Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 4 2020

Слънчева алергия. Въпросителни и факти

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Румяна Янкова, дм
Център по алергология и дерматология към УМБАЛ „Пълмед”, Клиника МедиДерма, гр. Пловдив


Фоточувствителността е кожна реакция, която се проявява след излагане на ултравиолетова светлина от слънчевия спектър или изкуствен светлинен източник. Реакциите могат да бъдат фототоксични или фотоалергични. Фототоксичните реакции представляват мнозинството от всички случаи на фоточувствителност. Алергията към слънцето е състояние, което настъпва, когато имунната система на кожата и на организма реагира на слънчева светлина. Имунната система възприема променената на слънцето кожа като „чуждо тяло“, тъкан и клетки, което води до реакциите. Реакциите към слънчева светлина, които могат да възникнат, включват обрив, мехури или други прояви. В статията са разгледани различни клинични форми на фоточувствителност и се обсъждат съответните етиопатогенетични механизми.

Всеизвестно е, че излагането на слънце може да предизвика сериозни промени, особено при чувствителна кожа. Неслучайно, често възникват въпроси относно причините и механизмите за възникване на свързаните със слънчево облъчване реакции на кожната повърхност, най-общо наричани фотодерматози[1,2]. Слънчева алергия всъщност е название, често използвано за описване на състояния, при които се появява сърбящ еритемен обрив на кожата, изложена на слънчева светлина или ултравиолетова (UV) лъчиста енергия. Ако слънчевите кожни реакции са алергични, би следвало те да се засилват с увеличаването на дозата на „алергена“, т.е. на слънчевата експозиция. Наблюдава ли се това при фотообусловените кожни заболявания и ако да, в кои случаи?

Слънчево изгаряне настъпва когато слънчевото облъчване е в ексцесивна доза. То представлява чисто токсична реакция от свръхдоза на лъчево и термично увреждане (Фиг. 1). По отношение на изгарянето и свързаните с него възпалителни явления, участващите медиатори са свободни радикали (reactive oxygen species, ROS), транскрибиращи фактори, вазоактивни субстанции, проинфламаторни цитокини и адхезионни молекули[3].

Фигура 1: Слънчева алергия

   

Остра фототоксична реакция, имитираща слънчево изгаряне е добре ограничена остра еритема и/или оток с усещане на боцкане и парене, с възможно образуване на були, които се развиват в рамките на 12-24 часа след излагане на слънце[3]. Това води до големи епидермални отлепвания през следващите дни и може да завърши с остатъчна хиперпигментация. Състоянието е подобно на изразено слънчево изгаряне и е възможно да се съчетае със системни симптоми като треска (Фиг. 2).

Фигура 2: Остра фототоксична реакция

 

Полиморфната светлинна ерупция (polymorphic light eruption) е най-честата форма на реактивна фотодерматоза. Характеризира се с повтарящи се, необичайни реакции към слънчева светлина, вариращи от еритемни папули, папуло-везикули и плаки тип мултиформена еритема върху открити телесни повърхности. При всеки отделен пациент обикновено се проявява само една клинична форма. Терминът „полиморфна“ в названието се отнася до различните морфологични прояви на обривите (Фиг. 3). Пораженията са по изложените на слънце участъци, особено тези, обикновено покрити през зимата (горната част на гърдите, ръцете), но процеси на автосенсибилизация могат да доведат до генерализиране на явленията. Повечето пациенти имат сърбеж, но понякога парене, боцкане и болка.

Фигура 3: Полиморфна светлинна ерупция (mayoclinic.org)

 
Етиологията на полиморфната светлинна ерупция не е напълно изяснена и се възприема като многофакторна. Спектърът на действие е предимно този на UV-A лъчите (с дължина 320-380 nm), но може да се включат UV-B лъчите (с дължина 290-320 nm) и дори видимия спектър на светлината (с дължина 400-700 nm). Наблюдава се фамилност (генетична асоциация), производство на фотонеоантигени от апоптотични кератиноцити, недобър имунен толеранс (от една страна, UVB-индуцирана имуносупресия с намалена експресия на TNFα, IL-4, IL-10 и от друга страна, засилен локален общ имунен отговор с увеличени цитокини от фамилията на IL-1, особено IL-36γ в кожните лезии и периферната кръв, както и активация на ICAM-1 след UV експозиция), забавена свръхчувствителност (ранни CD4 и по-късни CD8 Т-клетъчни субтипове в биопсии от лезии) и дисрегулация на кожния микробиом (отделяне на антимикробен пептид, провокиране на инфламаторна каскада и активиране на вродения имунитет) са фактори в патогенезата на заболяването[4,5]. Полиморфната светлинна ерупция се среща по-често при хора от по-големите северни или южни ширини и по-рядко в тропическите зони. В скандинавските страни се засяга предимно фототип I по Fitzpatrick, докато при фототипове III–VI се срещат папулозни морфологични варианти, по-често на лицето. Това е идиопатична фотодерматоза и има по-скоро необичайно протичане с бурно начало в ранния слънчев сезон. Обривите възникват от 30 минути до няколко часа след слънчева експозиция. Проявите отслабват при кумулирането на слънчевата радиация през следващите 1-7 дни и преминават без белези, въпреки че се съобщава за продължителност и до 5 седмици. Този феномен на развитие може да се отнесе до имуномодулация с имунологичен толеранс, или т.нар. „ефект на закаляване” на кожата (“hardening effect”)[4,6,7].

