Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2020

Системно конвенционално и биологично лечение при болен с тежък псориазис

виж като PDF
Текст A
д-р И. Денчева, д-р И. Ботев
Дерматологична клиника „Персенк”, гр. София


Псориазисът е хронично-рецидивиращо заболяване, което често налага дългосрочно лечение. Изборът на терапия се определя от тежестта му и от наличието на съпътстващи заболявания. Болните с псориазис могат да се категоризират в две групи: лек и умерен до тежък псориазис, в зависимост от клиничната тежест на състоянието, процента на засегнатата телесна повърхност и степента на влошаване на качеството на живот на пациента. Лекият и понякога умереният псориазис могат да се лекуват с локални средства и фототерапия. Умереният до тежък псориазис често изисква системно лечение. При избора на лечение също трябва да се вземе под внимание наличието на съпътстващи заболявания и на псориатичен артрит. Представяме болен на 45-години с 20-годишна давност на оплакванията. През годините поради тежестта на заболяването му и липсата на достатъчно повлияване е лекуван с множество конвенционални и биологични средства.

Ключови думи: псориазис, системно лечение

Описание на случай

Касае се за мъж на 45-годишна възраст с псориазис от 1999 г. Седем години по-късно, поради оплаквания от ставни болки, при болния е диагностициран псориатичен артрит. Пациентът е с обезитас и артериална хипертония II ст., за която приема антихипертензивна терапия.

През годините пациентът е лекуван с разнообразни локални средства с минимален терапевтичен ефект. През 2000 г. е провел терапия със salazopyrin. През март 2001 г. поради влошаване на заболяването се започва системно лечение с methotrexate, първоначално в доза 50 mg i.m./седм., постепенно редуцирана до 37.5–30–25 mg p.o./седм. при стриктен контрол на хематологичните показатели и чернодробните ензими.

След 8-месечна терапия, на фона на доза 25 mg/седмично, се наблюдава миелосупресия, която налага няколко хемотрансфузии и спиране на лечението с methotrexate. От януари 2012 г. до декември 2016 г. (в продължение на 5 години) пациентът участва в клинично проучване със secukinumab с много добър контрол на псориазиса, като в последните 7 месеца от лечението настъпва рецидив на заболяването. От месец април 2017 г. пациентът стартира терапия с infliximab в доза 650 mg i.v. (=5 mg/kg), при стойности на PASI (Psoriasis Area Severity Index) 39.3 и DLQI (Dermatology Life Quality Index) 13, приложен на седмица 0, 2, 4, 6 и на всеки 8 седмици след това. Отчетена е значителна редукция на показателите на седмица 16 – PASI 1.6 и DLQI 1, след което на седмица 30 настъпва тежък рецидив на заболяването с PASI 29.3 и DLQI 22 (Фиг. 1) и прекратяване на лечението. Пациентът бе превключен на adalimumab 80 mg s.c. на седмица 0, 1 и на всеки 14 дни след това. Болният стартира терапия с PASI 56.6 и DLQI 27 (Фиг. 2), като на седмица 17 бе отчетено бавно повлияване на оплакванията със стойности на PASI 36.7 и на DLQI 30. Поради недостатъчното повлияване лечението е спряно на седмица 30 с PASI 46 и DLQI 30 (Фиг. 3). Поради продължаващото влошаване на псориазиса и липсата на други опции за момента е назначено лечение с ciclosporin в доза 650 mg/дневно (=5 mg/kg), като още на седмица 8 се отчита значителна редукция на PASI 1.4 и DLQI 0. Последва постепенно намаляване на дозата на циклоспорина. Добрите резултати от лечението се задържат до седмица 68, когато терапията е прекратена поради тенденция за трайно повишени стойности на серумния креатинин и наличие на изразена хиперплазия на венците. От януари 2020 г. пациентът е на лечение с ixekizumab, като до момента са приложени 160 mg s.c. на седмица 0, след което по 80 mg s.c. на седмици 2, 4, 6, 8 и 10, с много добър терапевтичен ефект.

Фигура 1: Динамика на PASI по време на лечението с infliximab

 
Фигура 2: Кожен статус на пациента преди лечението с adalimumab



 
Фигура 3: Динамика на PASI по време на лечението с adalimumab

 

Дискусия

Псориазисът е хронично системно заболяването, което протича с периоди на ремисии и екзацербации. Засяга всяка възраст, като се счита, че колкото по-рано е началото на заболяването, толкова по-тежко е протичането му[1]. Според тежестта на протичане псориазисът се разделя на лек, при който засегната телесна кожна повърхност (Body Surface Area, BSA) е ≤10%; Psoriasis Area Severity Index (PASI) е ≤10; оценката на качеството на живот (Dermatology Life Quality Index, DLQI) е ≤10. Псориазисът се приема за средно тежък до тежък, когато BSA >10%, PASI >10 и DLQI >10[2]. За лечение на леките форми на заболяването се използват локални средства и фототерапия. При тежките форми, освен локални средства и фототерапия, се прилага и системна терапия.

Системната терапия от своя страна се разделя на конвенционална и биологична. Конвекционалните средства, използвани за лечение на тежък псориазис, са methotrexate, системни ретиноиди (acitretin), ciclosporin и естери на фумаровата киселина[3,4]. Биологичните лекарства за лечение на средно тежък и тежък псориазис, са adalimumab, infliximab, etanercept, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, risankizumab, guselkuma, apremilast и други[5,6]. Въвеждането на биологичните агенти в терапията на псориазиса бележи голям напредък в лечението на това заболяване.

През годините се измислят все нови и нови молекули, с които се цели да се постигне продължителна ремисия или поне дългосрочен контрол на заболяването. Въпреки това не трябва да се забравят конвекционалните средства, които са доказали своята терапевтична ефективност и са значително по-евтини.

В заключение, представихме пациент с тежък псориазис, трудно подаващ се на лечение както с конвекционални системни, така и с биологични средства.
  

   

  
 
 
книгопис:
1.    Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009; 361: 496-509.
2.    Finlay AY. Current severe psoriasis and the rule of tens. Br J Dermatol 2005.; 152: 861-867.
3.    Nast A, Spuls PI, van der Kraaij G, Gisondi P, Paul C, et. al. European S3-guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris: Update apremilast and secukinumab. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31: 1951-1963.
4.    Griffiths CEM, Clark CM, Chalmers RJG, et al. A systematic review of treatments for severe psoriasis. Health Technol Assess. 2000; 4 :1-125.
5.    Florek AG, Wang CJ, Armstrong AW. Treatment preferences and treatment satisfaction among psoriasis patients: a systematic review. Arch Dermatol Res. 2018; 310: 271–319.
6.    Pathirana D, Nast A, Ormerod AD, et. al. On the development of the European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris: structure and challenges. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010; 24: 1458-1467.