Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2020

Вирусни бронхиолити при децата

виж като PDF
Текст A
д-р Татяна Стоева
Център по детски белодробни болести „Южен Парк“, гр. София


Малко други заболявания оказват толкова негативен ефект върху здравето на малките деца, колкото бронхиолитa. Вирусните бронхиолити са едни от най-честите заболявания на долните дихателни пътища, особено при деца под 24 месеца. Две трети от случаите са предизвикани от респираторно синцитиален вирус (РСВ). Настоящата статия описва съвременните схващания за патогенезата и лечението на това заболяване, нарастващия брой вируси, които могат да го предизвикат и възможностите за превенцията му.

Ключови думи: бронхиолит, деца, респираторно синцитиален вирус

Много малко други заболявания оказват толкова негативен ефект върху здравето на малките деца, колкото вирусните бронхиолити. Касае се за остро инфекциозно увреждане на долните дихателни пътища (ДДП) (бронхиоли), което води до тяхната обструкция. Проявява се най-често в малката детска възраст от 2 до 24 месеца, с пик на инфекцията между три и шест месеца, и за щастие, има добра прогноза в болшинството от случаите. Вирусните бронхиолити са изключително често заболяване. От 50 до 90% от тях са следствие на инфекция, причинена от респираторно-синцитиалния вирус (RSV). В САЩ ежегодно приблизително 800 000 деца до 1 год. изискват амбулаторен медицински преглед по повод на бронхиолит, предизвикан от RSV. Честотата на хоспитализациите там варира от 1-3%[2-5]. В България липсват точни и сигурни данни по този въпрос, тъй като хоспитализациите до голяма степен зависят от критериите, които са заложени за болнично лечение.


Вирусна етиология

С въвеждането на молекулярни методи за вирусна детекция се установи, че различни вирусни агенти могат да предизвикат бронхиолит (Табл. 1). Класацията се води от RSV, следван от човешките риновируси (RV). Въпреки че са описани различия в тежестта и хода на заболяването според вирусната етиология, на практика протичането при различните вируси е клинично неразличимо. Счита се, че бронхиолитът, резултат на инфекция с риновирус, се характеризира с по-кратък болничен престой в сравнение с този, предизвикан от RSV. Според някои автори значително влияние върху тежестта на заболяването оказват коинфекциите, като при децата, при които се изолира повече от един вирус, бронхиолитът протича по-тежко[2-4].

Таблица 1: Вируси, изолирани в назофарингeални секрети на хоспитализирани деца[5]

Вирус

Тип

Честота в %

Сезон

RSV

А и В

50-80

Ноември-април

Човешки риновирус

Групи А, В и С>100 серотипа

5-25

Пролет и есен

Парагрипен вирус

1, 2, 3, 4

Най-чест 3

5-25

Пролет, лято, ранна есен

Човешки метапневмовирус

Субгрупи А и В

5-10

Ранна пролет, типично 1-2 месеца след RSV

Корoнавирус

OC43, 229E NL63 и HKU1

5-10

Зима и пролет

Аденовирус

>50 серотипа

5-10

Целогодишно

Грипен вирус

А и В

1-5

Ноември-април

Ентеровирус

Echovirus и coxsackievirus

1-5

Юни-октомври

   

Патогенеза

Тя е идентична при повечето вируси, но най-добре проучена при RSV бронхиолита. Инфектирането настъпва след инокулация на вирус съдържащи частици, отделени при кихане/кашляне на заразен индивид в назалната или конюктивалната мукоза на детето. След инкубационен период от 4 до 6 дни в назалния епител започва вирусна репликация, процесът се съпътства от назална конгестия, ринорея, неспокойствие и безапетитие. Фебрилитет се наблюдава в 50% от случаите. С обхващане на ДДП вирусът атакува цилиарния епител на бронхиолите и пневмоцитите в алвеолите. RSV притежава два повърхностни гликопротеина (ГП) – G (attachment) и F (fusion). G ГП осигурява прикрепянето на вируса към гликокаликса на таргетните клетки, докато F подпомага навлизането на вируса през клетъчната мембрана. Вирусната репликация индуцира инфлукс на NK клетки, хелпърни CD4+ и цитотоксични CD8+ T лимфоцити, както и активирани гранулoцити. Клетъчната инфилтарция в перибронхиоларната мукоза, отокът на лигавицата, повишената мукусна секреция и нарушеният цилиарен мотилитет предизвикват различно изразена интралуминална обструкция, с критично стесняване и запушване на малките дихателни пътища. Намалената вентилация на белия дроб причинява смущение в перфузията на кислорода, а то от своя страна предизвиква хипоксия. Фазата на издишване е чувствително затруднена, налице е типично свиркащо дишане. Вирусният клирънс започва от 3-4 ден, но отделянето на вируса продължава в следващите 2 седмици[5].


