Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Туберкулоза или…

виж като PDF
Текст A
Б. Найденова, Г. Ангелова, Л. Карагьозова, С. Велизарова
Детска клиника, МБАЛББ „Света София”, гр. София


Заболяванията на бронхобелодробната система в детската възраст неизменно заемат първо място в структурата на заболеваемостта.

Вирулентната туберкулозна инфекция при децата се характеризира с липсата на строго специфични клинични симптоми в съчетание с относително типични рентгеноморфологични изменения. Въпреки това диференциалната диагноза между туберкулоза и пневмония с неспецифична етиология в детска възраст понякога създава диагностични затруднения, дори с използването на високоспециализирани изследвания, каквато е КАТ.

Ключови думи: карцином, маточна шийка, епидемиология, честота

Туберкулозното заболяване е многолико, а първичната туберкулозна инфекция при децата протича различно в зависимост от засегнатия орган или система. Туберкулозната инфекция може да засегне всеки орган и система в човешкия организъм, но при всички случаи тя остава заболяване на целия организъм. Първата и най-важна стъпка за нейното разпознаване е самото предположение за нея. Туберкулозата при децата се характеризира с изявен полиморфизъм на клиничните прояви, липса на строго специфични симптоми, което създава значителни диагностични трудности.

При болни с клинични форми на първична туберкулоза (първичен туберкулозен комплекс или туберкулозен бронхаденит) най-често се наблюдава субфебрилитет с по-високи стойности във вечерните часове, понякога с интермитентен характер. Кашлицата – рядка, суха, битонална, упорита, понякога и продуктивна е чест съпътстващ симптом при локализация на процеса в бронхобелодробната система на фона на симптоми от общ характер, като отпадналост, безапетитие, изпотяване, раздразнителност, главоболие и т.н.[1].

За разлика от възрастните болни, микробиологична диагноза при болните от туберкулоза деца може да се постави само в 6-10% от заболелите.

Това е относителният дял на децата с бацилоотделяне. Това прави диагнозата туберкулоза трудна в детска възраст, а критериите за оценка ефективността на терапевтичния процес многобройни, изискващи висока компетентност и прецизност[2].


Клиничен случай

Касае се за момиче на 11-годишна възраст, родено доносено от първа, нормално протекла бременност и раждане по оперативен механизъм (по индикации на майката), с Т 2200 g, с нормална перинатална анамнеза, с правилно физическо и нервно-психично развитие. Редовно имунизирано спрямо ИК на РБ, с добра поносимост след ваксинация. По настояване на майката на детето не е проведена проба на Манту на 7-годишна възраст.


Минали заболявания

Рядко боледуващо дете: варицела на 8-годишна възраст, двукратно ангина на 8 и 9 год., пневмония на 6 год., лекувана амбулаторно. С анамнестични данни за алергия към Аугментин.


Фамилна анамнеза

Преди няколко години на майката на детето е направена проба на Манту поради започване на работа, отчетена е като хиперергична. Майката отказала провеждане на химиопрофилактика с Римицид. Майка с алергичен риносинуит и поленова алергия.


Настоящи оплаквания

На 25.10.2019 г. предваксинално на детето е направена проба на Манту с 5 ТЕ ППД, отчетена е на 72-я час – отрицателна. На 30.10.2019 г. е поставена БЦЖ ваксина. Пет дни по-късно пациентката започва да повишава температура до 38.2°С и влажна кашлица, която впоследствие преминава в суха. След преглед от личен лекар е започнато лечение със симптоматични средства, от 08.11.19 г. приема Зинат 0.250, 2х1 табл.

Поради поддържане на фебрилни пикове в следобедните часове до 38.2˚С в следващите дни са проведени ПКК, СУЕ, рентгенография на гръден кош – с данни за пневмоничен процес в дясно върхово, субклавикуларно.

На направената рентгенография са отчетени инфилтративни промени в дясно подключично (Фиг. 1).

Фигура 1:

Поради персистиране на повишената температура, кашлица и поради рентгеноморфологичните промени, суспектни за специфичен процес, в диференциално-диагностичен план е изказано съмнение за туберкулоза на белите дробове 1+2/0. По този повод, пациентката е насочена към ДК на МБАЛББ „Света София“ за диагностично уточняване и лечение.


Соматичен статус при постъпването в клиниката

Детето постъпва в добро общо състояние, кашля рядко със суха кашлица, афебрилна. Кожа и видими лигавици – бледорозови, липсват обривни единици. На мястото на направената реваксинация няма реакция. Съхранени тургор и еластичност, нормално представена и равномерно разпределена ПМТ. ПЛВ – леко увеличени субмандибуларни лимфни възли.

Нос – проходим; език – обложен, с бял налеп; леко хиперемиран орофаринкс, гранулирана ЗФС. Гръден кош – симетричен, нормостеничен, ясен перкуторен тон, грубо везикуларно дишане, без добавени хрипове, ДЧ – 17/min, сатурация на О2 – 97%.

Останалият соматичен статус е без отклонения от нормата.


Параклинични изследвания

От ПКК липсва левкоцитоза, наличие на лекостепенна моноцитоза (7.4%), ускорена СУЕ (30 mm). Урина и чернодробни ензими – в норма. При микробиологичното изследване на носен и гърлен секрет не се изолира патологична микрофлора.

Поради рентгенологични промени в десен горен белодробен дял се направи КАТ на бял дроб, където във втори сегмент на белия дроб се визуализира алвеоларна консолидация на паренхима и по съседство малки зони тип „матово стъкло“, микронодуларни лезии и задебеляване на интерлобарните септи с перибронхиално и перивазално разположение. Увеличени десни медиастинални и десни хилусни лимфни възли (Фиг. 2).

