Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Преждевременно раждане

виж като PDF
Текст A
д-р Мажена Риж Панова, д-р Елена Едуард Фадел
ПСАГБАЛ „Св. София”, гр. София


Средната продължителност на нормална бременност при човека е 40 седмици, отчетена от първия ден на последната менструация. Бебетата, родени на 39 и 40 гестационна седмица имат най-ниска честота на неблагоприятни резултати. Усложненията, свързани с преждевременно раждане (ПР), водят до повече случаи на смърт при новородени и бебета, отколкото всяка друга причина. Благодарение на напредъка в разбирането на причините за преждевременното раждане, повишен успех е постигнат в предотвратяването и/или забавянето му. Развитието в неонаталната грижа увеличава процентната преживяемост и намалява краткосрочната и дългосрочната заболеваемост при бебета, родени недоносени. Преждевременните раждания, които не следват спонтанно започване на раждането, най-често се случват при рискови ситуации, когато здравето на майката или плода е застрашено.

Преждевременното раждане (ПР) е водещата причина за смъртност при новородените и поради това се счита за важен световен здравен проблем. ПР е дефинирано като всяко раждане след 24-та гестационна седмица и преди завършване на 37-ма г.с.

Според доклада на Световната здравна организация „Роден твърде скоро: глобалният доклад за преждевременното раждане” годишно в света се регистрират 15 млн. преждевременни раждания и този брой нараства.

В България процентът на ПР не се е променил в продължение на 20 години, като приблизително 10% от бременностите се усложняват с ПР.

Преждевременно родените деца са с по-висок риск за заболеваемост, включително респираторен дистрес синдром и хронично белодробно заболяване, интравентрикуларен кръвоизлив, некротизиращ ентероколит, сепсис, церебрална парализа и поведенчески проблеми в детска възраст.

Степента на преживяемост се е подобрила драстично с напредъка на неонатологията и въвеждането на кортикостероидната профилактика и сърфактант в съвременното поведение при преждевременните раждания, но все още има значителна заболеваемост, свързана с раждането преди 27 г.с.

Преждевременното раждане не е окончателна диагноза и трябва да се търсят основните причини, водещи до него. Много е важно точно да се потвърди или да се изключи заплашващо преждевременно раждане, за да се оптимизира поведението, или също така да се избегне ненужното приемане или лечение.

Средната гестационна възраст за всички преждевременно родени е около 33.3 гестационни седмици.


Диагноза

Диагнозата за преждевременно раждане изисква наличието на:

  • Регулярна маточна активност с честота на маточните контракции 1:10 минути и една или повече от следните находки:
  • Дължина на маточна шийка, измерена с ТВУ<25 mm.
  • Спонтанно отворен околоплоден мехур.
  • Доказателства за прогресивна промяна на маточна шийка при серийно вагинално изследване или
    Дилатация на маточна шийка ≥4 cm.


Рискови фактори

  • Инфекции: Системни и генитални инфекции са асоциирани с ПР. Бактериален растеж, изследван с култивация или молекулярни методи са докладвани в 20% до 60% от жените с ПР преди 34-та г.с. Данни за инфекция са по-редки след 34-та г.с.
  • Вродени аномалии на половите органи: рискът за ПР при вродени структурни аномалии на матката е 25-50% в зависимост от малформацията и акушерската история.
  • Предишно преждевременно раждане.
  • Предхождащ късен спонтанен аборт.
  • Mногоплодни бременности: 63% от близнаците и всички (100%) от другите многоплодни бременности (триплодни и повече) са преждевременно завършили в сравнение със 7% при едноплодните бременности.
  • Бременностите при много млади (<20 години) и по-възрастни (≥40 години) майки: 11% и 12% завършват с преждевременно раждане в сравнение с 8% от бременностите с възраст на жените между 20-39 години.
  • Ниско майчино тегло или обезитет.
  • Недостатъчност на маточната шийка.
  • Спешни състояния: абрупцио на плацентата, прееклампсия, еклам­псия и т.н.


Оценка на маточната шийка

Трансвагиналната ултразвукова оценка на дължината на маточната шийка (ТВ УЗ) е полезна при оценката на жени със симптоми на заплашващо преждевременно раждане (ЗПР), когато диагнозата на раждането остава неясна след дигитално или изследване със спекулум.

