial lung cryobiopsy with endobronchial balloon. ERJ Open Res 2020;6(2):00008-2020.
5.    Hetzel J, Maldonado F, Ravaglia C, et al. Тransbronchial cryobiopsies for the diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases: expert statement from the Cryobiopsy Working Group on Safety and Utility and a call for standardization of the procedure. Respiration 2018;95:188–200.
6.    Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al. Safety and diagnostic yield of transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative study versus video-assisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature. Respiration 2016;91:215–27.