Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2020

Нови насоки в лечението на алергичните конюнктивити

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Х. Видинова, дм
Очна клиника, ВМА, гр. София


Алергичните конюнктивити се хетерогенна група от конюнктивити, свързани с развитието на алергична реакция към определени антигени.

Алергичните реакции могат да бъдат от различен тип: анафилактична от незабавен тип, цитотоксична от полузабавен тип и от забавен клетъчен тип.

Най-честите видове алергични конюнктивити са:

  • Остър алергичен, сезонен, целогодишен.
  • Атопичен.
  • Вернален-пролетен катар.
  • Гигантско-папиларен (на контактните лещи) – протичащи хронично.

От изброените видове най-чести са сезонният и целогодишният, като те съставляват около 66% от алергичните конюнктивити. За точното лечение на алергичните конюнктивити е необходима сериозна преценка на състоянието от офталмолог. Лечението е важно да започне възможно най-рано след появата на симптомите.

Основните цели на лечението са следните:

  • Отстраняване на алергена.
  • Стимулиране на имунната система
  • Потискане на химичните вещества, отговорни за възникване на алергичната реакция.

Подробно се разглеждат съвременните лекарствени средства за лечение на алергичните конюнктивити и възможностите за тяхното комбиниране за постигане на желания терапевтичен ефект.

Ключови думи: алергични конюнктивити, алергични реакции, антихистамини

   Определение

Възпаленията на конюнктивата (външната мукозна обвивка на окото) наричаме конюнктивити. Те причиняват зачервяване, секреция и дразнене на окото – симптоми, които често свързваме с т.нар. „червено око“. Диференциалната диагноза на „червеното око“ включва:

  • Остър бактериален конюнктивит.
  • Остър вирусен конюнктивит.
  • Остър алергичен конюнктивит.
  • Остър глаукомен пристъп.
  • Остро протичaщ увеит.
  • Синдром на сухото око.

Алергичните конюнктивити са хетерогенна група от конюнктивити, свързани с развитието на алергична реакция към определени антигени.

Алергичните реакции могат да бъдат от различен тип: анафилактична от незабавен тип, цитотоксична от полузабавен тип и от забавен клетъчен тип.

Най-често в основата на такъв тип конюнктивит е първи тип хиперсензитивна реакция. При тази реакция се осъществява IgE-медиирана дегранулация на мастоцитите и активиране на Т-лимфоцитите, еозинофилите и изграждащите конюнктивата клетки. Отделят се хистамини, простагландини и триптаза, предизвикващи анафилактичен тип реакция – с вазодилатация на съдовете и активна секреция и зачервяване на очите. Това най-добре се вижда на показаната схема (Фиг. 1).

Фигура 1: Схема на алергичната реакция от анафилактичен тип, при алергичните конюнктивити

 
Причината за честото засягане на конюнктивата от алергени и тип първи алергична реакция е нейното богато кръвоснабдяване и богатство на мастоцити и еозинофили, които активират отделянето на биологичноактивни медиатори: хистамини, простагландини, левкотриени, цитокини и други. Освободените вещества водят до появата на основните клинични признаци на алергичните конюнктивити като: сълзене, силно червено око, фото­фобия, подуване на клепачите, парене.

  
Епидемиология и честота

Честота на алергичните конюнктивити е в порядъка на 25-35%, като най-честата форма проявява сезонност през пролетта и лятото при цъфтежа на някои растения. По-чести са при децата и намаляват в юношеска възраст.

Причините за развитието на алергични конюнктивити са най-разно­образни:

  • Растителни полени.
  • Храни.
  • Лекарства.
  • Ухапване от насекоми.
  • Слънчевата светлина.
  • UV лъчите.

Алергените могат директно да попаднат върху конюнктивата, да преминат чрез дифузия от околните тъкани или да имат ендогенен произход.

