Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Ренесанс на инфекцията с β-хемолитичен стрептокок от група А

виж като PDF
Текст A
Н. Габровска, А. Спасова, С. Велизарова
Детска клиника, МБАЛББ „Света София”, гр. София


Бета-хемолитичният стрептокок от група А е най-честата бактериална причина за тонзилофарингит, но този микроорганизъм също може да причини остър отит на средното ухо, пневмония, инфекции на кожата и меките тъкани, сърдечно-съдови, мускулно-скелетни и лимфни инфекции, бактериемия, артрит и менингит, бъбречно увреждане. Повечето деца и юноши, които развиват възпалено гърло, нямат стрептококова инфекция, тяхната инфекция е вирусна по етиология. Класическият стрептококов тонзилофарингит има остро начало; предизвиква съпътстващо главоболие, стомашна болка и дисфагия; при изследване се характеризира с интензивен тонзилофарингеален еритем, жълт ексудат и шиен лимфаденит. За съжаление, само около 20% до 30% от пациентите имат класическите симптоми на заболяването.

Американската академия по педиатрия и Американската сърдечна асоциация препоръчват пеницилин като първа линия терапия за тази инфекция; еритромицин се препоръчва за тези пациенти, които са алергични към пеницилин. Цефалоспориновите препарати или азитромицин се препоръчват също като терапия от първа линия при наличие на анамнеза за терапевтичен неуспех при лечение с пеницилин, при липса на лечебен комплайънс, при наличие на импетиго. Превенцията на ревматичната болест е основната цел на антибиотичната терапия при такива инфекции, но се постига и намаляване на заразяването и по-бързо клинично подобрение.

Инфекцията с бета-хемолитичния стрептокок винаги е съществувала, но наличието на по-съвременни и с по-висока диагностична стойност методи в наши дни е причината за т.н. възраждане на заболяванията, които този микроорганизъм може да причини[1].


Обща характеристика

Род Streptococcus принадлежи към семейство Streptococcaceae. Понастоящем родът включва 46 вида. По време на своя бактериален растеж образува двойки или верижки от клетки. Именно поради тази особеност произлиза названието им (от гр. streptos – верига).

Видовете от род Streptococcus се разделят в следните групи:

  • Група А стрептококи – Strepto­co­­c­cus pyogenes.
  • Група В стрептококи – S. agalac­tiae.
  • Група С стрептококи – S. equisi­milis; S. anginosus.
  • Група F стрептококи – S. angino­sus.
  • Група G стрептококи – S. bovis, S. durans, S. avium.
  • Група К стрептококи – S. saliva­rius.

S. pneumoniae не принадлежи към никоя от изброените групи, но принадлежи към род Streptococcus.

Streptococcus pyogenes принадлежи към стрептококите от група А, известен е още като гноероден стрептокок. Причинява различни инфекции – ангина, пиодермия, еризипел, скарлатина, ревматизъм.

S. agalactiae се отнася към групата на В стрептококите, част е от нормалната микрофлора на влагалището на жената. При понижаване на резистентността на организма може да причини различни инфекции, като неонатални (при новороденото) инфекции – такива са менингит, амниотит и сепсис.

Представители на стрептококи от група С са S. equisimilis, S. anginosus, те също са β-хемолитични бактерии. Представители са на нормалната микрофлора, но могат да причинят редица инфекциозни заболявания като ангина, фарингит или абсцес.

Към групата на зеленеещите стрептококи (viridans) се отнасят S. mutans, S. mitis, S. salivarius и S. milleri. Чести причинители са на зъбен кариес и абсцеси в устната кухина.

Пневмококите принадлежат към род Strep­tococcus и са отделени в само­стоятелна група. Нормални обитатели са на горните дихателни пътища при 5-40% от хората. Отговорни са за около 75% от случаите на пневмококова пневмония и повече от половината от всички смъртни случаи при пневмококова бактериемия[2,3].

От всички стрептококови заболявания най-често се среща стрептококовата ангина (с причинител бета-хемолитичен стрептокок от група А), която заема второ място след респираторните вирусни инфекции като причинител на тонзилофарингити в детска възраст[4].