Рискови фактори

Повечето хоспитализации по повод на бронхиолит са при здрави доносени бебета. Две трети от тях са при кърмачета до 6-месечна възраст. Това води до заключението, че хронологичната възраст по време на вирусния сезон е основният прогностичен фактор за вероятен бронхиолит.

Най-висока e честотата на хоспитализирани деца от 30 до 90 дни. Това съвпада с периода, през който се изчерпват трансплацентарно преминалите неутрализиращи майчини антитела от клас IgG. Тъй като трансферът на тези антитела е най-висок през третия триместър на бременността това донякъде обяснява по-високата честота на вирусен бронхиолит при недоносени новородени, особено родените <29 г.с. С повишен риск са децата с бронхопулмонална дисплазия (БПД) поради факта, че бронхиолитът възниква на фона на предварителна белодробна увреда. Децата с определени вродени сърдечни малформации (ВСМ) са също рискова група, особено ВСМ, протичащи с белодробна хипертония[5]. Децата с вродени или придобити имунодефицитни заболявания са също високорискова група. Като допълнителни рискови фактори се оформят: мъжкият пол (момчетата боледуват 1.5 пъти повече в сравнение с момичетата), наличието на по-големи братя и сестри, деца, живеещи в условия на пренаселеност и изкуствено хранените[5].


Клинична картина

Заболяването обичайно започва като банална вирусна инфекция с хрема, суха кашлица, безапетитие и неспокойствие. В половината от случаите е налице повишена температура. Заболяването прогресира, като в рамките на 2-3 дни, а понякога за часове, се обхващат ДДП.

Дишането е учестено и шумно, с експираторна диспнея, долавя се свирене в гърдите. В тежките случаи е налице респираторен дистрес (РДС) с тахидиспнея, епигастрален и интеркостален тираж и ноздрено дишане, цианоза или бледост, дихателни паузи. Перкуторният тон е хиперсонорен, при аускултация е налице отслабено везикуларно дишане с удължен експириум и сухи свиркащи хрипове двустранно.

Увеличените дихателни усилия, температурата и безапетитието, кашлицата, която понякога води до повръщане, често стават причина за прояви на дехидратация. Клиничният ход е най-често благоприятен. В рамките на 3-4 дни от началото на първите симптоми настъпва клинично подобрение. При 20% от децата заболяването протича протрахирано с персистиращо „свирене” в гърдите. В случаите на отклонения от този клиничен ход се налага стационарно лечение и по-широка диференциална диагноза (ДД). В ДД план се обсъждат заболявания като бронхиална астма, чуждо тяло, муковисцидоза, коклюш, гастроезофагеален рефлукс (ГЕР), аспирационни синдроми, съдови и сърдечни аномалии и такива на ДС. Показанията за хоспитализация са представени на Табл. 2.

Таблица 2: Показания за болнично лечение

Нарушено хранене <50% прием на храна и течности през последните 24 ч.

Летаргия

Апнея

Дихателна честота >70/min

Тежък РДС

Цианоза

Транскутанна кислородна сатурация <90%

Неясна диагноза

Възраст <3 месеца

Съпътстващи заболявания (ССС, ДС и др.)

     

Диагноза

Диагнозата бронхиолит е клинична и се базира на епидемиологичните данни (сезон), възрастта на пациента и типичните прояви. Лабораторни и образни изследвания не се налагат рутинно, изключение правят хоспитализираните деца, тези с тежко протичане на заболяването и с неясна диагноза. Рентгенологичните промени не са специфични и включват повишена прозрачност на белодробния паренхим, нисък стоеж на диафрагмите, разширени междуребрия, в 30% пръснати дребно петнисти сенки израз на настъпилите ателектази. Кръвната картина не показва характерни отклонения и в повечето случаи е нормална. За етиологична диагноза се използват различни добре познати методи за вирусна детекция, те не се прилагат рутинно и поради липса на етиологично, антивирусно лечение имат повече епидемиологично, отколкото клинично значение[5].


Лечение

Едва ли има по-спорен въпрос от този, засягащ лечението на бронхиолита. Бронхиолитът е вирусно заболяване, специфичен противовирусен терапевтичен агент не съществува и понастоящем лечението е симптоматично. Терапевтичните мероприятия варират в широки граници в зависимост от наложените стандарти, нивото на компетентност, икономическите възможности и т.н. В България най-често използваните терапевтични средства както в стационарни, така и в амбулаторни условия са краткодействащите бронходилататори, приложени инхалаторно и системните кортикостероиди. С цел да се подобри подходът в диагнозата и лечението на заболяването както и да се избегнат ненужни терапевтични мероприятия, Американската педиатрична асоциация е разработила клиничен стандарт, базиран на принципа полза-риск (Табл. 3)[9,10].

Таблица 3: American Academy of Pediatrics Guidance for Diagnosis and Management of Bronchiolitis[9,10]

Диагностичен тест

Препоръка

Коментар

Рентгенография на бял дроб

Не се препоръчва рутинно.