  
Патогенеза и видове

Основните етапи в патогенезата на един алергичен конюнктивит могат да се обобщят в следните стъпки:

  • Реакцията на различни алергени с IgE антителата, разположени на повърхността на мастоцитите в стромата на конюнктивата и дегранулация на мастоцитите.
  • Отделяне на хистамини и арахидонова киселина.
  • Вазодилатация и повишена съдова пропускливост на съдовете на конюнктивата.
  • Внезапно възникващи – сърбеж, парене и сълзене, инекция и хемоза на конюнктивата, лимбална хипер­емия.

Най-честите видове алергични конюнктивити са:

  • Oстър алергичен, сезонен, целогодишен.
  • Атопичен.
  • Вернален-пролетен катар.
  • Гигантско-папиларен (на контактните лещи) – протичащи хронично.

От изброените видове най-чести са сезонният и целогодишният, като те съставляват около 66% от алергичните конюнктивити.

  
Симптоми и клинична картина

Острият алергичен конюнктивит може да бъде в няколко форми:

  • Сезонен.
  • Целогодишен.
  • Контактен.

Сезонен – той е най-често срещаната форма на алергично очно заболяване. Развива се през пролетта и лятото, по време на цъфтене на някои растения. Дължи се на реакция на свръхчувствителност тип І и обикновено се причинява от полени на треви, дървета и др.

Клиничната картина включва внезапно подуване на конюнктивата, зачервяване, серозна секреция. Установяват се също така сърбеж, парене, обилно сълзотечение, фотофобия. Сезонният алергичен конюнктивит често се съпровожда с кихане и кашляне (Фиг. 2).

Фигура 2: Остър алергичен конюнктивит

 
Целогодишен – за него е характерно, че има целогодишно протичане, предизвиква се от различни алергени като акари в домашен прах, плесени, животински косми. Има анамнестични данни за друг вид алергия. Клиничната картина е същата, но по-слабо изразена.

Алергичният контактен конюнктивит или лекарствен конюнктивит са клинична разновидност на острия конюнктивит. Причинява се от лекарствени средства, поставяни продължително време в конюнктивалния сак, към които организмът изработва свръхчувствителност: атропин, антибиотици, анестетици, сулфонамиди. Такава реакция могат да дадат и различни козметични средства. Клиниката е хиперемия и изразен оток на клепачите и конюнктивата, проява на фоликуларна и папиларна реакция на конюнктивата.

   
Вернален конюнктивит

Това е форма на алергичен конюн­ктивит, който е билатерален и засяга деца на възраст 5 и 13-годишна възраст и с настъпването на пубертета изчезва. Смята се, че представлява алергия към ултравиолетовите и слънчевите лъчи. Има сезонен характер, обостря се през пролетта и лятото, много рядко може да е целогодишен. Симптомите са: дразнене от светлина, зачервяване, сълзене, интензивен сърбеж, мукозен секрет.

Може да бъде палпебрален (тарзален) и лимбален.

При палпебралната форма се засяга конюнктивата на горния клепач, която след хиперемия започва да оформя типични полигонални папили, подредени като павета. Това е т.нар. паважна форма. Може да предизвика птоза на горния клепач, както и сериозно увреждане на роговицата.

Появата на големи роговични язви и възпаление на роговицата – кератит.

Конюнктивата е хиперемирана, а секретът, който я покрива, я прави да изглежда като полята с мляко. Това заболяване изчезва спонтанно след пубертета. За облекчение на сърбежа, усещането за чуждо тяло и фотофобията помагат слънчевите очила и промивки с 3% разтвор на натриев бикарбонат. Медикаментозното лечение е същото като при алергичния контактен конюнктивит.

Атопичният конюнктивит протича почти винаги с атопичен дерматит и е характерен за хора със свръхчувствителност към общи алергени от околната среда. По-често засяга млади мъже, страдащи от атопичен дерматит. Клепачите обикновено са засегнати от стафилококов блефарит с множество крусти и фисури. Основни симптоми: сълзене, подути клепачи, дразнене, загуба на мигли, умерен сърбеж. Наблюдават се папили, хиперемия и хемоза на конюнктивата с фиброзни изменения. Роговицата се засяга с поява на персистиращи епителни дефекти, цикатризация и неоваскуларизация на роговицата. Налице е и предразположение към развитие на кератоконус.

