Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Респираторни проблеми при недоносени новородени деца

виж като PDF
Текст A
В. Атанасова, Л. Весков, А. Стефанова, Е. Първанова
Клиника по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, гр. Плевен


Ключови думи: респираторен дистрес синдром, бронхопулмонална дисплазия, дихателна недостатъчност, новородено

Цел

Да се проучат честотата, нозологичната структура и хоспиталният изход на респираторните проблеми при недоносени новородени деца.

Материал и методи

Проучването е ретроспективно през периода 2016-2018 г. Включени са недоносени новородени с гестационна възраст (г.в.) при раждане ≤36+6 гестационни седмици (г.с.) и без вродени аномалии, налагащи оперативна интервенция или компрометиращи дишането. Пациентите са групирани според г.в.: extremely preterm – група ЕР (≤28 г.с.), very preterm – група VР (29-32 +6 г.с.) и late preterm – група LP (33-36 +6 г.с.), и според наличие или не на респираторно заболяване (RD): гр. RD+ и гр. RD–.

Резултати

Проучени са 539 недоносени новородени. Респираторни проблеми преживяват 71% от децата. Общата респираторна заболеваемост при ЕР и VР е 100%, а при LP почти 60%. Група RD+ се отличава сигнификантно от група RD– по по-ниското тегло (1 873±687 срещу 2 514±373), по-младата г.в. (32.5±3.3 срещу 35.4±0.9 г.с.) и повечето близнаци (31.3 срещу 18.6%). Децата от група RD+ се родоразрешават по-често оперативно (69.2%), а тези от група RD– – по-често нормално (62.8%). Честотата на преждевременна руптура на околоплодните мембрани (ПРОМ) е сигнификантно по-честа в група RD+ (26 срещу 14.1%, р 0.003). Кортикостероидната профилактика в група RD+ е 15.9%, в група RD– – 1.9%. Практически всички екзитирали са от групата RD+, а RD– се изписват почти 100% здрави.

Изводи

Според нашите данни 71% от недоносените новородени деца страдат от респираторни заболявания. Водещи рискови фактори са незрелостта, многоплодието и оперативното раждане.

Установените от нас висока честота на ПРОМ и инсуфициентна пренатална кортикостероидна профилактика изискват анализ на здравната култура на бременната жена и адекватността на пренаталния акушерски мониторинг.


Въведение

Първите часове и дни на живота са от огромно значение за адаптацията на новороденото дете към екстраутеринните условия на живот, от което зависи оцеляването му. Всички органи и системи претърпяват важни физиологични промени по време на раждането, но безспорно най-важна за оцеляването е бело­дробната адаптация. Недоносеността и свързаната с нея белодробна незрялост са главните рискови фактори за компромат на белодробната адаптация на новороденото дете. Затова респираторните проблеми са водещи в структурата на неонаталната заболеваемост на недоносените деца.


Цел

Да се проучат честота, нозологична структура и хоспитален изход на респираторната заболеваемост при недоносени новородени деца.


Материал и методи

Проучването е ретроспективно и обхваща всички недоносени новородени деца, лекувани в Клиниката по неонатология към УМБАЛ „Д-р Г.

Странски“ ЕАД, Плевен за 3-годишен период (2016-2018 г.).

Включващи критерии: гестационна възраст (г.в.) при раждане ≤36+6 г.с.

Изключващи критерии: вродени аномалии, налагащи оперативна интервенция или компрометиращи вторично дихателната функция.

Пациентите са групирани, както следва.

Според г.в. (в г.с.) при раждане:

  • ≤28 г.с. – екстремно недоносени (extremely preterm – група ЕР).
  • 29-32 +6 г.с. – много недоносени (very preterm – група VР).
  • 33-36 +6 г.с. – късна недоносеност (late preterm – група LP).

Според наличие или не на респираторни заболявания (respiratory diseases – RD):

  • Развили такива – група RD+.
  • Без такива – група RD–.