Актиничното пруриго се разглежда или като отделна фотодерматоза, или като вариант на полиморфната светлинна ерупция с повече разчесвания/екскориации (Фиг. 4). Характеризира се с висока честота на атопия и фамилна предразположеност. Тук е по-вероятно да се въвлече и покритата кожа[8].

Фигура 4: Actinic Prurigo (G. Ross et al, 2008)

 
Хроничен актиничен дерматит е състояние, проявено клинично с по-екземни и инфилтрирани лезии, отколкото при полиморфната светлинна ерупция, предимно по изложената на слънце кожа, но може да се стигне и до еритродермия. Тук фотосензитивността е много силна и минималната еритемна доза за UV-B, а понякога и за UV-A, са значително ниски[9].

Фитофотодерматит е кожна фототоксична възпалителна ерупция, независима от имунната система, в резултат на контакт с фотосенсиблизиращи растителни вещества (фурокумарини) и въздействие на UV-A радиация. Фурокумарините са налични в някои растения (сенникоцветни – магданоз, целина, моркови, пащърнак, кимион, както и зелен лимон/лайм, смокиня- Ficus carica, седефче – Ruta graveolens).

Тези вещества реагират чрез техните компоненти (псоралени, 5-метоксипсоралени, 8-метоксипсоралени, ангелицин, бергаптол и ксантотал) с UV лъчи, които предизвикват обриви по кожата. При реакция тип I, независима от кислорода, РНК и ядрената ДНК се закрепват към експонираните UV-активирани фурокомарини[10]. По подобен начин, зависимата от кислорода реакция води до увреждане на клетъчната мембрана и оток вследствие на активираните фурокомарини. Това предизвиква активиране на метоболизма на арахидоновата киселина и клетъчна смърт (sunburn cells) и апоптотични кератиноцити. Клинично се проявяват пареща еритема, були, епидермална некроза и десквамация (Фиг. 5). Ерупцията обикновено започва около 24 часа след експозицията и се развива за 48-72 часа. Фототоксичният ефект може да се засили при влажна кожа, изпотяване и топлина. Постинфламаторна хиперпигментация е често явление и тя продължава седмици до месеци При някои пациенти възпалителната реакция може да бъде лека и пациентът да представя само пигментни промени[11].

Фигура 5: Фитофотодерматит (commonsenseгдпе.com)

 
Фитофотодерматитът е самоограничаващ се проблем, който се решава с отстраняването на причината. Пациентите трябва да избягват контакт с обвинените растения (фурокомарини). За острите прояви се използват мокри компреси, локални стероиди, системни нестероидни противовъзпалителни средства при обширно засягане[10].

Лекарствената фоточувствителност се отнася до развитието на кожни реакции в резултат на комбинирани ефекти на химични вещества и светлина. Експозицията само на химични вещества или само на светлина не е достатъчна за предизвикване на болестния процес. Когато се случи фотоактивация на химикала, могат да се проявят една или повече кожни прояви. Те включват фототоксични и фотоалергични реакции, подобни на лихен планус, псевдопорфирия и подостър кожен еритемен лупус. Реакциите на фоточувствителност могат да са резултат от системно и локално приложени лекарства или химични вещества[12,13]. Светлинните вълни в рамките на UV-A (320-400 nm), а в някои случаи и видимия спектър, по-вероятно предизвикат лекарствена фоточувствителност, въпреки че понякога UV-B (290-320 nm) също могат да са отговорни за такива ефекти. UV-B вълните са най-ефективни за причиняване на слънчево изгаряне и немеланомен рак на кожата. При пациенти с фоточувствителност често е трудно да се разграничи фототоксична от фотоалергична реакция. Все пак те имат редица отличителни черти (Табл. 1).