Скарлатина

Скарлатината е заболяване, засягащо най-вече деца от 3 до 13-годишна възраст (децата до 6-месечна възраст са предпазени от трансплацентарно преминалите майчини антитела), предимно в зимния период на годината. Заболяването се предава по въздушно-капков път, но е възможно заразяване по алиментарен и контактен път. Обикновено източник са болните от скарлатина, болни от стрептококови ангини и назофарингити. Инкубационният период е от 1 до 12 дни, но най-често 2-4 дни.

Отличителен белег на скарлатината е развитието на характерен обрив. Причината за това е образуването на пирогенен екзотоксин от бактериите[5,6]. Не всички деца, които имат стрептококова инфекция на горните дихателни пътища, развиват скарлатина. Това се случва в случаите, когато организмът не може да образува антитела срещу токсина. Инфекциозният причинител лесно се предава от дете на дете, особено в затворени колективи, каквито са детските ясли и градини.

Най-интензивен е обривът по флексорните повърхности на крайниците, особено в гънките на предмишниците, лакътните и коленните ямки, по долната част на корема и вътрешните повърхности на бедрата (Фиг. 1). При тежките форми на заболяването могат да са налице и хеморагични обриви. Обрив липсва по носа и около устата, където се образува т.нар. „триъгълник на Филатов” (Фиг. 2). Болните от скарлатина са с ярко червени бузи и периорална бледост. Кожата при пациентите е като настръхнала – „гъша кожа”. Ситен обрив има и в устната кухина на болното дете – енантем. В динамика в рамките на 3-4 дни обривът постепенно избледнява, като първо започва от лицето. След преминаване кожата се залющва.

Фигура 1: Типичен обрив при скарлатина

  
Фигура 2: Триъгълник на Филатов

 
Заболяването има следния ход: в началото са налице повишена телесна температура, обикновено над 38.5оС, болки в гърлото, лош дъх от устата, подути шийни лимфни възли, отпадналост, безапетитие, гадене, повръщане. 1-2 дни след това се появява и описаният обрив. Гърлото е силно хиперемирано, тонзилите са покрити с белезникави или жълтеникави гнойни налепи. Езикът първоначално е покрит с плътен бял налеп, впоследствие става ярко червен, с проминиращи папили, което му придава характерният за заболяването „малинов” вид (Фиг. 3). В следващите дни състоянието на детето постепенно се подобрява, обривът търпи обратно развитие, а кожата започва да се залющва (Фиг. 4).

Фигура 3: Типичен вид на езика

 

Фигура 4: Типично залющване на кожата на ръцете

 
Независимо от това че заболяването преминава сравнително бързо, детето продължава да бъде заразно за период от около три седмици[7].


Усложнения

Скарлатината може да предизвика редица усложнения, които могат да бъдат ранни и късни. Ето защо навременното разпознаване и ефективното лечение на болестта е от изключително значение. Ранните усложнения на скарлатината включват ретрофарингеален абсцес, лимфаденит, отит, синуит, мастоидит, артрит и др. Късните усложнения са резултат от алергизиране на организма спрямо инфекциозния причинител – може да настъпи остър гломерулонефрит, миокардит или постскарлатинозен „ревматоид”[8,9].


Ревматична болест

Има няколко групи стрептококи, но само тези от група А причиняват ревматизъм. Въпреки че стрептококовата инфекция често причинява фарингит при деца в училищна възраст, не всички болни деца от фарингит развиват ревматизъм. Заболяването може да причини възпаление и увреждане на сърцето; първо се проявява с периодични болки и оток в ставите, и по-късно с кардит или неволеви движения (хорея), дължащи се на възпаление на мозъка. Може да се появят и кожни обриви или възли[10].

Преди възможността за антибиотично лечение, заболяемостта в топлите страни е била висока. След въвеждането на антибиотиците като средство за лечение на фарингит, честотата на заболяването намалява. Поради засягането на ставите, ревматизмът е включен към заболяванията на съединителната тъкан при деца и подрастващи. Ревматизмът е резултат от абнормен имунен отговор срещу инфекция на гърлото, причинена от бета-хемолитичен стрептокок от група А – Streptococcus pyogenes. Възпалението на гърлото предхожда началото на заболяването, последвано от асимптоматичен период с различна продължителност. Необходимо е антибиотично лечение на инфекцията на гърлото, за да се спре стимулацията на имунната система и да се избегне нова инфекция, защото такава би могла да предизвика нов тласък на заболяването.