Обособени са следните нозологични категории, към които са причислявани нарушенията на дихателната функция на пациентите:

  • Транзиторна тахипнея у новороденото (TTN).
  • Респираторен дистрес синдром – хиалинно-мембранна болест (RDS).
  • Бронхо-пулмонална дисплазия (BPD).
  • Комплексна респираторна патология.
  • Асфиксия.
  • Белодробни усложнения в ранния неонатален период (белодробен кръвоизлив, пневмоторакс, нозокомиална пневмония, персистираща пулмонална хипертензия).
  • Други усложнения (извънбелодробни патологии, възникнали вторично и повлияващи сигнификантно белодробната функция на новороденото).

Проучвани са показателите възраст на майката, данни за проследяване на бременността, местожителство, брой плодове вътреутробно, концепция (IVF или спонтанна), данни за преждевременна руптура на околоплодните мембрани (ПРОМ) и кортикостероидна профилактика (КС), механизъм на раждане, тегло при раждане, пол, адекватност на теглото за г.в., данни за вродена инфекция и вродени аномалии, болничен престой и състояние при изписване (здрав, с остатъчни проблеми, екзитус).

Гестационната възраст е определяна по аменорея на майката или чрез New Ballard Score, когато морфологичната зрялост не отговаря на хронологичната или няма данни за последния менструален цикъл на майката.

Сигнификантно засегната респираторна функция е отчитана във всички случаи, наложили дихателно подпомагане – поне едно от следните: допълнително подаване на кислород, механична или назална вентилация със или без интратрахеална инстилация на сърфактант.

Данните са обработени със Stat­gra­phics v. 4.0; SPSS v. 13.0 и Microsoft Office 2016 for Windows 10. Резултатите на описани с таблици, графики и числови стойности (коефициенти за честота, средни величини, корелационни коефициенти и др.). Използвани са параметрични тестове за доказване на хипотези под нормалната дистрибуция – t-test на Student и Analysis of Variance (ANOVA) с post-hoc тестове на LCD, Tukey HSD, Scheffe, Bonferroni, Newman-Keuls, Duncan, и непараметрични тестове за различни от нормалната дистрибуция – χ2-test на Pearson, H-test на Kruscal-Wallis и др. Различни типове на регресионни модели са използвани за доказване на взаимовръзка между променливите. Сигнификантността на резултатите и изводите е фиксирана с р<0.05.


Резултати

За проучвания период поставените критерии са покрили 539 недоносени новородени. От тях 69% са LP, 21% – VР, 10% – ЕР. Респираторни проблеми преживяват 71% от децата. Нозологичната структура е отразена във Фиг. 1. Водещи са RDS (54.3%) и TTN (39.2%).
В Табл. 1 са сравнени демографските характеристики на групите RD+ и RD–. Група RD+ включва логично по-незрелите и с по-ниско тегло недоносени новородени и се отличава сигнификантно от група RD– по по-големия брой близнаци, по-честото оперативно родоразрешение, по-честата ПРОМ, но честотата на вродена инфекция там е по-ниска. Пренаталната КС профилактика като цяло е изключително инсуфициентна, но група RD+ е по-често профилактирана.

Таблица 1: Демографски характеристики на групите RD+ и RD-

Показатели

RD+

RD-

р

n

383

155

Средно тегло

1873±687

2514±373

<0,001

Средна г,в,

32,5±3,3

35,4±0,9

<0,001

Възраст на майката (год,)

28,4±7,2

28,2±7,1

NS

IVF

18,3

12,2

NS

Близнаци

31,3%

18,6%

0,003

Мъжки пол

51,8

51,9

NS

КС

15,9

1,9

<0,001

ПРОМ

26

14,1

0,003

Вродена инфекция

18,3

27,6

0,016

Механизъм на раждане (PVN/SC)†

30,8/69,2

62,8/37,2

<0,001

 †PVN – per vias naturales; SC – Sectio Caesarea

  

Фигура 1: Нозологична структура на респираторната заболеваемост при недоносени новородени деца (n, % от всички RD+)

 
Фигура 2: Респираторна заболеваемост в зависимост от зрелостта (в %)

 
фигура 3: Респираторна заболеваемост по нозологични единици в зависимост от зрелостта (в % от всички в групата)

  
Фигура 4: Състояние при изписване в зависимост от зрелостта (в %)

  
Фигура 5: Състояние при изписване в зависимост от заболеваемостта (в %)


  

    

Общата респираторна заболеваемост в зависимост от зрелостта е отразена във Фиг. 2, а по нозологични единици – във Фиг. 3. Както се вижда, ЕР и VР страдат 100% от респираторни проблеми, а LP – малко повече от половината. RDS засяга предимно ЕР и VР, а TTN е приоритет на LP.