Фигура 3: Гигантски папили и мукозен секрет при вернален конюнктивит – палпебрална форма

    
Гигантопапиларен конюнктивит

Свързва се най-често с носене на меки контактни лещи, но може да се развие вследствие дразнене от шевове или от очна протеза. Симптоми: зачервяване, секрет, сълзене, но основното, което ще види очният лекар, е разрастване на гигантски папили по вътрешната повърхност на клепачите. При всички случаи се налага незабавното спиране на носенето на контактните лещи.

   
Диагностика и лечение

Много важно за успешното лечение е поставянето на точната диагноза. „Червеното око“ и симптомите на сърбеж, хиперемия, сълзене, парене и фотофобия могат да бъдат причинени не само от алергия, а и от много други причини, които трябва да се имат предвид в диференциалната диагноза:

  • Инфекциозен конюнктивит – бактериален или вирусен, херпетичен.
  • Остър глаукомен пристъп.
  • Кератит – улцерация на роговицата.
  • Иридоциклит.
  • Сухо око.

Много често се бърка сухо око с алергичен конюнктивит и се прилагат ненужни кортикостероиди при тези пациенти.

За точното лечение на тези конюнктивити е необходима точна преценка на състоянието от офталмолог. Лечението е важно да започне възможно най-рано след появата на симптомите. Основните цели на лечението са следните:

  • Отстраняване на алергена.
  • Стимулиране на имунната система.
  • Потискане на химичните вещест­ва, отговорни за възникване на алергичната реакция.

Незабавните мерки, които могат да подобрят състоянието са:

  • Избягването на срещата с алергена – почистване на къщата от косми и прах, стоене в къщи при затворени прозорци и избягване на разходки навън по време на сезона на алергена.
  • Изкуствени сълзи – накапването им намалява веднага концентрацията на алергена.
  • Избягване носенето на контактни лещи при първи прояви на зачервяване на окото. Носенето се възобновява 24 часа след пълното изчезване на симптомите.
  • Избягване на търкането на очите – това засилва възпалението и зачервяването на очите.
  • Студени компреси – успокоява очите.
  • Бърза консултация с офталмолог.

Лекарствените средства, които се използват при лечението на алергичните конюнктивити са три основни групи:

   
Антихистаминови препарати (Н1 блокери)

Чрез инхибиране на хистамина или блокиране на хистаминовите рецептори, антихистаминовите препарати съществено намаляват сърбежа и зачервяването. Те успокояват симптомите на очната алергия, но не спират алергичната реакция. Могат да се дават както пер ос, така и като капки. Орално прилаганите препарати са най-често cetirizine, fexofenadine, loratadine, Аerius, Хyzal. Те обикновено се прилагат веднъж дневно и някой от тях могат да предизвикат сънливост и чувство за умора. Обичайно е да се прилагат в комбинация с топикални антихистаминови блокери.

Един от много често прилаганите антихистаминови блокери, прилагани в офталмологията, е препаратът Zaback. Той представлява очен разтвор на ketotifen 0.025%, в специална бутилка, без консервант. Препаратът е мултифункционелен антихистамин от ново поколение, с тройно действие, което включва:

  • Мощен и дългодействащ H1 антагонист.
  • Стабилизатор на мастоцитите.
  • Инхибитор на ензинофилното на­трупване и активация.

Особено важно е бързото действие на препарата и облекчение на симптомите до 3 минута. Може да се прилага ефективно и при деца до 3-годишна възраст. Продължителността на действието му е 24 часа. Поставя се два пъти дневно.

