Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Обобщени данни за етиопатогнезата, патоанатомията и клиниката при карцином на маточната шийка

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Петър Петров, дмн
Научноизследователски институт по медицина – ВУАРР, гр. Пловдив


Ракът на шийката на матката има инвазивен растеж и нарушава целостта на базалната мембрана. Първа проява на инвазивност след carcinoma in situ е микроинвазивният карцином. Рискови фактори са ранно начало на половия живот, многото сексуални партньори (промискуитет), полово-предавани болести, орални контрацептиви, тютюнопушене, отслабен имунитет. В началото клинични оплаквания липсват или са неспецифични. Това обуславя голямото значение на профилактичните прегледи и цитонамазката за ранното откриване и лечение на карцинома на маточната шийка.

Първите симптоми обикновено се проявяват едва с напредване на заболяването. Както много други злокачествени заболявания и карциномът на маточната шийка започва скрито и без ранни изяви, което е най-сериозният диагностичен проблем. За щастие по-голямата част от случаите на рак на шийката могат да се диагностицират в ранен и предраков стадий посредством вземане на цитонамазка.

Етиопатогенеза

Карциномът на маточната шийка се развива на базата на предшестваща го дисплазия на маточната шийка, но има описани случаи и за възникването му de novo. Връзката му с дисплазията на маточната шийка обуславя и общите етиологични и рискови фактори. Основно значение за цервикалния карцином има човешкият папиломен вирус (HPV). 70% от случаите се дължат на HPV тип 16 и 18. В повечето случаи имунната система елиминира вируса и се справя с инфекцията. При някои жени обаче инфекцията хронифицира и се проявява цитопатичният ефект на вируса. Смята се, че причина за карциногенния ефект е инактивация на тумор-супресорни гени от вирусни протеини[21].

Рискови фактори са ранното начало на половия живот, многото сексуални партньори (промискуитет), полово-предаваните болести, орални контрацептиви, тютюнопушене, отслабен имунитет[4,6,7].


Патоанатомия

Ракът на шийката на матката има инвазивен растеж и нарушава целостта на базалната мембрана. Първа проява на инвазивност след carcinoma in situ е микроинвазивният карцином. Той инфилтрира подлежащата строма на не повече от 3 mm, като кръвоносните и лимфни съдове не са засегнати – без метастази и клинични прояви. Представя се като малки повлекла от атипични клетки.

Микроинвазивният карцином прогресира в инвазивен. Макроскопски той може да има следните форми: екзофитна – папиларна маса; ендофитна (инфилтративна); улцеративна – обикновено единична язва. Локализацията може да бъде както в portio vaginalis colli uteri – екзоцервикса (екзоцервикални тумори), така и в цервикалния канал (ендоцервикални).


Хистопатология

Най-честата форма е плоскоклетъчният (сквамозен) карцином с вроговяващи или невроговяващи плео­морфни клетки с променено съотношение ядро:цитоплазма в полза на ядрото, висока митотична активност, атипични митози и различна степен на диференциация[7,8].

По-редки хистологични варианти са аденокарциномът, аденосквамозният и дребноклетъчният карцином.

Разпространението на тумора става чрез:

  • Инфилтриране на съседните тъкани и органи.
  • Метастази в регионалните лимфни възли – параметралните, обтураторните, вътрешните и външните илиачни лимфни възли. Парааорталните лимфни възли се ангажират при напреднал процес.
  • Разпространение по кръвен път – далечни метастази в белите дробове, коремната кухина, костите и др.


Стадии

Карциномът на шийката на матката се стадира според критериите на FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics).

0 ст. – carcinoma in situ (преинвазивен карцином).

I ст. – карциномът е в рамките на маточната шийка.

Iа ст. – туморът се диагностицира само микроскопски.

Iа1 ст. – микроинвазивен карцином – стромна инвазия не повече от 3 mm в дълбочина и не повече от 7 mm широчина.