Жените с измерена дължина на маточна шийка по-малко от 25 mm са с по-висок риск за преждевременно раждане. Скъсена маточна шийка между 20-24 г.с. изисква изготвяне на поведение, което може да включва вагинални медикаменти, цервикален серклаж или маточен песар.

Данните, показващи, че прогестеронът е ефективен за намаляване на риска от ПР при жени с къса шийка на матката, със или без анамнеза за ПР, е повлиял на клиничните грижи за жени, които по-рано биха се считали за кандидати за профилактичен серклаж въз основа на анамнеза.

Резултатите от изпитването на вагинално ултразвуково изследване на NICHD показват, че само 30% от повече от 1000 жени с анамнеза за ПР между 17 и 34 седмици показват дължина на маточна шийка от 25 mm или по-малко преди гестацията от 24 седмици при проследяване от трансвагинален ултразвук. Серклаж е запазен за жени с анамнеза за цервикално нараняване, аномалия на матката и/или прогресивно скъсяване на шийката на матката до дължина под 25 mm въпреки терапията с прогестерон. При тези пациенти серклажът се предлага планово на 25 mm или на горещо, ако дължината на маточната шийка е 15 mm или по-малко или са видими мембрани.


Кортикостероидна профилактика

Всички жени със значителен риск за раждане между 26-36 +6 г.с. трябва да получат един курс с Dexamethason (2 x 12 mg IM през 12 часа), освен ако няма противопоказания за това.

Оптималният клиничен ефект настъпва до 24 часа и е с продължителност до 7-14 дни (въпреки че може да има някои ползи още на 6-тия час).

Налице е намаляване на комбинираната фетална и неонатална смърт при новородени, родени в рамките на 24 и 48 часа от приложението на стероидите. Установява се също така намаляване на респираторния дистрес синдром при новородени, родени между 24 часа и 7 дни след приложението на стероидите. Този ефект не се наблюдава след 7 дни. След еднократен курс на кортико­стероидна профилактика, съществува висок риск от намаленото тегло при раждане, което може да повлияе на растежа на мозъка и миелинизацията (показани при проучвания при животни).

Препоръчва се повишено внимание при провеждане на първия курс кортикостероидна профилактика. Рискът от преждевременно раждане трябва да се разглежда като „висок риск“, ако при използвания алгоритъм за оценка на риска от ПР в рамките на 7 дни, е по-голям от 5%. В тези случаи е оправдана кортико­стероидната профилактика.

Повторна кортикостероидна профилактика

Препоръчителна при бременности с гестационна възраст под <34/40 г.с. и очаквано раждане в следващата седмица и/или след първична стероидна профилактика с давност повече от 7 дни.

Ефект върху бременната

Кортикостероидната терапия води до преминаващо повишение в майчините тромбоцити и левкоцити, което може да продължи до 72 часа.

Левкоцитоза в размер над 20 000 рядко е в резултат от кортикостероидна терапия. Майчиният глюкозен толеранс също е затруднен и може да изисква инсулинова терапия за поддържане при пациентки с досега добре контролиран гестационен или прегестационен диабет.

Магнезиев сулфат

През 2008 г. Cochrane Review (Doyle et al., 2009) заключи, че антенатална терапия с магнезиев сулфат, давана на жени с риск от преждевременно раждане, значително намалява риска от церебрална парализа при техните деца (RR 0.68, 95% CI 0.54 до 0.87; пет проучвания, 6 145 бебета). Въп­реки това лечението с магнезиев сулфат не е напълно одобрено като превантивно лечение. Становище на SAC 29 (RCOG, 2011b) заключава, че данните само от едно проучване, показващо неблагоприятни неонатални резултати след магнезиев сулфат и липсата на статистически значима разлика за първичен изход като резултат от всички рандомизирани контролирани проучвания; както и големият брой пациенти, необходим за лечение, за да се постигне полза (63 за полза на 1), са вероятните причини за всеобщо неприемане на тази практика.

Жени с висок риск от ранно преждевременно раждане могат да бъдат третирани с магнезиев сулфат по преценка на акушер-гинеколога.

Раждането не трябва да се отлага, за да се приложи MgSO4, ако има фетални или майчини индикации за спешно раждане.

