Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Диагностичен процес при рака на маточната шийка

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Петър Петров, дмн
Научноизследователски институт по медицина – ВУАРР, гр. Пловдив


Методите за диагноза трябва да отговарят на редица условия – да са точни за откриване на заболяването, да са евтини и да не причиняват усложнения. След поставянето на диагноза цервикален карцином, от съществено значение за планиране на лечението е определянето на стадия на заболяването. Стадирането има за цел да определи дали ракът се е разпространил до други органи на тялото. С цел определяне на стадия на тумора, пациентите се подлагат на някои от следните изследвания – рентгенография (на бял дроб), компютърна томография, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, колоноскопия, урография (за доказване на метастатичен процес и засягане на съседни структури), цистоскопия (оглед на лигавицата на пикочния мехур) и други изследвания по лекарска преценка и др.

Диагнозата рак на маточната шийка се поставя на базата на резултатите от редица изследвания. Методите за диагноза трябва да отговарят на редица условия – да са точни за откриване на заболяването, да са евтини и да не причиняват усложнения[3]. В съвременната медицинска практика се прилагат следните изследвания:

  • Гинекологичен преглед – започва с щателна анамнеза и събиране на данни за всички неправилни маточни кръвотечения. По класическия начин се преглеждат вагината, матката, пикочния мехур и ректума за наличие на „бучки" или изменения във формата и размера им. С помощта на спекулум се изследват горната част на вагината и шийката на матката[15]. Прегледът има важно значение за поставяне на диагноза, защото в много от случаите още при огледа могат да бъдат открити цервикални лезии и ерозии[18].
  • Цитологично изследване – вземане на материал от цервикалния канал и от portio vaginalis colli uteri. По този начин може да се открие рак на шийката на матката много преди появата на каквито и да било оплаквания[1,5,8].

Цитологичното изследване чрез jet-wash техника може да се използва като скринингов диагностичен метод при жени с повишен риск за цервикална карцинома[2].

  • Сепарирано абразио – класически метод за диагноза на цервикалния карцином е сепарирано пробно абразио на маточната кухина и цервикалния канал. Извършва се под анестезия и е стандартно изследване за определяне не само на обема и разположението на тумора, но и за разпространението на злокачествения процес в цервикалния канал[18]. Взема се и материал за хистология. От особена важност е абразиото да бъде „тотално”, т.е. да се кюретира и изпрати за изследване по възможност цялата лигавица[2,8].
  • Колпоскопия – ендоскопски метод за оглед на лигавицата на порциото. При този метод маточната шийка се оглежда директно визуално, като същевременно чрез флексибилна биопсична щипка може да се вземе прицелна биопсия от най-суспективните участъци на екзоцервикса[7,9].
  • Проба с луголов разтвор
  • Проба с оцетна киселина
  • Трансвагинален ултразвук – чрез трансвагинална ехография се оглеждат женските репродуктивни органи – матката, яйчници, шийката на матката и вагина[17].

След поставянето на диагноза цервикален карцином, от съществено значение за планиране на лечението е определянето на стадия на заболяването[3]. Стадирането има за цел да определи дали ракът се е разпространил до други органи на тялото. С цел определяне на стадия на тумора, пациентите се подлагат на някои от следните изследвания – рентгенография (на бял дроб), компютърна томография, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, колоноскопия, урография (за доказване на метастатичен процес и засягане на съседни структури), цистоскопия (оглед на лигавицата на пикочния мехур) и други изследвания по лекарска преценка[11].

Сигурен начин за определянето на стадия на карцинома е премахването на част от маточната шийка (конизация). След като извършването  могат да се видят точните зони на инвазия на рака[4].

Световната здравна организация предлага следния алгоритъм на поведение за откриване на заболяването:

  • Скринингови изследвания – цитонамазка (Pap тест).
  • Оглед със спекулум – след Iа1 стадий.
  • Колпоскопия.
  • Биопсия – за определяне на хистологичната диагноза.
  • Абразия на цервикален канал и матка – при ендоцервикален карцином.

Определянето на стадия на заболяването има решаващо значение за прогнозата и за избора на лечение. Стадирането се извършва с помощ­та на следните методи: компютърна томография, магнитен резонанс, ректоскопия, цистоскопия, венозна урография, рентгенография на бял дроб, PET scan (позитронно-емисионна томография).

В диференциално диагностичен план ракът на маточната шийка трябва да се разграничи от доброкачествени цервикални тумори, кондиломи, туберкулоза на маточната шийка, цервицит, ендометриален карцином, тазова възпалителна болест и др., както и всички заболявания, при които се откриват неправилни менструални кръвотечения като миома, ендометриален полип, ендометриална хиперплазия, нарушена бременност и аборти, неоплазми, травми, сарком, аденомиоза, хормонпродуциращи тумори на яйчниците и др. Повечето от изброените диагнози не са животозастрашаващи и трябва да бъдат поставяни само след сигурно изключване на карцинома на ендометриума като възможност за кървенето[21]. След менопаузата диференциална диагноза трябва да се прави и с атрофичен вагинит. Като извънгенитални диференциални диагнози можем да споменем полип на уретрата и хемороиди[1].