След като острата инфекция премине, настъпва безсимптомен период от около 2-3 седмици. След това може да се появяват температура и симптоми на заболяване, описани по-долу. Артритът засяга обикновено няколко големи стави едновременно, или „прескача” от една става в друга, засягайки една или две по едно и също време (коленни, лакътни, глезенни, раменни). Нарича се „мигриращ и транзиторен артрит”.

Засягането на ръцете и на шийните прешлени е по-рядко. Ставната болка може да е значителна дори без да е видим оток.

Кардитът е най-сериозната проява на ревматичната болест. Учестената сърдечна дейност по време на почивка или сън насочва към съмнение за ревматичен кардит. Установяването на сърдечен шум по време на преглед е основен симптом за сърдечно засягане. Шумът варира по сила от незначителен до силен и може да е белег за възпаление на сърдечните клапи, познато като „ендокардит”. В най-тежките случаи на миокардит помпената функция на сърцето може да отслабне.

Терминът хорея произхожда от гръцки език и означава „танц”. Хореята е нарушение на двигателната функция в резултат на възпаление на части от главния мозък, контролиращи координацията на движенията. Засяга 10-30% от пациентите с ревматизъм. За разлика от артрита и кардита, хореята се появява по-късно в хода на заболяването, от 1 до 6 месеца след гърлената инфекция. Ранни признаци са нарушеният почерк при пациенти в училищна възраст, затруднения в обличането и самообслужването, дори в ходенето и храненето, дължащи се на треперене и неволеви движения. Те могат да бъдат потискани съзнателно за кратки периоди, могат да изчезнат по време на сън или да се засилят при стрес или изтощение. При ученици засяга обучението поради лоша концентрация, притеснение и лабилно настроение със склонност към плач. Ако промените са дискретни, може да бъдат взети за поведенчески нарушения. Състоянието е самоограничаващо се, но се изисква подкрепящо лечение и проследяване[11,12].

Кожният обрив е по-рядка проява на ревматизма, наречен е „еритема маргинатум”. Изглежда като червени пръстени и „подкожни възли”, които са безболезнени подвижни възли с нормален цвят на надлежащата кожа, намиращи се обикновено около ставите. Тези симптоми се срещат при по-малко от 5% от случаите и могат да бъдат пропуснати поради тяхната оскъдна и транзиторна проява. Те не са самостоятелни, а често придружават миокардита.

Съществува болест, наречена постстрептококов реактивен артрит, която също се развива след прекаран стрептококов фарингит, като при нея артритът е с по-дълга давност и рискът за развитие на кардит е по-нисък.


Стрептококово носителство

Независимо че при деца със стрептококово носителство (т.нар. стреп­тококова колонизация) не се раз­виват усложнения и има относително нисък риск от предаване на инфекцията на други пациенти, провеждането на антибиотично лечение се налага при следните случаи:

Опасност от епидемично развитие на стрептококов фарингит в затворени общности (детски градини, училища).

Анамнестични данни за прекаран ревматичен пристъп и/или фамилна обремененост.

Рецидивиращи епизоди на стрептококови инфекции в продължение на месеци, независимо от проведено адекватно лечение на отделните заболели индивиди.

Наличие на клинична симптоматика[13-15].


Диагностични тестове

Културелно изследване

Златен стандарт в диагностиката на стрептококовите инфекции е извършването на прецизна микробиологична диагностика на орофарингеален секрет. Трябва да се има предвид, че изолирането на бета-хемолитичен стрептокок от група А не може да отдиференцира остра инфекция от асимптомно носителство. Важно условие за успешното микробиологично изследване е правилното взимане на гърлен секрет – преди сутрешен тоалет, преди детето да е приемало вода и храна. Извършва се със стерилен тампон, като продължително (5-10 сек.) се обтриват последователно задната фарингеална стена, медиалната повърхност на небните тонзили и тонзиларните крипти. Времето за транспортиране на гърления секрет до микробиологичната лаборатория трябва да бъде съкратено за намаляване на риска от фалшиво-негативни/фалшиво-положителни резултати. За целта е необходимо употребата на транспортна хранителна среда (най-често среда на Stewart), която увеличава преживяемостта на стрептококите от 24 до 72 ч.[16].