Ефикасен и безопасен при сезонен алергичен конюнктивит, защото:

  • Бързо облекчава очния сърбеж (от 3-та минута).
  • Продължително облекчава симптомите до 24 часа (при приложение два пъти дневно).
  • По-добра поносимост от очната повърхност.
  • По-добро придържане към лечението (комплайънс).
  • Подобряване на качеството на живот.

  
Стабилизатори на мастоцитите

Стабилизаторите на мастоцитите действат по-бавно от антихистамините, но веднъж започнали да действат, имат много по-дълготраен ефект.

Инхибират дегранулацията на мастоцитите и предот­вратяват освобождаването на химичните медиатори, отговорни за поява на очната симптоматика. Те могат да се използват за активно лечение и профилактично – за предотвратяване на алергичната реакция. Изискват честа апликация.

Най-често използваните стабилизатори на мастоцитите са lodoxamide и nedocromil. Много удачно е комбинирането на двата препарата антихистамини за бързо облекчение на симптомите и стабилизатори на мастоцитите за по-дълготраен ефект от лечението. На нашия пазар могат да се намерят препаратите Кузикром и Лекролин.

 
Кортикостериди

По-рядко се изписват и то само ако симптомите наистина са сериозни и тежки. Кортикостеридите намаляват отока и имунната реакция.

Принципът на лечение при алергични конюнктивити е използване на възможно най-малка доза, за кратък период. Инхибират продукцията на някои медиатори, вкл. цитокини, левкотриени, простагландини. Те са незаменими за лечение на вернален и атопичен кератоконюнктивит.

Необходимо е пациентът да бъде проследен с оглед страничните ефекти на кортикостероидите – вторична инфекция, повишаване на вътреочното налягане, катаракта и други. Един от новите препарати с доказано действие при тежки алергични конюнктивити е Softacort – мек кортикостерид, без консервант, ограничаващ действието си главно по очната повърхност на окото, с почти липсващи странични ефекти и без да повлиява очното налягане. Най-общо можем да кажем, че препаратът има доказана ефикасност и безопасност, като:

  • Ефикасност: кортикостероид
  • Безопасност: мек кортикостероид
  • Без консерванти
  • Еднодозови контейнери

  
Вазоконстриктори (α-адренергични агонисти)

Намаляват хемозата и хиперемията на конюнктивата чрез активиране на алфа-адренергичните рецептори на кръвоносните съдове.

Приложими са при по-слабо изразени симптоми. Лечението изисква проследяване поради тахифилаксия.

  
Нестероидни противовъзпалителни средства

Инхибират синтезата на простагландини. Нямат страничните действия на кортикостероидите, потенцират ефекта на другите лекарствени средства. Отскоро на нашия пазар се появи НСПВС с мощен противоалергичен ефект – Ketorolac. Представлява Кetorolac tromethamine и освен мощен инхибитор на синтеза на простагландини има свойството да инхибира дегранулацията на мастоцитите, с което потенцира антиалергичното действие на други препарати. Препоръчителната доза е 3 пъти дневно за период от 4 седмици. Особено ефикасен е при остри сезонни конюнктивити поради бързото облекчаване на симптомите (до 4-5-та минута). Също така е много ефикасен при верналните конюнктивити за по-продължителен ефект от терапията.

  
Изкуствени сълзи

Изкуствените сълзи са незаменими при лечението на алергичните конюнктивити.

Те намаляват концентрацията на алергена в слъзния филм, както и количеството на медиаторите на алергичното възпаление. Чрез добавянето им към лечението се постига допълнително облекчаване на симптомите на дразнене и повишаване на комфорта на пациента. Особено ефикасни са препаратите Hyaback и Thealoz Duo.

Hyabak е първият многодозов и 100% без консерванти продукт с хиалуронова киселина. Той действа като:

  • Намалява концентрацията на алергена в конюнктивния сак.
  • Овлажнява и успокоява очите в случай на усещане за сухота или умора.
  • Препарат с УВ защита.
  • Приложим при деца над 3-годишна възраст.

