Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Тежко нокътно засягане при дете с псориазис

виж като PDF
Текст A
И. Денчева, И. Ботев
Дерматологична клиника „Персенк”, гр. София


Псориазисът е хронично-рецидивиращо, системно, възпалително заболяване, което се среща във всяка възраст. В около една трета от пациентите началото на заболяването е под 16-годишна възраст. Освен кожата псориазисът може да засегне ноктите и ставите. Нокътните промени се срещат в 5-36% от децата с псориазис. Честотата на засягане на ноктите при деца с псориазис е по-ниска в сравнение с честотата при възрастни.

Kлючови думи:  нокътно засягане, деца, псориазис

 
Описание на случай

Касае се за момче на 5-годишна възраст, при което оплакванията са с давност от 3 месеца. Тогава майката е забелязала зачервяване и залющване по кожата на колената, както и промени по ноктите на ръцете и краката. При детето е налице обезитас. Майката не съобщава за фамилна обремененост.

Клиничният преглед установи наличие на добре ограничени, нумуларни еритемо-сквамозни плаки по кожата на колената. Ноктите на пръстите на ръцете и на краката са дистрофични, със задебеляване (пахионихия), с изразена хиперкератоза под нокътната плочка и с жълтеникав оттенък (Фиг. 1).

Фигура 1: Дистрофични нок­ти на пръстите на ръцете със задебеляване (пахионихия), изразена хиперкератоза под нокътната плочка и с жълтеникав оттенък

 
Направената биопсия от кожна лезия показа дифузна хиперкератоза, паракератоза, акантоза на епидермиса и папиломатоза, както и наличие на слабо до умерено изразени възпалителни инфилтрати в дермата с единични неутрофили, която хистологична картина отговаря на псориазис. Нативният микологичен препарат с 10% KOH и микробиологичното културелно изследване от ноктите на ръцете не установиха патогени. На основата на клиничната картина бе поставена диагноза псориазис, която бе потвърдена от хистологичната находка и от негативните резултати от микологичното и микробиологичното изследване.

При детето се започна локална терапия за овладяване на кожната симптоматика. За тежкото нокътно засягане започнахме лечение с крем с 40% урея сутрин и вечер в продължение на 2 седмици, последван от clobetasol propionate маз, поставян сутрин и вечер върху нокътната плочка за 4 седмици, като за този период бе отчетен много добър терапевтичен ефект (Фиг. 2-4).

Фигура 2: Ноктите на пръс­тите на ръцете преди лечение)

   
Фигура 3: Ноктите на пръс­тите на ръцете след 2 седмици лечение)

   
Фигура 4: Ноктите на пръс­тите на ръцете след 4 седмици лечение

 
Една година след лечението при пациента не се наблюдава екзацербация на кожните и нокътни промени.


Дискусия

Псориазисът съставлява около 4% от всички дерматози при деца, като засяга еднакво момчетата и момичетата. Честотата на фамилната обремененост при децата с псориазис е 23-71%[1]. Проучени са около 20 генетични локуса, асоциирани с това заболяване. От тях само PSORS 1, който включва HLA-C ген в хромозома 6p21, се счита, че е отговорен за ранното начало на псориази­са. Смята се, че колкото по-рано е началото на заболяването, толкова по-тежко е протичането му[2].

Възможно е нокътните промени да предхождат кожните изменения и в продължение на години psoriasis unguium да е единствена проява на заболяването.

При оценяване на тежестта на нокътното засягане се използва NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index), при който нокътната плоча се разделя на четири квадранта. Оценяват се промените в нокътния матрикс (точковидни депресии, левконихия, еритемни макули в ланулата и онихорексис) и нокътното легло (онихолиза, ивицовидни хеморагии, субунгвална хиперкератоза и „мазни петна”). Всеки нокът се оценява поотделно, след което сборът от всички нокти определя NAPSI индекса (от 0 до 80 за ръцете и от 0 до 160 за ръцете и за краката)[3]. В детска възраст нокътното засягане се наблюдава най-често при psoriasis pustulosa, ery­throdermia psoriatica и psoriasis arthro­pathica[4].

Нокътните промени при псориазис до голяма степен не са специфични и могат да се срещнат и при други заболявания. Ониходистрофията е общ термин за различни патологични процеси на ноктите, които се срещат при разнообразни инфекциозни и неинфекциозни дерматози, като онихомикоза, псориазис, алергичен и иритативен контактен дерматит, а също и при остри фебрилни инфекции (скарлатина, грип, тиф), гастроинтестинални заболявания (хепатити, пелагра, системен еритемен лупус, след прием на токсични субстанции – арсен) и др.[5]

Лечението на нокътния псориазис е трудно, особено когато пациентите са деца. От локалните средства най-често се използват препарати с високо съдържание на урея. Уреята (карбамидът) притежава кератолитично действие и води до намаляване на дебелината на нокътната плочка.

Понастоящем липсват достатъчно данни за ефикасността и безопасността от приложението на локални средства за лечение на нокътния псориазис в детска възраст[6]. В литературата са описани следните препарати, прилагани за лечението на псориазиса на ноктите при деца:

  • Кортикостероиди (потентни и много потентни): Clobetasol propionate 0.05% маз.
  • Интралезионални кортикостероиди: Triamcinolone acetonide.
  • Ретиноиди: Tazarotene 0.05% гел.
  • Екстракт от някои растения от рода Индиго (Indigofera).
  • Калциневринови инхибитори: Pimecrolimus 1% cream.
  • Комбинирани препарати: Calcipotriol 50 µg/g + Betamethasone dipropionate mg/g.

Псориазисът в детска възраст представлява диагностичен и терапевтичен проблем. Тежестта на нокътното засягане при децата с псориазис не корелира с тежестта на кожните изменения. Диагнозата на нокътния псориазис в детска възраст може да бъде затруднена поради разнообразието от изменения, които се срещат и при други заболявания. Редица лекарствени средства и методи, използвани при възрастните с много добри резултати, са с ограничено приложение в лечението на псориазиса в детската възраст поради тяхната токсичност, анатомо-физиологичните осо­бености и несъвършените регулаторни механизми в обменните процеси на детската кожа.
   

 

 

 
книгопис:
1.    Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol. 2001; 18: 188-198.
2.    Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009; 361: 496-509.
3.    Rich, P., Scher, R. K. Nail Psoriasis Severity Index: A useful tool for evaluation of nail psoriasis. J Am Acad Dermatol. 2003; 49: 206-212.
4.    Al-Mutairi N, Manchanda Y, Nour-Eldin O. Nail changes in childhood psoriasis: a study from Kuwait. Pediatr Dermatol 2007; 24: 7-10.
5.    Mercy K, Kwasny M, Cordoro KM, et al. Clinical manifestations of pediatric psoriasis: results of a multicenter study in the United States. Pediatr Dermatol. 2013; 30: 424-428.
6.    Piraccini BM, Triantafyllopoulou I, Prevezas C, Starace M, Neri A, Patrizi A, Caserini M, Palmieri R, Rigopoulos D. Nail Psoriasis in Children: Common or Uncommon? Results from a 10-Year Double-Center Study. Skin Appendage Disord. 2015; 1: 43-48.