Експресни тестове

През последните години в световен мащаб се наложиха различни бързи тестове за определяне на въглехидратен антиген на Streptococcus py­o­ge­nes от гърлен секрет, най-често чрез латекс-аглутинация и ELISA методика.

По-голямата част от тези тестове имат висока специфичност (>95%), което ги доближава до тази на микробиологичното изследване.

Недостатък на методиката е сравнително ниската чувствителност (80-90%), което определя възможността за фалшиво-положителни резултати[17,18].

Серологични тестове

Най-често извършваните серологични тестове са свързани с определяне на серумните концентрации на антителата срещу два от екстрацелуларните антигени – стрептолизин О и дезоксирибонулеаза В. Серумните нива на антителата се увеличават постепенно и след период от няколко седмици от началото на острата стрептококова инфекция могат да се позитивират. Антителата се задържат в кръвообращението за около 2-3 месеца преди да започнат бавно да намаляват и свидетелстват за прекарана инфекция.

Aнтистрептолизиновите антитела се позитивират 3-5 седмици след началото на острата стрептококова инфекция. Наличието на антитела срещу дезоксирибонуклеаза B свидетелстват за скорошна инфекция със Streptococcus pyogenes. Пикът на серумните нива на тези антитела се появява сравнително късно – 6-8 седмици след началото на стрептококовата инфекция. Интерпретацията на резултатите от дезоксирибонуклеазния тест се извършва винаги паралелно с антистрептолизиновите титри, като в комбинация резултатите осигуряват достатъчно достоверни данни за прекарана остра стрептококова инфекция[19,20].


Лечение

Според съвременните алгоритми и ръководства всички случаи на стрептококов фарингит/тонзилит трябва да бъдат подложени задължително на антибиотична терапия с цел предпазване от вероятните усложнения. Първи препарат на избор при лечение на остър стрептококов фарингит остава пеницилин или амоксицилин[21,22]. При алергия към пеницилиновите препарати се използват други антибиотични средства от втори и трети ред, като клиндамицин, цефалоспорини, макролиди. Лечението трябва да бъде с достатъчна продължителност (минимум 10 дни) за постигане на ефективна ерадикация на бактериалната инфекция. Единствено лечението с азитромицин е с продължителност 5 дни, като ефективността е съпоставима с 10-дневния курс на лечение с другите антибиотици[23,24]. Към терапията се добавят антипиретици, аналгетици, локални антисептици, инфузионна терапия при необходимост. Препоръчва се постелен режим и ограничаване на храна, богата на белтъчини.

След приключване на антибиотичното лечение е уместно да се проведат контролни микробиологични изследвания за потвърждаване на стрептококовата ерадикация. Със скринираща цел по отношение на настъпването на евентуални усложнения се провежда изследване на обикновена урина и провеждане на електрокардиография[25].


Заключение

Широкият спектър на клинична изява на инфекциите с бета-хемолитичен стрептокок от група А в детска възраст, както и сериозността на гнойните и негнойните усложнения, определят тяхната голяма социална значимост. Познаването на особеностите на клиничното протичане на острата стрептококова инфекция са от съществено значение за общопрактикуващите лекари, педиатри, детски пулмолози и оториноларинголози за изграждане на единен диагностичен и терапевтичен алгоритъм.