Състоянието при изписване се различава сигнификантно както в зависимост от зрелостта (Фиг. 4), така и в зависимост от наличието или не на респираторна заболеваемост (Фиг. 5). Практически всички екзитирали са в групата RD+, а децата от групата RD се изписват почти 100% здрави.


Дискусия

Способността на новороденото да се адаптира към екстраутеринните условия на живот е основна за оцеляването му. Всички органи и системи претърпяват важни физио­логични промени, но най-критична е белодробната адаптация. Неонаталната белодробна дисфункция (наричана най-общо неонатален респираторен дистрес) може да се развие по различни причини: забавена или нарушена адаптация към екстраутеринния живот, подлежаща патология – вродена (хирургични или вродени аномалии) и придобита (белодробна инфекция, развила се преди или след раждането)[1].

Недоносените деца са особено податливи на респираторни нарушения поради незрелостта на белия дроб и свързаната с нея инсуфициентна синтеза на сърфактант. Мъжкият пол, както и елективното оперативно раждане са самостоятелни рискови фактори, определящи по-висок риск от респираторна заболеваемост на недоносените деца[1-3]. И обратно, забавеното клампиране на пъпната връв намалява сигнификантно респираторната заболеваемост на недоносените, без да се отразява на качеството на ресусцитационните процедури[4]. Установени са по-ниски серумни нива на Cystatin C при недоносени новородени с респираторна патология. Изказва се предположение, че този показател може да се използва за маркер на новородени в риск от развитие на белодробна патология[5].

Най-честите причини за неонатален респираторен дистрес при недоносените новородени са респираторен дистрес синдром (с хистологична диагноза хиалинно-мембранна болест), пневмоторакс, пневмония, белодробен кръвоизлив, аспирация, плеврални ефузии (хилоторакс), хронична белодробна болест (с патоморфологичен субстрат бронхо-пулмонална дисплазия)[1].

Транзиторната тахипнея е патология, засягаща основно доносените новородени, както и новородените с късна недоносеност и гранична зрялост. Рисковите фактори са оперативно раждане, особено елективно секцио, майчини diabetes mellitus и астма, мъжки пол и ниско или високо за г.в. тегло[1].

Честотата на RDS е обратно пропорционална на г.в. Антенаталното приложение на КС е доказан метод за профилактика на RDS, но все още има държави, в които се неглежира[6,7].

Хипоксията, следствие на RDS, е основен патофизиологичен момент. Установено е повишаване на серумните нива на исхемия-модифицирания албумин[8]. Дихателната недостатъчност при RDS може да се комплицира от намалените антиоксидантни резерви и ензимната антиоксидантна индуцибилност. Белият дроб на недоносеното дете е особено чувствителен към оксидативен стрес поради наличието в него на много източници на активни кислородни радикали и относителен недостиг на антиоксидантна защита. Наличието на инфекция като подлежащ фон засилва дисбаланса на оксидативния метаболизъм, толерира клетъчната деструкция и инактивира малкото количество ендогенен сърфактант.

За патогенезата и тежестта на RDS имат значение също така повишената оксидация на липиди, протеини и ДНК[9,10]. В 35% от случаите на тежки форми на RDS се установяват редки или нови генетични варианти, кодиращи синтезата на сърфактантните протеини[11].

Друг съществен здравословен проблем на недоносените деца, развитието на който също започва през неонаталния период, е хроничната белодробна болест или BPD. Рискови фактори освен незрелостта са бяла раса, малки за г.в. деца, продължителната необходимост от механична вентилация, респираторна поддръжка и кислородна терапия, флуидно обременяване, отворен артериален канал и особено при необходимост от хирургичната му лигация, постнатален сепсис, подлежащи хориоамнионит, хипертензия и тютюнопушене на майката[1].

Тютюнопушенето на майката е независим рисков фактор за BPD, както и за по-висока респираторна заболеваемост в кърмаческа и ранна детска възраст[12]. Според Nobile S и съавтори мъжкият пол и отказът от приложение на постнатален кофеин са допълнителни рискови фактори за развитието на BPD при екстремно незрелите новородени[13].