Токолиза

Токолизата може да удължи бременността до 7 дни, но няма научни доказателства, че намалява перинаталната или неонаталната заболеваемост. Токолизата в случай на спонтанно изтекли околоплодни води, в комбинация с антибиотична терапия и активно наблюдение, предоставя време, в което да се приложи кортикостероидна терапия.

Противопоказания за токолиза:

  • Интраутеринна фетална смърт
  • Хориоанионит
  • Фетален дистрес синдром
  • Значимо вагинално кървене

 
Персистиращи контракции

Ако контракциите продължат въп­реки терапията, токолитичното лечение трябва да бъде преоценено. Шийката на матката трябва да бъде преразгледана и ако дилатацията е напреднала над 4 cm и се смята, че предстоящото раждане е неизбежно, токолитичната терапия в повечето случаи трябва да бъде прекратена.


План за раждане

Планът за раждане се прави в самото начало, в случай че продължи и трябва да се обсъди с жената и нейния партньор.

Важно е да се обсъди с родителите дали да се направи цезарово сечение по фетални показания. Това зависи от бременността, очакваното тегло на плода (напр. сърдечни аномалии, които могат да намалят шанса за неонатално оцеляване), фетална инфекция (хориоамнионит) и родителските желания.

Времето от инжектирането на стероидите също влияе на решението, тъй като интактното оцеляване при екстремно недоносените деца е по-вероятно, ако времето за действие е >24 часа.

Планът за раждане трябва да включва:

  • План за мониторинг (например без мониторинг, периодична аускулта­ция или непрекъснато CTG).
  • Начин на родоразрешение.
  • Показания за цезарово сечение.


Родоразрешение

Грижата за жените в ход на преждевременно раждане често се усложнява от условия, които увеличават шанса за компрометиране на плода, като малпрезентация, хипертония, амнионит, абрупцио, олигохидрамнион или ретардация на плода. Когато раждането е индуцирано преждевременно при индикации за майката или плода, долният сегмент на матката и шийката на матката може да не са добре подготвени за раждане, което води до продължителна латентна фаза.


Интрапартумна оценка на недоносения плод

Наблюдението на плода е свързано със значително по-ниска честота на интрапартална смърт и неонатални гърчове за недоносени деца.

Средната фетална сърдечна честота пада непрекъснато (от 160 уд./min при бременността на 22 седмици до 140 уд./min в срок) поради постепенно повишаване на парасимпатичния тонус. Вариабилността на сърдечната честота на плода трябва да се счита за представителна за благосъстоянието на недоносения плод, както се счита и при тези на термин.


Нормално раждане

Продължителността на раждането при преждевременно раждане може да бъде по-кратка от продължителността на раждане на термин.

Активната фаза на първия и втория етап могат да бъдат особено кратки. Екипът за неонатална грижа трябва да бъде предупреждаван за обстоятелствата на ПР много преди раждането, за да може да бъде осигурен подходящ персонал и оборудване.


Цезарово сечение

Рутинното цезарово сечение (ЦС) за всички недоносени или изключително недоносени бебета не е оправдано. Преглед на проучвания за новородени и майчинска заболеваемост след вагинално раждане спрямо ЦС за бебета, родени между 24 и 36 седмици от бременността, установява повишена заболеваемост при майката без ясна полза за кърмачето. Неонатални вътречерепни кръвоизливи се появяват толкова често преди и след раждане с ЦС, колкото и при нормално раждане.

При седалищно предлежание причините за ЦС са интуитивни, по-специално, за да се избегне захващането на главата след раждането на тялото и други манипулации, които биха могли да доведат до травма или хипоксия. По-стари ретроспективни проучвания, които предполагат полза от ЦС, доведоха до сегашния обичай на ЦС за недоносени плодове, но данните в подкрепа на тази практика са слаби. Нелогично е да се направи ЦС, за да се избегне „травматично“ вагинално раждане, в случай на плод с ниско тегло и стабилна сърдечна честота. При проучване на начина на родоразрешение при преждевременно раждане с наличие на висок риск (прееклампсия, абрупцио и т.н.) спрямо нисък риск, при бременностите с изключително недоносени бебета, ЦС е установено, че няма стойност в групата с нисък риск, но е свързано със значително подобрени проценти на преживяемост в групата с висок риск. Най-общо казано, подходящият начин на раждане за недоносен плод трябва да се основава на стандарти за акушерски показания въз основа на срока.

