Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2020

Синдром на Sweet. Клинично предизвикателство

виж като PDF
Текст A
д-р Цветана Иванова Абаджиева
Катедра по дерматология и венерология, МУ-Пловдив, гр. Пловдив


Синдром на Sweet или остра фебрилна неутрофилна диагноза е рядко заболяване с внезапно начало, с леко болезнени, надигнати, еритемни папули, плаки, нодули, придружени от фебрилитет и левкоцитоза. Понякога везикули, були и пустули могат да се видят. Засягане на очи, мускулоскелетна система, орална мукоза, както и на вътрешни органи може да възникне. Хистопатологичното изследване на кожни лезии типично разкрива гъсти инфилтрати от зрели неутрофили в горна дерма. Синдромът на Sweet отговаря бързо на системна кортикостероидна терапия, но рецидив е възможен. Епидемиологията, клиничните прояви, диагнозата, асоциирани болести, лечение и прогноза са описани тук.

Ключови думи: синдром на Sweet, остра фебрилна неутрофилна дерматоза

 
Въведение

Синдром на Sweet, означаван също като остра фебрилна неутрофилна дерматоза, се представя с внезапно начало с болезнени еритемни кожни лезии, фебрилитет, увредено общо състояние, левкоцитоза. Кожните лезии показват хистопатологично гъст инфилтрат от зрели полиморфонуклеарни неутрофили в дерма. Заболяването бързо се повлиява от лечение със системни кортико­стероиди. Принадлежи към групата на неутрофилните дерматози. Заболяването е описано като остра фебрилна неутрофилна дерматоза за първи път от д-р Robert Douglas Sweet през 1964 г.[1]


Епидемиология

Синдромът на Sweet e рядко заболяване, но в последните години се наблюдават повече случаи. Среща се по целия свят, без расова предилекция, най-често засяга жени на възраст 30-60 години, наблюдава се много рядко при деца[2]. Описани са случаи и в ранна детска възраст[3,4]. Съобщава се за повече случаи през есента и пролетта[5].


Етиология и патогенеза

Синдромът на Sweet е с неясна етиология и патогенеза. Най-общо се счита, че е необичайна хиперсензитивна реакция. Предполага се медиирана от цитокини инфламаторна реакция към различни антигени, включващи бактерии, вируси, лекарства, малигнености. Тази хипотеза се подкрепя от бързия отговор на симптомите на кортикостероиди.

Счита се, че роля в патогенезата има granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF or GCSF), известен като colony stimulating factor 3 (CSF 3). G-CSF e протеин, който действа в костния мозък, серума и тъканите като причинява неутрофилна диференциация, съзряване и активация.

Проучванията демонстрират увеличаване на серумните нива на G-CSF в сравнение с други цитокини по време на острата фаза на болестта.

Демонстрирано е увеличаване на серумни IL-1α, IL-1β, IL-2, interferon-gamma (IFN-γ), но не IL-4, което предполага, че Т helper клeтките играят роля в патогенезата.

G-CSF, granulocyte macrophage colony stimulating factor, interferon-gamma, interleukin-1, interleukin-, interleukin-6, и interleukin-8 са потенциални цитокинни кандидати в патогенезата на синдрома на Sweet[6-8].


Клинични манифестации

Синдромът на Sweet е заболяване, което се представя с широк спектър от клинични и хистопатологични прояви.

Кожни прояви

Заболяването протича с характерни кожни лезии. Болезнени или чувствителни, еритемни, сочни плаки, нодули, папули, добре ограничени, обикновено разположени билатерално по горни и долни крайници, лице, врат. Лезиите могат да засягат и трункус, да са дисеминирани по цялата кожа (Фиг. 1). Плаките имат различен размер, обикновено от 1 до 4 cm, но могат да бъдат и с големи размери до 10-20 cm[9]. Понякога лезиите са осеяни с псевдовезикули, истински везикули, були, пустули (Фиг. 2). Цветът освен еритемен може да е еритемоливиден. Плаките могат да развият таргетоиден вид, подобни на erythema multiforme. Еrythema nodosum-подобни лезии по долните крайници не са редки. Може да възникне едем по лице, особено по клепачи[10]. Лезиите варират по брой, обикновено са множествени, но могат да бъдат и солитарни.

