Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2020

Промени на кожата при пациенти, подложени на лъче- и химиотерапия

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Мери Ганчева
Аджибадем Сити Клиник Младост, ИЕМПАМ, БАН, гр. София


Леченията, провеждани при онкоболни, а именно химиотерапия, таргетна терапия и лъчетерапия могат да причинят неблагоприятни ефекти и развитие на редица дерматози, свързани с увреждане на кожата и нейните придатъци, както и последващи прогресивни промени в нейните структури. Кожата на онкопациентите е с нарушени и променени функции и поради вътрешния дисбаланс, причинен от самото заболяване, което още повече задълбочава кожната патология. Тези състояния не бива да бъдат подценявани, въпреки че те не са животозастрашаващи.

Тяхната видима и хронична природа има физическо и психологично въздействие, което може да промени качеството на живот на пациентите, както и да изложи на риск спазването на лечението и да ограничи терапевтичните грижи и резултати. Настоящата статия разглежда три от най-често разпространените кожни промени вследствие на химиотерапия и лъчетерапия: ксероза, палмароплантарна еритродизестезия (кожна реакция ръка-крак) и радиодерматит.

Ключови думи: химиотерапия, лъчетерапия, ксероза, палмароплантарна еритродизестезия, радиодерматит

През 2018 г. по официални данни са отчетени 18 млн. нови случая на заболеваемост от рак по света, включително 9.5 млн. при мъжете и 8.5 млн. при жените[1]. Според данни на Световната здравна организация в Европа са регистрирани повече от 3.7 млн. нови случая годишно[2].

В световен мащаб най-често срещаните видове онкозаболявания са рак на белия дроб и гърдата, като всеки от тях представлява 12.3% от общия брой на диагностицираните нови случаи през 2018 г. Най-честите видове при мъжете са рак на белия дроб, простатата и дебелото черво в сравнение с рак на гърдата, дебелото черво и белия дроб при жените[1].

Онкотерапии и по-специално химиотерапията, таргетната терапия и лъчетерапията могат да причинят неблагоприятни ефекти, свързани с увреждане на кожата и нейните придатъци, както и последващи прогресивни промени в нейните структури.

Химиотерапията въздейства на бързо растящите клетки и в този смисъл на туморните клетки, като ги унищожава, забавя или спира деленето им в първичния тумор. Също и предотвратява тяхното разпро­странение в останалите органи и системи.

Епидермисът е тъкан с бързо делящи се клетки и често химиотерапията е токсична за кожата, лигавиците и кожните придатъци. Това може да доведе до:

  • Алопеция.
  • Възпаление на устната лигавица.
  • Хиперпигментация.
  • Фоточувствителност.
  • Палмароплантарна еритродизестезия (наречена още синдром ръка-крак).
  • Флашове (временен еритем на лицето и шията).
  • Забавени странични ефекти: ксероза, кожни карциноми, ониходистрофия.

 
Ксероза вследствие на химиотерапия

Тя е една от най-често срещаните странични прояви и представлява придобита сухота на кожата с дифузна десквамация и умерен пруритус.

Проявява се в рамките на 3 до 4 седмици от началото на химиотерапията, чест съпътстващ феномен е и при таргетни анти-EGFR терапии.

Резултат е от нарушена пролиферацията и диференциация на кератиноцитите, загуба на клетъчна кохезия с повлияване на десмозомите, дисфункция на мастните жлези и възпаление, съпроводено със сърбеж[3,4]. Тези именно промени водят до нарушаване на защитната бариерна функция на кожата и намаляване способността за задържане на вода в клетките. Str. сorneum, най-повърхностният слой на епидермиса, става податлив на външни дразнители, кожата като цяло развива повишена чувствителност към алергени и висок риск от инфекции.

Кожата при пациентите, провеждащи химиотерапия става тънка, вяла, без тургор, еластичност и блясък[5]. Честа е появата на повърхностни фисури до дълбоки и болезнени рагади, които засягат кожата на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката, като причиняват болка и проблеми с подвижността[5]. Кожата при тези пациенти става чувствителна към минимална травма, на места на триене или при разчесване могат се формират екземни плаки със суперпонирана инфекция.

Според Френския национален институт по онкология се различават три степени на ксероза, индуцирани от онкотерапия:

  • Степен I: Засегнатата кожа е под 10%. Има десквамация, няма еритемни лезии или сърбеж.
  • Степен II: Засегнатата повърхност е 10 до 30%. Има еритемо-сквамозни плаки и се наблюдава сърбеж. Ксерозата може да попречи на ежедневните дейности.
  • Степен III: Засегната е повече от 30% от кожата. Има еритемо-сквамозни плаки, сърбеж и това причинява дискомфорт в ежедневните дейности.

В официални проучвания честотата на ксероза у пациенти, подложени на онкотерапия се наблюдава в 15 до 35% от случаите[6].