Таблица 1: Фототоксично-и фотоалергично-въздействащи лекарства и химични субстанции

Лекарства с фототоксично действие

Лекарства с фотоалергично действие

Антиаритмични средства

Amiodarone

Chinidi

 

Антихипертензивни

Diltiazem

Диуретици

Furosemide

Тиазиди (Hydrochlorthiazide)

 

HMG-CoA* редуктазни инхибитори

Statins (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin)

 

EGF** рецепторни инхибитори

Cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib

 

Нестероидни антиинфламаторни лекарства

Naproxe

Ibuprofe

Ketoprofe

 

Фенотиазини

Chlorpromazine

Fluphenazine

Perphenzine

Thioridazine

Тиоксантени (Chlorprotixene)

 

BRAF инхибитори

Vemurafenib

Sorafenib

 

Фотосенсибилизатори за PDT***

Methyl-5-aminolevulinic acid

Verteporfi

Photofri

 

Псоралени

5-Methoxypsorale

8-Methoxypsorale

4,5,8-Trimethylpsorale

 

Хинолони

Ciprofloxaci

Ofloxaci

Levofloxaci

 

Антиботици

Doxycycline

Demeclocycline

 

Сулфонамиди

 

Антимикотици

Itraconazole

Voriconazole

Griseofulvi

 

Ретиноиди

Isotretinoi

Acitreti

 

5-Fluoruracil

Paclitaxel

Para-aminobenzoic acid (PABA)

Катрани (Coal Tar)

Жълт кантарион (Hypericum perforatum, St. John’s wort) – Hyperici

Локални препарати

 

Фотопротективни агенти

Para-aminobenzoic acid (PABA)

Cinnamates

Benzophenones

Salicylates

 

Парфюмни вещества

6-Methylcoumari

Musk ambrette

Сандалово масло (Sandalwood oil)

 

Антибактериални агенти

Bithionol

Chlorhexidine

Hexachlorophene

 

Други

Chlorpromazine

Fenticlor

Promethazine

 

 

Системно прилагани лекарства

 

Хипогликемици

Sulfonylureas (glipizide, glyburide)

 

HMG-CoA* редуктазни инхибитори

Statins (atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pravastatin, simvastatin)

 

EGF** рецепторни инхибитори

Cetuximab, panitumumab, erlotinib, gefitinib, lapatinib, vandetanib

 

Антиаритмици

Chinidi

Антимикотици

Griseofulvi

 

Антималарици

Chininum

 

Антимикробни средства

Хинолони

Сулфонамиди

 

Нестероидни антиинфламаторни лекарства

Ketoprofe

Celecoxib

 

Антимикотици

Itraconazole

Griseofulvi

 

5-Fluoruracil

 

Орални контрацептиви

Dapsone

 HMG-CoA* – 3-Hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A; EGF** – epidermal growth factor; PDT*** – photodinamic therapy (фотодинамична терапия)
  

Фототоксичните реакции възникват поради вредните ефекти на светлинно-активирани съединения върху клетъчните мембрани и ДНК. За разлика от тях, фотоалергичните реакции са клетъчно-медиирани имунни отговори към светлинно-активирано съединение. Фототоксични реакции се развиват при мнозинството индивиди при излагане на достатъчно количество светлина и лекарство. Обикновено те се проявяват като свръхсилни слънчеви изгаряния. Фототоксичните реакции често се проявяват в рамките на минути или часове на излагане на светлина. Фотоалергичните реакции наподобяват алергичен контактен дерматит с разположение, ограничено в откритите за слънцето зони на тялото (Фиг. 6).

Фигура 6: Фотодерматит, индуциран от лекарства и козметични агенти (S. E. Jacob)

 
Въпреки това, когато реакциите са тежки или продължителни, те могат да се разпрострат и в покритите области на кожата. Фотоалергичните реакции се развиват само при малка част от индивидите, изложени на химичните фактори и светлината. Те са по-малко разпространени от фототоксичните кожни реакции. Количеството на лекарството, необходимо за появата на фотоалергични реакции, е значително по-малко от необходимото за фототоксични реакции. Фотоактивацията води до развитие на метаболит, който може да се свърже с протеиновите носители в кожата, за да образува пълен антиген. Реакцията след това протича точно по типа на клетъчно-медииран имунен отговор, като началото често се забавя 24-72 часа след експозицията на лекарството и светлината. В началото Лангерхансовите клетки и други антиген-представящи клетки поемат антигена и след това мигрират към регионалните лимфни възли. Там Лангерхансовите клетки представят фотоалергена на Т лимфоцитите, които имат антиген-специфични рецептори. Т клетките се активират, размножават се и се връщат на мястото на фотоалергенното отлагане. В кожата Т-клетките предизвикват възпалителен отговор с характеристика на екзема, ако фотоалергенът е приложен локално или с признаците на лекарствена ерупция, ако фотоалергенът е приложен системно[12,14]. Основно правило в терапевтичния план е първо да се идентифицира и отстрани фотосенсибилизатора и да се прекрати слънчевата експозиция. Локални кортикостероиди и хладни компреси, както и системни кортикостероиди при тежки случаи, водят до благоприятен изход. Ако слънцезащитни продукти не са причина за фоточувствителността, те могат да се използват свободно. Слънцезащитен фактор (SPF) може да не е надежден индикатор за защита срещу индуцирана от лекарството фоточувствителност. SPF се отнася до степента на защита срещу слънчево изгаряне, причинено главно от UV-B. Повечето предизвикани от лекарствата реакции на фоточувствителност са причинени от лъчи от UV-A диапазона.