Фигура 1: Еритемни плаки и папули

    
Фигура 2: Еритемни сочни папули с псевдопустули и пустули

 
Солитарните лезии се означават като локализиран синдром на Sweet. Лезиите преминават без цикатрикси. Описани са случаи на гигантски целулитоподобни лезии при синдрома на Sweet[11].

Описани са случаи на паникулит, erythema nodosum-подобни лезии, което е рядка клинична проява на заболяването[12]. Некротични и улцерозни лезии могат рядко да се срещнат и са трудни за разпознаване[13,14].

Кожна хиперсензитивност, още означавана като патергия или кобнеризация може да възникне – кожни лезии се явяват на местата на външна травма, инсектни иктуси, радиация и други[15,16]. Наблюдавано е фотоагравиране и фотоиндуциране на кожните лезии[17].

Акралната форма на заболяването, означавана като неутрофилна (пустулозна) дерматоза на гърба на ръцете, се представя с пустули, плаки, нодули обикновено по дорзалната повърхност на ръцете. Диагностицира се първоначално погрешно като инфекциозно заболяване. Дали това е отделно заболяване или локализиран вариант на синдрома на Sweet, не е ясно[18,19].

Мукозни прояви

Оралната и генитална мукоза могат да бъдат засегнати с болезнени ерозии, улцерации, пустули[20].

Очно засягане

Най-чести са конюнктивити, еписклерити, склерити, по-рядко дакрио­аденит, кератит, лимбални нодули, периферен улцерозен кератит, ирит и хориоидит, панувеит, глаукома, ретинален васкулит[21]. Очното засягане може да е най-изразената проява на синдрома на Sweеt[22].

Системни манифестации

Фебрилитетът е характерна проява, общото състояние е увредено. Има случаи без повишена температура, което е отбелязано за пръв път от Sweet.

Възникват артралгия, стерилни артрити, обикновено мигриращи, миалгия, миозит, тендинит. Фасциит се наблюдава при некротизиращ синдром на Sweet. Костите могат да бъдат засегнати, като се развива стерилен осеит, остеомиелит.

Неврологично засягате (невро – S. Sweet) не е често и се представя обикновено с менингоенцефалит[23]. Могат да се засегнат сърце, черен дроб, черва, слезка, бъбреци, бял дроб. Развиват се неутрофилни инфилтрати и асептични неутрофилни абсцеси в различни органи[24,25].

Критерии за поставяне на диагнозата синдром на Sweet са създадени от Su и Liu през 1986 г.[26] и са преработени от von den Driesch през 1994 г. (Табл. 1)[9]. Два големи и два малки критерия са необходими за диагнозата.

Таблица 1: Критерии за диагноза синдром на Sweet

Големи критерии

Внезапно възникване на типични кожни лезии.

Хистопатологична находка съвместима със синдром на Sweet.

Малки критерии

Предшестване от една от асициираните инфекции или асоциации; асоциация с лекарство или бременност.

Наличие на фебрилитет и общи признаци и симптоми

Левкоцитоза

Отлично повлияване от системни кортикостероиди

  

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза при син­дрома на Sweet е много широка и включва: erysipelas/cellulitis, херпес вирусни инфекции, бактериални инфекции, urticaria, афтозна болест, еrythema multiforme, erythema nodosum, rosacea, lupus erythematosus, dermatomyositis, медикаментозни ерупции, тумори, leukemia cutis, други неутрофилни дерматози, васкулити, некротизиращ фасциит и други[9].

Лабораторни изследвания

Типични са ускорено СУЕ, увеличен обикновено многократно С-реактивен протеин. Липсата на увеличени стойности на тези показатели не отхвърля диагнозата. Извършва се биопсия от кожна лезия и хистопатологично изследване, изследвания за малигненост, преди всичко хематологична.

Хистопатологични находки

Епидермисът обикновено показва запазена структура. Дермата се представя с различна степен на едем, главно в папиларната дерма до формиране на субепидермални везикули и були. Характерен за синдрома е дифузен, нодуларен или периваскуларен гъст инфилтрат, съдържащ обилие от неутрофили, с вариращ примес на лимфоцити, хистиоцити, еозинофили, плазматични клетки. Може да има фрагментиране на неутрофилните ядра (левкоцитоклазия) без данни за васкулит.