Това състояние създава сериозен дис­комфорт и нарушава качеството на живот при пациентите, което налага адекватно и своевременно лечение. Профилактиката е от съществено значение. Много проучвания показват значимостта на използването на емолиенти още в началото на химио и таргет терапията, преди разгръщането на цялостната симптоматика на заболяването. Така значително се подобрява качеството на живот и поносимостта на провежданата специфична онкотерапия от пациентите[4]. Терапевтичният подход включва основно хидратиращи и сквамолитични балсами, кремове и млека, като при наличие на екземни прояви се включва локален кортико­стероид.

Онкопациентите в идеалния случай трябва да хидратират кожата на тялото си два пъти на ден в дългосрочен план, както и да ползват специфични измивни продукти, които да не изсушават, а да овлажняват и да поддържат микробиома на кожата.

Палмароплантарна еритродизестезия (синдром ръка-крак) се наблюдава при пациенти на химио и таргетна терапия. Засяга се кожата на дланите на ръцете и ходилата, като лезиите са симетрични и могат да бъдат представени от еритем, хиперкератоза с рагади и десквамация до развитие на тежки поражения с болезнени хеморагични мехури и дори улцерации. Интензивността на състоянието зависи от приложената терапевтична доза и вида на химиотерапията.

Синдромът ръка-крак се причинява от директната клетъчна токсичност на цитотоксичните лекарства и техните метаболити и недостатъчната елиминация чрез екринна пот[7]. Имайки предвид, че дланите на ръцете и стъпалата са областите, съдържащи най-много екринни потни жлези, това не-елиминиране води до натрупване, което е токсично за епидермалните клетки в stratum corneum в тези топографски области[7].

Образуването на патологичните лезии зависи от интензивността на синдрома и се появява като:

  • Дискератоза. Това явление причинява промени в stratum corneum в отговор на прекомерно налягане и многократно триене на ръцете и краката[8]. Характеризира се със зачервяване, подчертан дискомфорт, подуване и изтръпване на дланите и стъпалата.
  • Локална възпалителна реакция, водеща до свръхекспресия на цикло­оксигеназа-2[4]. В спектъра на този защитен механизъм възпалителният ефект предизвиква кератиноцитна апоптоза[8].
  • Излишък от апоптотични клетки кератиноцити, които се уплътняват и образуват кератинови блокове, което води до хиперкератоза.
  • Различават се три клинични степени на синдрома ръка-крак, които са в зависимост от тежестта на засягане на кожата:
  • Степен I: Леко изразен еритем, едем и десквамация. Пациентът може да извършва ежедневните си дейности (Фиг. 1).

Фигура 1: Памоплантарна еритродизестезия степен 1 при пациент с меланом на лечение с дабрафениб


  

  • Степен II: Изявен еритемоедем, десквамация, рагади. Развиват се везикули, були, ерозии и плитки улкуси, по-малки от 2 cm в диаметър. Пациентът има болки, но може да извършва ежедневните си дейности.
  • Степен III: Болезнени були и улкуси, инфекциозни усложнения. Пациентът не може да извършва ежедневните си дейности, не може да носи обувки.

Почти винаги памоплантарната еритродизестезия е придружена със сърбеж или болка, което причинява дискомфорт и повлиява на нормалните функции на ръцете и на ходенето. Това нарушава качеството на живот на тези болни и в някои случаи, особено при степен III, води до прекратяване на лечението или коригиране на онкотерапевтичния план[9].

Обикновено акралната еритема преминава 2 до 4 седмици след спиране на химиотерапията и при провеждане на адекватна симптоматична локална терапия. Около 25% от пациентите с химиотерапия и таргетна терапия развиват степен II на синдрома.

Лъчетерапията е локален онкотерапевтичен метод, който използва йонизиращо лъчение. Образуват се свободни радикали в туморните клетки, които директно действат върху тях и причиняват структурни промени, отговорни за клетъчната смърт.

Йонизиращото лъчение на лъчетерапията може да предизвика промени в кожата и да причини лезии в третираната зона, наречени радиодерматит или радиоиндуциран дерматит[10].

Радиодерматитът е кожна реакция, зависима от обема на третираната тъкан, дневната доза, техниките за разпределение на дозата и междуиндивидуалната вариабилност (напр. генетично предразположение или използване на сенсибилизиращо лекарство).

Диференцираните кератиноцити в най-външния слой на епидермиса са радиоустойчиви. Недиференцираните кератиноцити обаче, които се намират в базалния слой, са радиочувствителни. Увредени от йонизиращото лъчение, те вече не могат да заместят диференцираните кератиноцити, завършили своя клетъчен цикъл. Това обяснява понякога забавеното проявяване на симптомите, свързани с лъчетерапията.

Има два вида радиодерматит – остър радиодерматит и хроничен радиодерматит. Острият радиодерматит е ранна реакция, състояща се от лезии, индуцирани от йонизиращо лъчение, засягащи главно бързорастяща епидермална тъкан. Реакцията се проявява през първите дни, седмици или месеци от лечението, във връзка с дозата и вида на използваната радиация. Повечето от тези лезии обикновено са временни, но намаляват качеството на живот на пациента. Различават се четири степени на остър радиодерматит в зависимост от дозата на йонизиращото лъчение:

  • Степен I: Лек еритем и оток. По-късно опадат космите, развива се суха десквамация и временна хиперпигментация.
  • Степен II: Развива се след около 10 дни с умерен еритем и едем, придружени от парене и болка. Следва трайна загуба на косми.
  • Степен III: Силно изразен ертемоедем с формиране на були, изпълнени със серо-пурулентен ексудат.
  • Степен IV: Улцерации без склонност към епителизация и некрози. Развива се и обща симптоматика.