 
 
 
 
книгопис:
1.    Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH, Infectious Diseases Society of A. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis. Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2002; 35:113-125.
2.    Shulman ST, Bisno AL, Clegg HWet al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2012; 55:e86-102.
3.    Martin JM, Green M, Barbadora KA, Wald ER. Group A streptococci among school-aged children: clinical characteristics and the carrier state. Pediatrics 2004; 114:1212-1219.
4.    Shulman ST, Tanz RR, Dale JBet al. Seven-year surveillance of northamerican pediatric group a streptococcal pharyngitis isolates. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 2009; 49:78-84.
5.    Hauser AR, Stevens DL, Kaplan EL, Schlievert PM. Molecular analysis of pyrogenic exotoxins from Streptococcus pyogenes isolates associated with toxic shock-like syndrome. Journal of clinical microbiology 1991; 29:1562-1567.
6.    Maltezou HC, Tsagris V, Antoniadou Aet al. Evaluation of a rapid antigen detection test in the diagnosis of streptococcal pharyngitis in children and its impact on antibiotic prescription. The Journal of antimicrobial chemotherapy 2008; 62:1407-1412.
7.    Kaplan EL, Top FH, Jr., Dudding BA, Wannamaker LW. Diagnosis of streptococcal pharyngitis: differentiation of active infection from the carrier state in the symptomatic child. The Journal of infectious diseases 1971; 123:490-501.
8.    Defining the group A streptococcal toxic shock syndrome. Rationale and consensus definition. The Working Group on Severe Streptococcal Infections. Jama 1993; 269:390-391.
9.    DeMuri GP, Wald ER. The Group A Streptococcal Carrier State Reviewed: Still an Enigma. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society 2014; 3:336-342.
10.    Guilherme L, Kalil J. Rheumatic fever: from innate to acquired immune response. Annals of the New York Academy of Sciences 2007; 1107:426-433.
11.    Bottas A, Richter MA. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). The Pediatric infectious disease journal 2002; 21:67-71.
12.    Swedo SE. Sydenham's chorea. A model for childhood autoimmune neuropsychiatric disorders. Jama 1994; 272:1788-1791.
13.    Marouni MJ, Barzilai A, Keller N, Rubinstein E, Sela S. Intracellular survival of persistent group A streptococci in cultured epithelial cells. International journal of medical microbiology: IJMM 2004; 294:27-33.
14.    Schlager TA, Hayden GA, Woods WA, Dudley SM, Hendley JO. Optical immunoassay for rapid detection of group A beta-hemolytic streptococci. Should culture be replaced? Archives of pediatrics & adolescent medicine 1996; 150:245-248.
15.    Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, Jr., Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America 1997; 25:574-583.
16.    Gerber MA, Tanz RR, Kabat Wet al. Optical immunoassay test for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. Jama 1997;277:899-903.
17.    Gerber MA. Comparison of throat cultures and rapid strep tests for diagnosis of streptococcal pharyngitis. The Pediatric infectious disease journal 1989; 8:820-824.
18.    Lieu TA, Fleisher GR, Schwartz JS. Cost-effectiveness of rapid latex agglutination testing and throat culture for streptococcal pharyngitis. Pediatrics 1990; 85:246-256.
19.    Starreveld JS, Zwart S, Boukes FS, Wiersma T, Goudswaard AN. [Summary of the practice guideline 'Sore throat' (second revision) from the Dutch College of General Practitioners]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2008; 152:431-435.
20.    Mazur E, Bochynska E, Juda M, Koziol-Montewka M. Empirical validation of Polish guidelines for the management of acute streptococcal pharyngitis in children. International journal of pediatric otorhinolaryngology 2014; 78:102-106.
21.    Brook I. The role of beta-lactamase-producing bacteria in the persistence of streptococcal tonsillar infection. Reviews of infectious diseases 1984; 6:601-607.
22.    Kaplan EL, Johnson DR. Eradication of group A streptococci from the upper respiratory tract by amoxicillin with clavulanate after oral penicillin V treatment failure. The Journal of pediatrics 1988; 113:400-403.
23.    Morita JY, Kahn E, Thompson Tet al. Impact of azithromycin on oropharyngeal carriage of group A Streptococcus and nasopharyngeal carriage of macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae. The Pediatric infectious disease journal 2000; 19:41-46.
24.    Tanz RR, Poncher JR, Corydon KE, Kabat K, Yogev R, Shulman ST. Clindamycin treatment of chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. The Journal of pediatrics1991;119:123-128.
25.    Dawson KP, Martin DR. Streptococcal involvement in childhood acute glomerulonephritis: a review of 20 cases at admission. The New Zealand medical journal 1982;95:373-376.