Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Придобита в обществото пневмония у деца и принципи на лечение

виж като PDF
Текст A
д-р Жана Станева
Клиника по неонатология, УМБАЛ Софиямед, гр. София


Придобитата в обществото пневмония у децата представлява световен здравен проблем поради преобладаването й и свързаната с нея болест и смъртност. В развитите страни годишната честота е 15 до 20 /1 000 деца на възраст до 1 год., 30-40/1 000 деца на възраст от 1 до 5 год. и 10 до 20/1 000 на възраст 5 до 14 год. По оценка на СЗО всяка година 5 млн. деца на възраст до 5 год. умират от пневмония. Пневмонията е водеща причина за смъртността сред децата до 5 год. Бързото започване на лечението при детската пневмония е особено важно за предотвратяване на сериозни усложнения като плеврално възпалене и емпиема.

Скоростта, с която трябва да се започне лечението, наред с факта, че от мястото на възпалението рядко се вземат подходящи проби за изследване, означава, че началното лечение на детската пневмония е емпирично.

Бета-лактамите и макролидите са основните антибиотици, употребявани за емпирично лечение на пневмонията у децата. Терапевтичните възможности обаче намаляват, тъй като резистентността към пеницилини и макролиди на познатите белодробни патогени се повишават.

 
Фактори за избора на антибиотично лечение

Начална клинична оценка

Изборът на антибиотично лечение се влияе от находката при първоначалната клинична оценка, която трябва да е насочена към разграничаването на пневмонията от останалите респираторни инфекции и определяне дали са налице признаци на усложнения.

Етиологията на пневмонията много трудно може да се предскаже по клиничните признаци и поради това началното лечение е емпирично и впоследствие, ако е необходимо – се променя, след като бъде изолиран микроорганизмът причинител.

Диагнозата пневмония обикновено се подозира по клиничната картина, обхващаща висока температура, асоциирана с респираторна симптоматика, като ускорено дишане, кашлица, тираж и крепитации при преслушване.

Потвърждаването на диагнозата изисква рентгенографски данни за пневмония, тъй като само клиничните признаци са ненадеждни за разграничаването  от реактивна болест на въздухоносните пътища или вторична бактериална инфекция след вирусна такава, по-специално за деца до 6 м. Наличието на бело­дробни перихилусни непрозрачности може да е индикатор за бронхит.

Инфилтратите или консолидациите типично се приемат за рентгенологични доказателства за пневмония, въпреки че едно от последните проучвания показва, че само консолидацията може да се разглежда като надежден диагностичен индикатор за това заболяване.

Рентгенографската находка позволява също така клиницистът да определи наличие на комплициращи фактори като плеврална ефузия, ателектаза или абсцес.

Клиничната картина обаче също та­ка може да покаже вероятно етио­логични причини за пневмонията.

Типичната пневмония с остро настъпване, висока температура, тръпки и плеврална гръдна болка, съпроводена с продуктивна кашлица, често се причинява от пневмококи, докато атипичната пневмония с плавно начало, не много висока температура и продължителна кашлица е причинена най-вероятно от Mi­co­plaz­ma pneumoniae или Chlamidia pneu­mo­niae. Свиркането при дишане, в резултат на бронхоспазъм, предполага вирусна етиология. Гръдната рентгенова снимка може да покаже и дали пневмонията има бактериален или вирусен произход. Счита се, че алвеоларният белодробен инфилтрат сочи бактериална инфекция, а интерстициалният – вирусна инфекция. В допълнение, наличието на противодействащи фактори на острата фаза (като бели кръвни клетки >20 000/mm3; СУЕ>30 mm/h и ниво на серумния CRP>50 mg/l) са полезни индикатори за разграничаване на бактериалната форма от вирусната пневмония.

За нещастие, в детската възраст вирусната и бактериалната пневмонии не могат да бъдат надеждно отграничени по клинични и рентгенографски критерии, тъй като доста често се припокриват, или чрез диагностични тестове за отговора поради липса на оценка по някои серологични техники у децата и късните отговори.


Предоминантни патогени

Точни данни относно етиологията на детската пневмония са трудно установими, поради това че рядко се получават подходящи проби. В следствие на това, дори след инвазивни изследвания съгласно съобщенията, до 52% от децата с пневмония имат заболяване с неизвестна етиология, а копатогени се установяват у най-малко в 6% от пациентите.