Iа2 ст. – стромна инвазия от 3 до 5 mm с широчина до 7 mm.

Iб ст. – инвазивен карцином в рамките на шийката и по-голям от Iа2 ст.

II ст. – туморът се разпространява извън шийката на матката, но без засягане на тазовите стени. Ангажира горните 2/3 на влагалището.

IIа ст. – без инфилтрация на пара­мет­риума.

IIб ст. – с инфилтрация на парамет­риума.

III ст. – туморът се разпространява до тазовата стена и/или ангажира долната трета на влагалището.

IVа ст. – инфилтрация на пикочен мехур, ректум.

IVб ст. – наличие на далечни мета­стази.


Клиника

В началото клинични оплаквания липсват или са неспецифични. Това обуславя голямото значение на профилактичните прегледи и цитонамазката за ранното откриване и лечение на карцинома на маточната шийка.

Първите симптоми обикновено се проявяват едва с напредване на заболяването.

Както много други злокачествени заболявания и карциномът на маточната шийка започва скрито и без ранни изяви, което е най-сериозният диагностичен проблем. За щастие по-голямата част от случаите на рак на шийката могат да се диагностицират в ранен и предраков стадий посредством вземане на цитонамазка[1,2]. Затова всички жени трябва да бъдат насърчавани редовно да се подлагат на изследването. За съжаление не са редки случаите, при които симптомите на заболяването се появяват едва в стадий, в който съвременната медицина не може да осигури дефинитивно излекуване[1,3,4].

  • Основен и най-чест симптом при рак на ендометриума е контактното генитално кръвотечение серозно или кръвенисто. Кървенето е в резултат на некроза и разпад на туморната маса. Проявява се като зацапващо кръвотечение от влагалището по време на полов акт или след него[2,7].
  • Влагалищен секрет с примеси на кръв.
  • Друг характерен симптом, който се проявява в напреднал стадий е болката. Тя има пристъпен характер и се появява в следствие на инфилтрация в нерви или притискане на съседни органи.
  • Менорагия (обилна и продължителна менструация), метрорагия (кръвотечение между менструалните цикли).
  • Диспареуния – болка при полов акт.
  • Флуор със зловонна миризма се появява значително по-късно и се дължи на некротичните промени в тумора. Към разпадните процеси може да се добави и инфекция. В такива случаи през цервикалния канал на порции се експулсира гнойно течение с неприятна миризма[1-4,8].
  • При напреднал цервикален рак клиниката може да се допълни с поява на усложнения като затруднения или болка и смущения в микцията, болка при полов акт, анемия, кахексия, повишена температура, отпадналост, смущения в дефекацията, както и симптоми от органите, засегнати от метастази (напр. кашлица, хемоптое и пр. при белодробни метастази).

По-късни симптоми от притискане са: тазова болка от притискане на нервни сплитове, отоци по долните крайници, лимфедем, компресията на уретера води до хидронефроза и съответните  усложнения.

В късните стадии се наблюдава отпадналост, редукция на теглото, симптоми при наличие на далечни метастази – в зависимост от органната локализация.

Не винаги наличието на тези симптоми е показателно за появата на рак на шийката, но подобна симптоматика налага преглед при специалист за определяне на състоянието.

   
 
    