Използването на по-малко инвазивни техники за приложение на екзогенен сърфактант (INSURE, фарингеално, аерозолно, с ларингеална маска, с тънък катетър) е съвременна опция за лечението на RDS, намаляваща риска от развитие на BPD и продължителността на респираторната поддръжка[14]. Според Shokouhi и съавтори INSURE намалява сигнификантно честотата на белодробна хеморагия при новородените с екстремно ниско тегло[15].

BPD, възникнала в перинаталния период, компрометира белодробната функция на възрастния индивид и е причина за повишената му респираторна заболеваемост[16]. Счита се, че ранното увреждане на белия дроб както е при BPD може да засегне определени молекулярни процеси на стареене (възстановяване на ДНК, протеостаза, стволови клетки, междуклетъчни и клетъчно-мат­риксни взаимодействия), което да доведе до преждевременно остаряване на белия дроб на възрастния индивид и ранно начало на белодробни болести в по-нататъшния живот[17].

Белодробните болести при възрастните, родени недоносени, са много вариабилни като фенотипна изява и тежест. След детството те се простират извън първообраза на BPD, изявени като обструктивна белодробна болест, малация на големи дихателни пътища, обструктивна сънна апнеа, белодробна съдова болест. Разнообразието от фенотипове и взаимодействието между тях създава трудности в класификацията им и терапевтичния подход[18].

На базата на изложеното по-горе става ясно, че класическото определение за BPD, включващо единствено продължителността на кислородолечението, покрива само случващото се в неонаталното интензивно отделение, като прогнозата, както и дългосрочното проследяване остават неясни. С цел своевременна диагностика и проследяване на белодробните нарушения при недоносените деца в САЩ е разработен протокол за проспективно мултицентрово проучване[19,20].

Асфиксията е патология, дължаща се на пре- и интранатални фактори, най-често с вторичен компромат на белодробната функция, което мотивира респираторна поддръжка като задължителен елемент на терапевтичния протокол.

Белодробните неонатални усложнения са характерни за по-незрелите деца и тези с обременена майчина и акушерска анамнеза. Те обикновено са определящи крайния изход при тези пациенти.

Ние регистрираме висока честота на респираторна заболеваемост при нашите недоносени. Потвърждаваме ролята на незрелостта, оперативното раждане, недостатъчното пренатално профилактиране с кортикостероиди като рискови фактори. Мъжкият пол според нас не играе негативна роля, но близнаците определено са в по-висок риск. Високият процент на ПРОМ може да се дължи на ниска здравна култура на бременната или на инсуфициентен пренатален акушерски мониторинг.


Изводи

Респираторната заболеваемост на недоносените деца е изключителен медицински, етичен и социален проблем. Според нашите данни, освен зрелостта на новороденото, водещи рискови фактори са многоплодието и оперативното раждане. Повече от две трети от нашите недоносени новородени се отнасят към т.нар. „късна недоносеност“, която е с висок риск от респираторна заболеваемост както в неонатална, така и в кърмаческа възраст.

Установените от нас висока честота на преждевременна руптура на околоплодните мембрани и инсуфициентна пренатална кортикостероидна профилактика изискват анализ на здравната култура на бременната жена и пренаталния акушерски мониторинг.

За пореден път се насочва вниманието на клиницистите към адекватността на интердисциплинарните комуникации (акушер-гинеколог, неонатолог, педиатър) в медицинската практика.

  
 
 