Слаба корелация с тежестта на заболяването; проучвания сочат ненужна свръхупотреба на антибиотици поради сходство в рентгеновия образ на ателектаза и инфилтрат.

Вирусна детекция

Не се препоръчва рутинно.

Превантивните мерки при всички респираторни вирусни инфекции са еднакви.

Лечение

 

 

Бронходилататори

Не се препоръчват.

Липсва доказана полза в редица проучвания. Може да бъде предприет терапевтичен опит с КДБД и лечението да бъде продължено според отчитане на подобрение в белодробния статус.

Адреналин

Не се препоръчват.

Липсва доказана полза от инхалаторното му приложение в редица проучвания.

Кортикостероиди

Не се препоръчват.

Липсва доказан благоприятен ефект в редица многоцентрови проучвания.

Небулизиран хипертоничен натриев хлорид

Може да бъде приложен.

При хоспитализирани деца със средно и тежко протичащ бронхиолит след 3-ия ден от болничния престой (повечето хоспитализации в САЩ са за 72 часа).

Кислородотерапия

Рутината употреба следва да се избягва, ако SatO2 е над 90% и липсва ацидоза.

Транзиторните епизоди на хипоксемия не водят до усложнения; такива епизоди често са налице и при здрави деца.

Пулсоксимет­рия

Не е необходима при пациенти без кислородни нужди, ако вече е доказана SatO2>90%.

Слаб прогностичен фактор за РДС, проучвания доказват че рутинната употреба води до неоправдано по-дълъг болничен престой.

Физиотерапия

Не се препоръчва.

Изключение – аспирация на секретите от назофаринкс води до временно подобрение.

Антибиотично лечение

Не се препоръчва рутинно.

Рискът от бактериална суперинфекция е нисък.

Хранене и хидратация

Вероятна хоспитализация с цел оценка на хидратацията може да се наложи при деца с РДС.

Адекватна орална и/или венозна рехидратация.

 


Превенция

Носителството при респираторните вируси е във високи титри още с първите симптоми на заболяването. Рискът от възникване на вътре­болнични инфекции е висок, което налага ограничаване на близкия контакт между децата, изолация, използване на ръкавици и маски.

Понастоящем се използва профилактика срещу бронхиолити, предизвикани от RSV. Palivizumab e хуманизирано моноклонално IgG1 антитяло насочено срещу А епитопа в антигенния участък на F ГП на RSV. Той притежава мощно неутрализиращо и инхибиращо сливането действие срещу А и В щамовете на RSV. В процес на проучвания е Motavizumab (втора генерация моноклонално антитяло с по-голям инхибиторен потенциал спрямо RSV в сравнение с palivizumab)[8]. Palivizumab се прилага на всички новородени под 29 г.с, както и на високорискови новородени (такива с ВСМ и БПД) след 29 г.с., в продължение на 5 последователни месеца през RSV сезона в доза 15 mg/kg. В посочените групи приложението на Palivizumab сигнификантно намалява риска от хоспитализации поради RSV бронхиолит[1,7]. Понастоящем не съществува сигурна и безопасна ваксина както срещу RSV, така и срещу останалите респираторни вируси. Разработването на подобен вид ваксини е предмет на бъдещи изследвания.
 

 

  
книгопис:
1.    Feltes FF, Cabalka AK, Meissner HC, et al. Palivizumab prophylaxis reduces hospitalization due to respiratory syncytial virus in young children with hemodynamically significant congenital heart disease. J Pediatr 2003; 143: 532-40.
2.    Hall CB, Weinberg GA, Blumkin AK, et al. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among children less than 24 months. Pediatrics 2013; 132(2): e341-e348.
3.    Jansen RR, Schinkel J, Dek I, et al. Quantitation of respiratory viruses in relation to clinical course in children with acute respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2010; 29: 82-4
4.    Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166: 700-6.
5.    Meissner HC.Viral bronchiolitis in children. N Engl J Med 2016;374:62-72.
6.    Meissner HC, Hall CB. Respiratory syncytial virus. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, eds. Feigin and Cherry’s textbook of pediatric infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2014: 2407-34.
7.    O’Brien KL, Chandran A, Woatherholtz R, et al. Efficacy of motavizumab for the prevention of respiratory syncytial virus disease in healthy Native American infants: a phase 3 randomised doubleblind placebo-controlled trials. Lancet Infect Dis 2015; 15: 1398-408.
8.    Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134(5): e1474-e1502.
9.    American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics Bronchiolitis Guidelines Committee. Updated guidance for palivizumab prophylaxis among infants and young children at increased risk of hospitalization for respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 2014; 134(2): e620-e638.

American Academy of Pediatrics Guidance for Diagnosis and Management of Bronchiolitis[9,10]