Локализацията на инфилтрата е обикновено в горна дерма, но понякога е ангажирана и дълбока дерма. Дермалният инфилтрат може да се разпространи до хиподермата и да се наблюдава септален паникулит[5].

Съдови промени обикновено са дилатирани съдове и оточни ендотелни клетки[27]. Често има екстравазация на еритроцити. В оригиналното описание на синдрома се отбелязва липсата на истински васкулит. Хистологични находки на васкулит могат да бъдат установени в лезиите на синдрома на Sweet и това не отхвърля диагнозата[28].

Асоциирани болести

Около 50% от съобщените случаи на синдром на Sweet са свързани с основно заболяване. В едни случаи съществува асоциация, докато за други случаи връзката не е ясна.

Добре установени асоциации са: предшестващи инфекции предимно на горните дихателни пътища, причинени от Streptococcus spp.; Yersinia enterocolitica и др., вкл. M. tubereculosis; хематологични малигнености (най-често остра миелоидна левкемия) и солидни тумори (най-често генитоуринарни органи, гърда, гастроинтестинален тракт); инфламаторно заболяване на дебелото черво (M. Crohn и colitis ulcerosa); медикаменти; бременност.

Възможни асоциации са M. Beh­çet, Erythema nodosum, аrthritis rheu­ma­to­ides, sarcoidosis, заболявания на щитовидната жлеза (M. Graves, thy­ro­iditis Hashimoto).

Асоциации с други неутрофилни болести едновременно или последователно: рyiderma gangrenosum, неутрофилна дерматоза на гърба на ръцете, еrythema elevatum diutinum, рolychondritis recidiva, неутрофилен екринен хидраденит, субкорнеална пустулозна дерматоза, еrythema nodosum, васкулити – различни.

Синдромът на Sweet е съобщен с имунологични болести: съединително-тъканни болести (lupus erythematosus, M. Sjögren, derma­to­myo­sitis и др.), aвтоимунна тромбоцитна пурпура, pemphigus vulgaris и други[24,29,30].

Асоциации с медикаменти

Има съобщения за възникване на синдром на Sweet при приложение на много лекарства. Добре документирана е връзката G-CSF[29,31,32].

Други лекарства са: carbamazepine, co-trimixazole, abactar, azathioprine, all-­trans retinoic acid, isotretonoin, nit­ro­furantoin, ofloxacin, doxycycline, clin­damycin, minocycline, trimethoprim-sul­famethoxazole, hydralazine, fu­ro­­se­mide, bortezomib, lenalidomibe, ima­tinib me­sylate, nilotinib, etanercept, TNFα-инхибитори, орални контрацептиви, радиоконтрастни вещества, някои ваксини, биологични средства и др.

 
Класификация

Различават се три варианта на синдрома: класически или идиопатичен синдром на Sweet, асоцииран с малигненост синдром на Sweet, и медикаментозно-индуциран синдром на Sweet[29,33].

Класически или идиопатичен синдром на Sweet. Наблюдава се при по-голямата част от случаите. Свързва се с преминали инфекции предимно на горни дихателни пътища, гастроинтестинални инфекции, бременност, инфламаторни и автоимунни заболявания. Проявите са типични и отзвучават бързо от кортикостероидната терапия.

Асоцииран с малигненост син­дром на Sweet. Около 20% от случаите са асоциирани с малигненост, от които 85% са хематологични заболявания.

Началото на синдрома на Sweet може да предшества, да последва, да възникне едновременно с неоплазията или с рецидив. Болест­та може да бъде предвестник на недиагностицирано малигнено заболяване или на рецидив на лекуван малигнен процес.

Медикаментозно-индуциран син­дром на Sweet. При този вариант основна е връзката между време на прием на медикамента и клинична проява, рецидив при повторен прием, преминаване на проявите след прекратяване употребата на лекарството[31].