Фигура 2:

 
Заключение

КТ макроморфологията на находката в най-висока степен корелира с възпалителни изменения в десен горен белодробен дял, високосуспектни за ТБК инфекция.

Във връзка с резултатите от проведените образни изследвания (изменения с възпалителен характер, корелиращи в най-висока степен със специфичен процес) се реши да се проведат и следните изследвания: взети трикратно стомашно промивни води – отрицателни на директна микроскопия за БК. Изследвани са и стомашно-промивни води за Gene Xpert MTB-RIF – отрицателен резултат. Взета е кръв за провеждане на IGRA тест – негативен резултат. Повтори се пробата на Манту – отчетена отрицателна на 72-я час.

По време на престоя в клиниката, детето остана в добро общо състояние, без динамика в описания соматичен статус.

Състоянието на пациентката, отрицателните имунологични тестове за специфичен процес ни насочиха към неспецифична генеза на заболяването. Поради характерния рентгенов образ на „матово стъкло“ ни насочи към Mycoplasma pneumonia. Направените серологични изследвания доказаха микоплазмена пневмония (Mycoplasma pneumonia IgM – 2.49, при норма до 0.90). Проведе се 10 дневно лечение с Таваник.

Проведе се контролен КАТ на 7-ми ден от започване на лечението: описаните от предходното КТ изследване консолидационни изменения в десен горен белодробен дял не се изобразяват. На типичното им място се визуализира зона с микронодуларни лезии, с перибронхиоларно разположение, и дискретно задебелени интерлобуларни септи.

КТ данни за пневмонична инфилтрация в десен горен белодробен дял (възможно и ТБК) във фаза на почти пълна резорбция.

На контролния КАТ след 7 дни лечение има почти пълно всмукване на възпалителните промени в бело­дробния паренхим (Фиг. 3).

Фигура 3:

      

Обсъждане

Фамилната анамнеза за хиперергична проба на Манту при майката на детето, която не е провеждала химио­профилактика след това, суспектните за специфичен процес рентгеноморфологични промени в белите дробове, неспецифичните симптоми (предимно вечерен суб/ фебрилитет, кашлица) насочват диференциално-диагностичното мислене към туберкулозна инфекция при пациентката. Впоследствие проведените имунологични и микробиологични изследвания не потвърдиха наличието на активна такава у детето.

Започване на терапията с Таваник (Левофлоксацин), който е медикамент на избор, макар от втори ред и при туберкулозна инфекция, и при неспецифична етиология в тази възрастова група, доведе до клинично подобрение при детето, както и обратно развитие на описаните изменения при проведения контролен КАТ в рамките само на няколко дни, което от своя страна е нехарактерно за туберкулозната инфекция.

Положителните серологични изследвания за M. pneumoniaе потвърдиха неспецифичната генеза на заболяването[3].

Пневмониите са възпалителни заболявания на бронхобелодробната система, с изключително голямо разнообразие на етиологични причинители. Независимо от дълголетната си давност, пневмонията представлява сериозно заболяване сред децата и подрастващите, предизвикателство и голяма отговорност на лекаря, провеждащ лечението.

Mycoplasma pneumoniaе е позната предимно като причинител на атипична пневмония, но в действителност, най-честата клинична изява е трахеобронхит или бронхит, съпътствани от симптоми на горния респираторен тракт. Пневмония се развива в 3-10% от инфектираните и засяга един или повече белодробни дялове. Инфекцията засяга предимно деца в училищна възраст и е най-честа през есенно-зимния период.

Клиничната картина на микоплазмената пневмония с кашлица, фебрилитет, фарингит, хрема и т.н., се разгръща на фона на относително запазено общо състояние на болните[4].

Рентгенологичните отклонения са изключително вариабилни и наподобяват широк кръг от белодробни болести. Възпалителният отговор, резултат от микоплазмената инфекция, причинява интерстициална мононуклеарна инфилтрация, която рентгенологично изглежда като лобарна пневмония, най-често едностранна, придружена с хилусна аденопатия. Описани са и случаи на белодробна консолидация[5].

Няма отделен клиничен симптом или рентгенов образ, характерен само за пневмонията, причинена от Mycoplasma pneumoniaе[6].


Заключение

Представеният клиничен случай е нагледен пример за това, колко трудна понякога е диференциалната диагноза на възпалителните заболявания на бронхо-белодробната система в детска възраст, дори при използване на високоспециализирани апаратни изследвания, каквато е КАТ. От огромно значение е клиничният опит и многопластовото обсъждане на всеки клиничен случай, възможностите за точна етиологична диагноза, както и прецизиране на терапевтичния план.

 

 

 

 
 
книгопис:
1.    Zheleva M., Criteria for the diagnosis of tuberculosis in childhood., Pediatrics, 3/95.
2.    P. Minchev, Principles of tuberculostatic therapy in children with tuberculosis disease., Pediatrics 3/95.
3.    Tsocheva I. Isaev V. Parina C et al., Clinical and radiological heterogeneity of mycoplasma pneumonia in childhood., Science Pulmonology, 4/2014.
4.    Ali N, Sillis M et al, The clinical spectrum and diagnosis of Mycoplasma pneumonia infection. Q J Med 1986;58:241-251.
5.    Ferwerda A, Moll HA, de Groot R., Respiratory tract infections by Mycoplasma pneumoniae in children., A review of diagnostic and therapeutic mesures. Eur J Pediatr. 2001;160:483-91.
6.    Saraya T, WatenabeT, Tsukahara Y et al, The correlation between chest X-Ray scores and the clinical findings in children and adults with Mycoplasma pneumonia pneumonia., Intem Med 2017 Nov 1;56(21):2845-2849.