От друга страна, Thealoz Duo не само намалява количеството на алергените, но и играе ролята на натурален биопротектор, поддържащ нормалната функция и регенерация на клетките на конюнктивата и роговицата. Препаратът представлява уникална комбинация от хиалуронова киселина и трехалоза.

Trehalose (трехалоза) представлява:

  • Натурален биопротективен дизахарид, който се среща в множество организми (непринадлежащи към групата на бозайниците) и позволява на клетките да оцелеят при неблагоприятни условия.
  • Има двойни свойства на биозащита и осмопротекция.
  • Действа като запазва целостта на клетъчните мембрани, тъй като защитава както протеините, така и двойнолипидния слой.

Tрехалозата защитава роговичните клетки от изсушаване, като наред с това предпазва роговицата и клетките на конюнктивата от апоптоза.

Това може да бъде обяснено със свойствата на трехалозата като индуктор на автофагия.

Защитава роговичните клетки от ултравиолетово-индуцираното окси­дативно увреждане чрез ускоряване на роговичното заздравяване и намаляване на конюнктивалните възпалителни цитокини в модели при мишки на DED.

Спомага за възстановяване на осмотичното равновесие на очната повърхност като предотвратява денатурацията на двойнолипидния слой и протеините на клетъчната мембрана за поддържане хомеостазата на роговичните клетки. Използването на Tealoz duo като продължение на терапията с антихистамини, гарантира трайното премахване на симптомите и поддържа нормалната повърхност на окото.

Лечението на алергичните конюнктивити е свързано и с профилактика и избягване на алергизиращите нокси от външната среда.

 
 
 

 
книгопис:
1.    Bonini S, Bonini S, Lambiase A, Marchi S, Pasqualetti P, Zuccaro O, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup.Ophthalmology. 2000. Jun;107(6):1157–63. [PubMed] [Google Scholar].
2.    So RA, Mufti A. Vernal Keratoconjunctivitis in Kashmir: A temperate zone.International ophthalmology. 2016. Dec;36(6):875–879. Epub 2016 Mar 10. [PubMed] [Google Scholar]
3.    Ehlers WH, Donshik PC. Allergic ocular disorders: a spectrum of diseases. The CLAO journal: official publication of the Contact Lens Association of Ophthalmologists, Inc. 1992. Apr;18(2):117–24. [PubMed] [Google Scholar].
4.    La Rosa M, Lionetti E, Reibaldi M, Russo A, Longo A, Leonardi S, et al. Allergic conjunctivitis: a comprehensive review of the literature. Italian journal of pediatrics. 2013;39:18. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
5.    Buckley RJ. Vernal keratoconjunctivitis. International ophthalmology clinics. 1988. Winter;28(4):303–8. [PubMed] [Google Scholar]
6.    Pokharel N, Shah DN, Choudhary M. Vernal keratoconjunctivitis: modes of presentation in Nepalese population. Kathmandu University medical journal. 2007. Oct-Dec;5(4):526–30. [PubMed] [Google Scholar]
7.    Saboo US, Jain M, Reddy JC, Sangwan VS. Demographic and clinical prole of vernal keratoconjunctivitis at a tertiary eye care center in India. Indian journal of ophthalmology. 2013. Sep;61(9):486–9. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
8.    Ahmed A, Minhas K, Micheal S, Ahmad F. Prevalence of skin test reactivity to aeroallergens in the Pakistani population. Public health. 2011. May;125(5):324–6. [PubMed] [Google Scholar]
9.    Kansakar I. Prole of vernal keratoconjunctivitis in Nepal: a hospital based study.Nepal Medical College journal: NMCJ. 2011. Jun;13(2):92–5. [PubMed] [Google Scholar]
10.    Leonardi A, Piliego F, Castegnaro A, Lazzarini D, La Gloria Valerio A, Mattana P, et al. Allergic conjunctivitis: a cross-sectional study. Clinical and experimental allergy: journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology. 2015. Jun;45(6):1118–25. [PubMed] [Google Scholar]