 
Лечение

Системните кортикостероиди са стандартна и ефикасна терапия, с изненадващо бързо подобрение. Курс от 4-6 седмици с намаляване на дозата обикновено е достатъчен, но понякога се налага по-продължително лечение. Локалните и интралезионални кортикостероиди се прилагат при локализирани форми на заболяването. При контраиндикации от кортикостероиди приложение намират и други медикаменти като калиев йодид, colchicine, нестероидни противовъзпалителни средства (indomethacin, clofazimine и други), dapsone, cyclosporine, thalidomide, cyclo­phosphamide, интравенозни имуноглобулини, interferon-α, etretinate[34], биологични средства[35,36].

Прогноза

Терапевтичното повлияване при синдрома на Sweet е успешно. Възможни са рецидиви. Заболяването може да отзвучи спонтанно за 1-3 месеца, но повечето случаи налагат лечение. При дълго продължаващи нелекувани случаи състоянието значително се влошава.

 

 

   
книгопис:
1.    Sweet RD. An acute febrile neutrophilic dermatosis. Br J Dermatol 1964; 76: 349-356.
2.    Kim MJ. Choe YH. EPONIM. Sweet’s syndrome. Eur J Pediatr 2010; 169: 1439-1444.
3.    Dunn TR, Saperstein HW, Bierderman A, Kaplan RP. Sweet’s syndrome in a neonate with aseptic meningitis. Pediatr Dermatol 1992; 9: 288-292.
4.    Abadjieva Ts. Syndroma Sweet occurring to 4-month old baby with varioliform lesions. Dermatol i Venerol 1993’ XXXII(2): 40-43 (in Bulgarian) .
5.    Da Costa JB, Silva R, de Almeida LS, Filipe P, Gomes MM. Sweet’s syndrome: a retrospective study of 42 admitted patients in a Portuguese hospital. Int J Dermatol 2009; 48: 953-955.
6.    Kawakami T, Ohashi S, Kawa Y, Takahama H, Ito M, Soma Y, Mizogushi M. Elevated serum granulocyte colony-stumulating factor levels in patients with active phase of Sweet syndrome and patients with active Behçet disease: implication in neutrophil apoptosis dysfunction. Arch Dermatol 2004; 140: 570-574.
7.    Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome revisited: a revew of disease concepts. Int J dermatol 2003; 42: 761-778.
8.    Heath MS, Ortega-Loayza AG. Insight into the pathogenesis of Sweet’s syndrome. Front Immunol 2019; 10:444 doi: 10.3389/fimmu.2019.00414.
9.    Von den Driesch P. Sweet’s syndrome (acute febrile neutrpphilic dermatosis). J Am Acad Dermatol 1994; 31: 535-56.
10.    Anwar S, Hassan S, Fern A, Douglas WS, Mann B. Bilateral periorbicular swelling in Sweet’s syndrome. Eye 2004; 18: 214-216.
11.    Surovy AM, Pelivani N, Hegyi I, Buettiker U, Beltraminelli H, Borradori L. JAMA Dermatol 2013; 149: 79-83.
12.    Blaustein A, Moreno A, Noguera J, de Moragas JM. Septal granulomatous panniculitis I Sweet’s syndrome. Report of two cases. Arch Dermatol 1985; 121: 785-788.
13.    Kroshinsky D, Allo A, Rothschild B, Cummins J, Tan J, Montecino R, Hoang MP, Duncan L, Mihm M. Necrotizing Sweet syndrome : a new variant of neutrophilic dermatosis mimicking necrotizing fasciitis. J Am Acad Dermatol 2012; 67: 945-954.
14.    Minamiyama R, Asai J, Kaneko Y, Kanehisha F, Cho Z, Takenaka H, Katih N. Necrotizing Sweet syndrome in a patient with myelodysplastic syndrome. Clin Exp Dermatol 2017; 42: 436-438.
15.    Qiao J, Wang Y, Bai J, Wu Y, Fang H. Concurrence of Sweet syndrome, pathergy phenomenon and erythema nodosum-like lesions. An Bras Dermatol 2015; 90: 237-239.