Хроничният радиодерматит е резултат от късното и прогресивно изчерпване на бавно растящите клетки[20], след наслагване на подпрагови лъчеви въздействия. Тези лезии се появяват независимо от интензивността на острия радиодерматит. Възниква късно – след минимум 6 месеца или дори години след облъчване и може да се влошава с времето. Първоначално опадат космите, впоследствие кожата става пойкилодермична и се разязвява, като липсва тенденция за епителизация – облигатна преканцероза.

Според публикация от 2019 г. 194 000 онкоболни в САЩ се подлагат на лъчетерапия ежегодно. 95% от тях са имали прояви на радиодерматит, като 90% от пациентите с рак на гърдата, провеждащи лъчетерапия, развиват радиоиндуциран дерматит[11].

Най-често срещан е острият радиодерматит степен I, с развитие на еритем и суха десквамация. Наблюдава се по време на третата седмица на лъчетерапия, когато тя се извършва съгласно стандартен график. Възможни други прояви са сухота на кожата и косопад, като резултат от увреждане на мастните жлези и космените фоликули[20]. Тези симптоми са по-чести в области на кожни гънки, перинеалната област, глава и шия.

Анти-EGFR химиотерапия в комбинация с лъчетерапия предизвиква повече случаи на радиодерматит, отколкото самостоятелно лъчелечение.

Лечението на увредената кожа от йонизираща радиация е трудно, особено когато са налице улцерации. Прилагат се локални противовъзпалителни и епителизиращи средства.

Като част от протокола за грижа за пациента е важно да се управляват страничните ефекти при провеждане на онколечение, за да се гарантира добро качество на живот, да се ограничат усложненията и прекъсванията на лечението. Ако не се третират, тези симптоми представляват сериозен риск от психологически увреждания и могат да попречат на възстановяването на пациента, дори до решение от негова страна за преустановяване на терапията.

Специално разработени за увредена кожа дермо-козметични продукти могат да помогнат за овладяването на кожните промени вследствие на химиотерапия и лъчетерапия и да повишат качеството на живот, така че пациентите да понасят по-добре лечението си. Продуктите следва да бъдат съобразени с цялостния дефицит на организма на пациентите и тяхното специфично състояние.

Използването на таргетирани дерматологични решения за кожните нарушения вследствие на химиотерапия и лъчетерапия е важно с оглед на повишаването на качеството на живот на пациентите и тяхното стриктно и навременно придържане към назначената им терапия.
 
 
 

 
книгопис:
1.    Worldwide cancer data. Global cancer statistics for the most common cancers https://www.wcrf.org/dietandcancer/cancer-trends/worldwide-cancer-data [Accessed: 06-May-2019].
2.    Data and statistics. http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable-diseases/cancer/data-and-statistics [Accessed: 06-May-2019]
3.    Mitchell Е,. Perez-Soler R, Van Cutsem E, Lacouture M, Clinical presentation and pathophysiology of EGFRI dermatologic toxicities. Oncology 2007, 21, Suppl 5: 4–9.
4.    Reyes-Habito C, Roh E. Cutaneous reactions to chemotherapeutic drugs and targeted therapies for cancer: Part I. Conventional chemotherapeutic drugs. J. Am. Acad. Dermatol. 2014, 71: 203.e1–203.e12.
5.    Yazdi M,. Faramarzi M, Nikfar S, Abdollahi M. A comprehensive review of clinical trials on EGFR inhibitors such as cetuximab and panitumumab as monotherapy and in combination for treatment of metastatic colorectal cancer. Avicenna J. Med. Biotechnol 2015, 7: 134–144.
6.    Battu C. L’accompagnement d’un patient sous anticancéreux présantant une xérose et/ou des fissures cutanées . Actualités pharmaceutiques, n°573, Février 2018.
7.    Lipworth A, Robert C, Zhu A. Hand-foot syndrome (hand-foot skin reaction, palmar-plantar erythrodysesthesia): Focus on sorafenib and sunitinib, Oncology 2009, 77: 257–271.
8.    Farr K, Safwat A. Palmar-plantar erythrodysesthesia associated with chemotherapy and its treatment Case Rep. Oncol 2011, 4: 229–235.
9.    Janusch M, Fischer M, Marsch W, Holzhausen H, Kegel T, Helmbold P. The hand-foot syndrome –  A frequent secondary manifestation in antineoplastic chemotherapy. European Journal of Dermatology 2006, 16: 494–499.
10.    Hymes S, Strom E, Fife C. Radiation dermatitis: Clinical presentation, pathophysiology, and treatment. J. Am. Acad. Dermatol 2006., 54:. 28–46.
11.    Rosenthal A, Israilevich R, Moy R. Management of acute radiation dermatitis: A review of the literature and porposal for treatment algorithm. J Am Acad Dermatol 2019;81(2):558-567.