Лечението на рака на шийката е подобно на лечението на останалите злокачествени тумори, и тук терапията трябва да се извършва с повишено внимание от екип от специалисти![10,8]. Изборът на терапия зависи от размера на тумора, стадия на заболяването, взаимозависимостта му и степента на диференциация[18]. Влияние оказват още и други фактори като възраст на пациентката и общо здравословно състояние, както и желанието на жената за бъдеща бременност (при нераждали пациентки в ранен стадий)[7].

При възможност е препоръчително да се поиска второ мнение от специалист, който да потвърди диагнозата, фазата на заболяването и планираното лечение, но това в никакъв случай не бива да бъде свързано със забавяне на терапията, тъй като всяко забавяне или грешка в лечението може да бъде фатално[18].

Преди започване на лечението трябва да бъдат уточнени стадият и разпространението му (има ли метастази), необходими ли са допълнителни изследвания с цел откриване на метастази, каква е степента на диференциация на тумора, какви са опциите за лечение, какви са очак­ваните ползи от различните видове лечение, какви са рисковете и възможните странични ефекти на различните видове лечение, а също и цената на лечението[2,7].
 

 
 

 
книгопис:
1.    Irmov V., Modern problems related to the prevention of cervical cancer, Dissertation thesis for the acquisition of ONS Doctor.MU-Varna, 2018.
2.    Irmov V., Petrov P., Problems before the vaccination prophylaxis of cervical cancer in Bulgaria, National Academy of Medical Sciences SOPD, Plovdiv 39, Yev Gavazov Str., ISBN 978-619-91261-4-1 2019. Cervical cancer and problems related to its early detection, NSAGPD 2019. ISBN 978-619-91261-5-8.
3.    Irmov V., Petrov P., Contemporary Oncoepidemiology of Cervical Cancer – Medical Magasin Magazine-No.41 / 5 2017 ISSN: 1314-9709, pp.54-56.
4.    Irmov V., Petrov P., Enchev N., Pathogenesis and pathomorphology and clinic of carcinoma of the uteri-Journal of Medical Magasin – issue 44/8 2017 ISSN: 1314-9709, pp. 58-61.
5.    V. Irmov, P. Petrov, N. Entchev, Contemporary diagnosis, differential diagnosis and treatment in cervical cancer, Contemporary Medical Science – issue 3 (23), yearVIII, 2017. ISSN 1314-2534, pp. 12-18.
6.    Petrov P. A Contemporary Look at Cervical Cancer, MedinfoNo.11, 2011.
7.    Petrov P. Problems related to cancer screening in Bulgaria, Blakom, Plovdiv 2014.
8.    Mladenov K., P. Petrov, Comparative incidence of endometrial carcinoma worldwide and in Bulgaria, Contemporary Medical Science, Issue 1, 2014, 31-35.
9.    Mladenov K., Risk Factors for the Development of Endometrial Carcinoma, Modern Medical Science, Issue 7, Year (4) 2013, 35-39.
10.    Mladenov K., Frequency of prophylactic examinations of the female reproductive system, Contemporary Medical Science, Issue 8, Year (4) 2013, 34-38.
11.    Fukuda K, Mori M, Uchiyama M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):220-5.
12.    Galizia G, Gemei M, Orditura M, Romano C, Zamboli A, Castellano P, Lieto E. Postoperative Detection of Circulating Tumor Cells Predicts Tumor Recurrence in Colorectal Cancer Patients. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. Jun 28 2013.
13.    Galuska D, Nolte LA, Zierath JR, Wallberg-Henriksson H. Effect of metformin on insulin-stimulated glucose transport in isolated skeletal muscle obtained from patients with NIDDM. Diabetologia. Aug 1994;37(8):826-832.
14.    Gazzaniga P, Gianni W, Raimondi C, Gradilone A, Lo Russo G, Longo F, Gandini O, Tomao S, Frati L. Circulating tumor cells in high-risk nonmetastatic colorectal cancer. Tumour Biol. 2013 Mar 29.  
15.    National Cancer Institute, Bethesda, MD, based on November 2010 SEER data submission, posted to the SEER website, 2011.
16.    Hadziabdić MO, Bozikov V, Pavić E, et al. The antioxidative protecting role of the Mediterranean diet. Coll Antropol. 2012 Dec;36(4):1427-34.
17.    Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, et al. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrial corpus cancers. Br J Cancer. 2006 Mar;94(5):642-6.  
18.    Hartman J, Strom A, Gustafsson JA. Estrogen receptor beta in breast cancer—diagnostic and therapeutic implications. Steroids. 2009 Aug;74(8):635-41.
19.    Hay N, Sonenberg N. Upstream and downstream of mTOR. Genes Dev. Aug 15 2004;18(16):1926-1945.  
20.    Hayashi SI, Eguchi H, Tanimoto K, et al. he expression and function of estrogen receptor alpha and beta in human breast cancer and its clinical application. Endocr Relat Cancer. 2003 Jun;10(2):193-202.  
21.    Hemsell DL, Grodin JM, Brenner PF, et al. Plasma precursors of estrogen. II. Correlation of the extent of conversion of plasma androstenedione to estrone with age. J Clin Endocrinol Metab. 1974;38:476-9.