16.    Lipof JS, Beck LA, Reddy SC, Southgate RD, Carney-Young K, Hammet WC. Necrotizing Sweet syndrome of the upper extremity after elective hand surgery. J Hand Surg Am 2018 Apr; 43(4): 389.e1-389.e6. doi: 10.1016/j.jhsa.2017.08.019.
17.    Verma R, Vasudevan B, Pragasam V, Mitra D. Unusual presentation of idiopathic sweet’s syndrome in a photodistributed pattern. Indian J dermatol 2014; 59: 186-189.
18.    Del Pozo J, Sacristán F, Martinez W, Paradela S, Fernández-Jorge B, Fonseca E. Neutrophilic dermatosis of the hands: presentation of eight cases and review of the literature. J Dermatol 2007; 34: 243-247.
19.    Kaur S, Gupta D, Garg B, Sood N. Neutrophilic dermatosis of dorsal hands. Indian Dermatol Online J 2015; 6: 42-45.
20.    Fricain J-C, Sibaud V, Lepreux S, Taieb A, Boralevi F, d’Elbée J-M. Up-to-date review and case report. Sweet’s syndrome revealed by oral pustulosis. Med Buccale Chir Buccale 2015; 21: 177-181.
21.    Baartman B, Kosari P, Warren CC, Ali S, Jorizzo JL, Sato M, Kurup SK. Dermatology 2014; 228: 193-197.
22.    Kammoun S, Turki R, Frikha F, Ben Amor S, Bahloul Z, Feki J. Sweet syndrome with ocular involvement. Press Med 2018; 47: 282-287.
23.    Hoffmann E, Boßelmann C, Forchhammer, Lerche H, Freilinger T. Neuro-Sweet syndrome – a rare differential diagnosis in aseptic meningoencephalitis. Neurol Res Pract 2019; 1: 36.
24.    Fett DL, Gibson LE, Su WP. Sweet’s syndrome: systemic signs and symptoms and associated disorders. Mayo Clin Proc 1995; 70: 234-40.
25.    Li Bo, Ma Z, Xu X, Yin J, Wang X, Ren J, Wang S, Yang J, Ma T, Zhang Q, Yu J, Yan B. Multi-organ involvement of Sweet’s syndrome: a case report and literature review. Int Med 2015; 54: 339-343.
26.    Su WP, Liu HN. Diagnostic criteria for Sweet’s syndrome. Cutis 1986; 37: 167-174.
27.    Jordaan HF. Acute neutrophilic dermatosis. A histopathological study of 37 patients and a review of the literature. Am J Dermatopathol 1989; 11(2): 99-111.
28.    von den Driesch P. Sweet’s syndrome and vasculitis. J Amer Acad Dermatol 1996; 34: 539.
29.    Cohen PR. Sweet’s syndrome – a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis. Orphanet J Rare Dis 2007; 2:34.
30.    Raza S, Kirkland RS, Patel AA, Shortridge JR, Freter C. Insight into Sweet’s syndrome and associated malignancy: a review of the current literature. Int J Oncol 2013; 42: 1516-1522.
31.    Walker DC, Cohen PR. Trimethoprim-sulfamethoxazole-associated acute febrile neutrophilic dermatosis: case report and review of drug-induced Sweet’s syndrome. J Am Acad Dermatol 1996; 34(5 Pt 2): 918-923.
32.    Kaya Z, Belen FB, Akyürek N. Granulocyte colony stimulating factor induced Sweet’s syndrome following autologous transplantation in a child with relapsed acute myeloblastic leukemia. Indian J Hematol Blood Transfus 2014; 30(Suppl 1): S376-S378.
33.    Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome: a neutrophilic dermatosis classically associated with acute onset and fever. Clin Dermatol 2000; 18: 265-282
34.    Cohen PR, Kurzrock R. Sweet’s syndrome: a review of current treatment options. Am J Clin Dermatol 2002; 3: 117-131.
35.    Keidell S,McColl A, Edmonds S. Sweet’s syndrome after adalimumab therapy for refractory relapsing polychondritis. BMJ Case Rep 2011; 2011: doi:bcr1020114935 (Th.
36.    Seminario-Vidal L, Guerrero C, Sami N. Refractory Sweet’s syndrome successfully treated with rituximab. JAAD Case Rep 2015; 1: 123-125.

Критерии за диагноза синдром на Sweet