  
книгопис:
1.    Gallacher DJ, Hart K, Kotecha S. Common respiratory conditions of the newborn. Breathe. 2016;12:30-42.
2.    Townsel CD, Emmer SF, Campbell WA and Hussain N. Gender Differences in Respiratory Morbidity and Mortality of Preterm Neonates. Front. Pediatr. 2017;5:6.
3.    Bricelj K, Tul N, Lucovnik M, Kronhauser-Cerar L, Steblovnik L, Verdenik I, Blickstein I. Neonatal respiratory morbidity in late-preterm births in pregnancies with and without gestational diabetes mellitus. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Feb;30(4):377-379.
4.    Armanian AM, Ghasemi Tehrani H, Ansari M, Ghaemi S. Is "Delayed Umbilical Cord Clamping" Beneficial for Premature Newborns? Int J Pediatr. 2017; 5(5): 4909-18.
5.    Bardallo Cruzado L, Pérez González E, Martínez Martos Z, Bermudo Guitarte C, Granero Asencio M, Luna Lagares S, et al. Valores de cistatina C sérica en recién nacidos pretérmino en nuestro medio. Relación con valores de creatinina sérica y patologías de la prematuridad [Serum cystatin C levels in preterm newborns in our setting: Correlation with serum creatinine and preterm pathologies]. Nefrologia. 2015;35(3):296–303.
6.    Swarnkar K, Svarnkar M. Neonatal Respiratory Distress in Early Neonatal Period and its Outcome. IJBAR. 2015:6(09):643-7.
7.    Mihaylova A, Uchikova E, Parahuleva N, Parahuleva M. Prevention of Hyaline Membrane Disease (HMD) in Preterm Infants. WJPPS. 2016;5(4):09-16.
8.    Kahveci H, Tayman C, Laoğlu F et al. Serum Ischemia-Modified Albumin in Preterm Babies with Respiratory Distress Syndrome. Ind J Clin Biochem. 2016;31:38–42.
9.    Negi R, Pande D, Karki K, Kumar A, Khanna RS, Khanna HD. A novel approach to study oxidative stress in neonatal respiratory distress syndrome. BBA Clin. 2014 Dec 8;3:65-9.
10.    Elkabany ZA, El-Farrash RA, Shinkar DM et al. Oxidative stress markers in neonatal respiratory distress syndrome: advanced oxidation protein products and 8-hydroxy-2-deoxyguanosine in relation to disease severity. Pediatr Res. 2020;87:74–80.
11.    Somaschini M, Presi S, Ferrari M, Vergani B, Carrera P. Surfactant Proteins Gene Variants in Premature Newborn Infants with Severe Respiratory Distress Syndrome. J Perinatol. 2018;38(4):337-44.
12.    Morrow LA, Wagner BD, Ingram DA, Poindexter BB, Schibler K, Cotten CM, Dagle J, Sontag MK, Mourani PM, Abman SH. Antenatal Determinants of Bronchopulmonary Dysplasia and Late Respiratory Disease in Preterm Infants. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 1;196(3):364-374.
13.    Nobile S, Marchionni P, Vento G, Vendettuoli V, Marabini C, Lio A, Ricci C, Mercadante D, Colnaghi M, Mosca F, Romagnoli C, Carnielli V. New Insights on Early Patterns of Respiratory Disease among Extremely Low Gestational Age Newborns. Neonatology. 2017;112(1):53-59.
14.    Barkhuff WD, Soll RF. Novel Surfactant Administration Techniques: Will They Change Outcome? Neonatology. 2019;115(4):411-422.
15.    Shokouhi M, Hematpour S, Afieh SA. Best Strategies against Respiratory Problems in Extremely Low Birth Weight Infants. Int J Pediatr. 2016;4(7):2079-86.
16.    Bolton CE, Bush A, Hurst JR, et al. Lung Consequences in Adult Born Prematurely. Thorax. 2015;70:574–580.
17.    Meisners S, Hilgendorff A. Early Injury of the Neonatal Lung Contributes to Premature Lung Aging: a Hypothesis. Mol Cell Pediatr. 2016 Dec;3:24.
18.    Collaco JM, McGrath-Morrow SA. Respiratory Phenotypes for Preterm Infants, Children, and Adults: Bronchopumonary Dysplasia and More. Ann Am Thorac Soc. 2018 May;15(5):530–8.
19.    Pryhuber GS, Maitre NL, Ballard RA, Cifelli D, Davis SD, Ellenberg JH et al. Prematurity and Respiratory Outcomes Program (PROP): Study Protocol of a Prospective Multicenter Study of Respiratory Outcomes of Preterm Infants in the United States. BMC Pediatrics. 2015;15:37.
20.    Maitre NL, Ballard RA, Ellenberg JH, Davis SD, Greenberg JM, Hamvas A and Pryhuber GS. Respiratory Consequences of Prematurity: Evolution of a Diagnosis and Developmen of a Comprehensive Approach. J Perinatol. 2015;35:313-21.