 

 
 

 
книгопис:
1.    Edlow AG, Srinivas SK, et al. Second-trimester loss and subsequent pregnancy outcomes: what is the real risk? Am J Obstet Gynecol. 2007;197 :581e1.
2.    McManemy J, Cooke E, et al. Recurrence risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196:576e1, discussion 576e6.
3.    ACOG committee opinion no. 560: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries. Obstet Gynecol. 2013;121(4):908-910.
4.    Beck S, Wojdyla D, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bull World Health Organ. 2010;88:31.
5.    Stoll BJ, Hansen NI, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010;126:443.
6.    Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. NICHD Neonatal Research Network (NRN): Extremely Preterm Birth Outcome Data.<http://www.nichd.nih.gov/about/org/der/branches/ppb/programs/epbo/pages/epbo_case.aspx>
7.    DeFranco EA, O’Brien JM, et al. Vaginal progesterone is associated with a decrease in risk for early preterm birth and improved neonatal outcome in women with a short cervix: a secondary analysis from a randomized, double- blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:697.
8.    Simhan HN, Bodnar LM. Prepregnancy body mass index, vaginal inflam- mation, and the racial disparity in preterm birth. Am J Epidemiol. 2006; 163:459.
9.    Zhong Y, Cahill AG, et al. The association between prepregnancy maternal body mass index and preterm delivery. Am J Perinatol. 2010;27:293.
10.    Behrman R, Stith Butler A. PretermBirth: Causes, Consequences, and Prevention. Report of the Committee on Understanding Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes. Institute of Medicine. Washington, DC: National Academies Press; 2007.
11.    Getahun D, Lawrence JM, et al. The association between stillbirth in the first pregnancy and subsequent adverse perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:378e1.
12.    Makhlouf M. Adverse pregnancy outcomes among women with prior spontaneous or induced abortions. Am J Obstet Gynecol. 2011;205: S204.
13.    Berghella V, Baxter JK, et al. Cervical assessment by ultrasound for prevent- ing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. 2009;CD007235.
14.    ACOG Committee Opinion No. 475: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol. 2011;117:422.
15.    Battin M, Bevan C, Harding J. Growth in the neonatal period after repeat courses of antenatal corticosteroids: data from the ACTORDS randomised trial. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012;97(2):F99-F105.
16.    Crowther CA, Hiller JE, et al. Effect of magnesium sulfate given for neu-roprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:2669.
17.    Marret S, Marpeau L, et al. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics. 2008;121:225.
18.    Marret S, Marpeau L, et al. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial. Br J Obstet Gynaecol. 2007;114:310.
19.    Rouse DJ, Hirtz DG, et al. A randomized, controlled trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med. 2008;359:895.
20.    American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010;115:669.
21.    Costantine MM, Weiner SJ. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta- analysis. Obstet Gynecol. 2009;114:354.
22.    Crowther CA, Hiller JE, et al. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened
23.    Hauth JC, Clifton RG, et al. Vitamin C and E supplementation to prevent spontaneous preterm birth: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2010;116:653.
24.    Leveno KJ, McIntire DD, Bloom SL, et al. Decreased preterm births in an inner-city public hospital. Obstet Gynecol. 2009;113:578.
25.    Nygren P, Fu R, Freeman M, et al. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008;148:220.
26.    Keirse MJ. Progestogen administration in pregnancy may prevent preterm delivery. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:149.
27.    da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH, et al. Prophylactic administration of progesterone by vaginal suppository to reduce the incidence of spontane – ous preterm birth in women at increased risk: a randomized placebo-controlled double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:419.
28.    Campbell S. Universal cervical-length screening and vaginal progesterone prevents early preterm births, reduces neonatal morbidity and is cost saving: doing nothing is no longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;38:1.
29.    Spong CY, Mercer BM, D’Alton M, et al. Timing of indicated late-preterm and early-term birth. Obstet Gynecol. 2011;118:323.
30.    Howson, C. P., Kinney, M. V., and Lawn, J. E. (2012). Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva: March of Dimes, PMNCH, Save the Children and WHO.