   
книгопис:
1.    Irmov V., Modern problems related to the prevention of cervical cancer, Dissertation thesis for the acquisition of ONS Doctor.MU-Varna 2018.
2.    Irmov V., Problems before the vaccination prophylaxis of cervical cancer in Bulgaria, NSAID SOPD, Plovdiv 39, Y. Gavazov Str., ISBN 978-619-91261-4-1 2019.
3.    Cervical carcinoma and problems related to its early detection, NSAGP 2019. ISBN 978-619-91261-5-8.
4.    V.Irmov, P.Petrov, N.Entchev, Contemporary diagnosis, differential diagnosis and treatment in cervical cancer – Journal of Contemporary Medical Science – Issue 3 (23), yearVIII, 2017.ISSN 1314-2534, p. 12—18.
5.    V.Irmov, P.Petrov, Contemporary Concepts for the Prevention of Cervical Cancer-Journal of Contemporary Medical Science – Issue 3 (23), YearVIII, 2017 ISSN 1314-2534, pp.48-54.
6.    V.Irmov, P.Petrov, Behavior and Treatment in Pre-Cancer and Cancer Changes in the Cervix – Journal of Contemporary Medical Science – Issue 3 (23), yearVIII, 2017, ISSN 1314-2534, pp.55-60.
7.    Petrov P. Problems related to cancer screening in Bulgaria, Blakom, Plovdiv 2014.
8.    Mladenov K., P. Petrov, Comparative incidence of endometrial carcinoma worldwide and in Bulgaria, Contemporary Medical Science, Issue 1, 2014, 31-35.
9.    Mladenov K., Risk Factors for the Development of Endometrial Carcinoma, Modern Medical Science, Issue 7, Year (4) 2013, 35-39.
10.    Mladenov K., Frequency of prophylactic examinations of the female reproductive system, Contemporary Medical Science, Issue 8, Year (4) 2013, 34-38.
11.    11.Fukuda K, Mori M, Uchiyama M, et al. Prognostic significance of progesterone receptor immunohistochemistry in endometrial carcinoma. Gynecol Oncol. 1998 Jun;69(3):220-5.
12.    Galizia G, Gemei M, Orditura M, Romano C, Zamboli A, Castellano P, . . . Lieto E. Postoperative Detection of Circulating Tumor Cells Predicts Tumor Recurrence in Colorectal Cancer Patients. Journal of gastrointestinal surgery : official journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract. Jun 28 2013.
13.    Galuska D, Nolte LA, Zierath JR, Wallberg-Henriksson H. Effect of metformin on insulin-stimulated glucose transport in isolated skeletal muscle obtained from patients with NIDDM. Diabetologia. Aug 1994;37(8):826-832.
14.    Gazzaniga P, Gianni W, Raimondi C, Gradilone A, Lo Russo G, Longo F, Gandini O, Tomao S, Frati L. Circulating tumor cells in high-risk nonmetastatic colorectal cancer. Tumour Biol. 2013 Mar 29.  
15.    Howlader, N., Noone, A.M., Krapcho, M., Neyman, N., Aminou, R., Waldron, W., Altekruse, S.F., Kosary, C.L., Ruhl, J., Tatalovich, Z., Cho, H., Mariotto, A., Eisner, M.P., Lewis, D.R., Chen, H.S., Feuer, E.J., Cronin, K.A., Edwards, B.K (eds) SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008.
16.    Hadziabdić MO, Bozikov V, Pavić E, et al. The antioxidative protecting role of the Mediterranean diet. Coll Antropol. 2012 Dec;36(4):1427-34.
17.    Hamilton CA, Cheung MK, Osann K, et al. Uterine papillary serous and clear cell carcinomas predict for poorer survival compared to grade 3 endometrial corpus cancers. Br J Cancer. 2006 Mar;94(5):642-6.  
18.    Hartman J, Strom A, Gustafsson JA. Estrogen receptor beta in breast cancer—diagnostic and therapeutic implications. Steroids. 2009 Aug;74(8):635-41.
19.    Hay N, Sonenberg N. Upstream and downstream of mTOR. Genes Dev. Aug 15 2004;18(16):1926-1945.  
20.    Hayashi SI, Eguchi H, Tanimoto K, et al. he expression and function of estrogen receptor alpha and beta in human breast cancer and its clinical application. Endocr Relat Cancer. 2003 Jun;10(2):193-202.  
21.    Hemsell DL, Grodin JM, Brenner PF, et al. Plasma precursors of estrogen. II. Correlation of the extent of conversion of plasma androstenedione to estrone with age. J Clin Endocrinol Metab. 1974;38:476-9.