В клиничната практика етиологията е неизвестна в >85% от случаите. Вирусната етиология със съпътстваща бактериална такава, е също така обичайна у около 25% от случаите. Кръвните култури обикновено дават положителен резултат у 1% от случаите в развитите страни. По-висока е степента на положителни култури при проби от трахеален аспират, бронхиален лаваж или пункционна биопсия.

През последните години се въведоха разнообразни лабораторни методи за подобряване определянето на етиологията на пневмонията.

Серологичните изследвания на Micoplazma pneumoniae вече са по-широко достъпни, но изследванията на Chlamidia pneumoniae не се използват често. И двата патогена може да са отговорни за 10-40% от придобитата в обществото пневмония у децата на възраст от 1 до 16 год.
Установяването на вируси и бактерии в серума и назофарингеалните проби чрез изследвания за антиген-антитяло са използвани също за потвърждаване на етиологичната причина за пневмонията, въпреки че специфичността и чувствителността на тези методи е съмнителна.

Данните от няколко мултицентрови проучвания показват, че бактериалната пневмония у децата най-често се причинява от Streptococus pneumoniae серотипове 9v, 14, 18с, 19f, 23g. Други бактериални причинители са Hemofilus influenze и в по-редки случаи Mоraxella catarrhalis.

Ролята на Stafilococus aureus, произвеждащ бета-лактамаза е в причиняването на тежка пневмония при уязвими (имунокомпрометирани) пациенти.


Нива на антибиотична резистентност

Антибиотичната резистентност на S. pneumoniaе, асоциирана с придобита в обществото пневмония у децата, значително се повишава през последните две десетилетия. Последицата от това е, че макар амоксицилин да е все още лекарство от първа линия, може не винаги да е ефикасен в препоръчителните дози. За щамове с пеницилинова инхибираща концентрация (МУС) >4 mg/l може да са необходими други дози или друг антибиотик.

Честотата на пеницилин резистентните щамове на S. pneumoniaе варира от <10 до 50% в зависимост от инфекцията и страната.

Друга грижа е пропорцията на щамове S. pneumoniaе с интермедиерна или висока резистентност на пеницилин, които в добавка показват и резистентност към макролиди (20 до 70%) при различни публикации.

Нивата на резистентност се повишават и при други микроорганизми. Вече близо 100% от клиничните изолати на M. Catarralis и S. aureus произвеждат бета-лактамаза и около 50% от изолатите на H. influenzae произвеждат бета-лактамаза.


Показания и терапевтични насоки

Честотата на вирусната пневмония повдига въпроса дали при всички деца с диагноза пневмония трябва да се започва лечение с антибиотици, в светлината на обективните данни, сочещи, че прекомерната употреба на антибиотици се асоциира с появата и разпространението на резистентност. При изолиране на RSV (обикновено при бронхиолит) не се асоциира с вторична бактериална инфекция. Поради тази причина рядко се налага приложението на антибиотици. АБ лечение се назначава на деца с тежка клинична картина, включваща остро настъпване, висока температура и токсичност, наред с рентгенографски, микробиологични и лабораторни находки, съвместими с бактериалната етиология.

Повишаването на нивата на резистентност сред познатите бело­дробни патогени породи нуждата от преоценка на основните насоки на антибиотичното лечение на придобитата в обществото пневмония. За възрастни пациенти се препоръчва употребата на устойчиви на бета-лактамаза цефалоспорини; флуорохинолони или тетрациклини. За деца обаче АБ спектърът е стеснен до цефалоспорини II-ра генерация като лекарствен избор за емпирично лечение на хоспитализирани деца, в съчетание с макролид, когато се подозира атипичен причинител.

Макролидите са демонстрирали също така активност in vitro срещу типични бактериални патогени, срещани при детската пневмония и поради това може да се разглеждат като монотерапия при амбулаторни пациенти.

 
 

 

 
книгопис:
1.    Teeh D: Pneumonia antimicrobial therapy for infants and children.
2.    Mac Farlane JT: Acute lower respiratory tract infections; Oxford University.
3.    Shann F, Gratten M, Germer S: Aetiology of pneumonia in children in Goroka Hospital Papua New Guinea.
4.    Gove S, Pio A, Cambett : Who guidelines on detecting pneumonia in children.
5.    Sahu SA: Management of complicated parapneumonic effusions.
6.    Schaud UB: Antibiotic therapy of childhood pneumonia.
7.    Hammerschlag MR. Atypical pneumonia in children.