Следователно, трябва да се предписват слънцезащитни продукти, които абсорбират специално UV-A емисиите. Слънцезащитните продукти, които съдържат авобензон (Parsol 1789), титаниев диоксид и цинков оксид, са по-ефективни за блокиране на UV-A радиацията, отколкото слънцезащитните продукти с други съставки[13,16].

Слънчевата уртикария (Solar urti­ca­rial) е наистина алергично и рядко заболяване, с IgE-медиирани (тип I и тип II) реакции на свръхчувствителност към специфичен или неспецифичен фотоалерген. Тя се характеризира с усещане на сърбеж и боцкане, с еритеми и уртики след кратко излагане (по-малко от 30 min) на естествена слънчева или изкуствена светлина (солариум) (Фиг. 7). Широкият спектър на действие, свързан със слънчевата уртикария, излиза далеч извън UV лъчите през видимата (290-700 nm) до инфрачервената светлина (700-1000 nm) на електромагнитния спектър и може да е свързан със специфичен фотоалерген със съответно молекулно тегло[17].

Фигура 7: Соларна уртикария (Healthh.com)

 
Измененията се локализират по откритите участъци от кожата, въпреки че могат да се проявят и под тънки дрехи. Слънчевата уртикария изчезва в рамките на няколко минути до няколко часа, без остатъчни пигментни промени, ако се избягва по-нататъшно излагане на слънце. Тя често има внезапно начало, но неопределен ход на протичане. Може да е придружена от системни симптоми на колапс, гадене и бронхоспазъм. Състоянието понякога е доста увреждащо, хронично и трудно за повлияване. Освен идиопатичната слънчева уртикария, за която не е идентифициран хромофор, уртикарията като проява на фоточувствителност от екзогенни вещества е описвана рядко: от 5-аминолевулинова киселина, използвана във фотодинамичната терапия, от oxybenzone и chlorpromazine[17,18]. Въпреки това при някои лекарства, като amiodarone, незабавно усещане на боцкане и парене с преходна еритема могат да възникнат като проява на фоточувствителност. Лечението включва неседиращи H1-рецепторни блокери, фототерапия с UVA, широковълнова или тесновълнова UVB, или фотохимиотерапия. При необходимост – поддържане на кръвното налягане и адекватна вентилация при обширно засягане. Предприемат се мерки за избягване или намаляване на излагането на слънце[19,20].

Реакциите на кожата, често формулирани като слънчева алергия, всъщност могат да бъдат фототоксични и фотоалергични реакции. Те са често срещан проблем със силно разнообразна клинична характеристика и вариации относно предизвикващите агенти в различни географски области и в различни времеви периоди. Нови фотосенсибилизатори идват на пазара, докато други са изоставени. Следователно е необходима бдителност за откриване на предполагаемо участие на конкретен екзогенен фактор при всеки фоточувствителен пациент, с оглед провеждане на изчерпателна анкета и пристъпване към допълнителни тестове, за да се докаже такава диагноза и да се препоръча на пациента адекватно елиминиране на дадения фотосенсибилизатор и сродните с него химични вещества, наред с терапевтичните мероприятия[1,2].

 
 
 

  

книгопис:
1.    Lim HW, Hönigsmann H, Hawk JLM, eds. Photodermatology. Informa Healthcare, New York London, 2007 by Informa Healthcare USA, Inc.
2.    Kutlubay Z, Sevim A, Engin B, Tüzün Y. Photodermatoses, including phototoxic and photoallergic reactions (internal and external). Clin Dermatol 2014;32(1):73–79.
3.    Guerra KC, Crane JS. Sunburn. StatPearls [Internet]. Last Update: January 29, 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK534837/
4.    Majoie IM; van Weelden H; Sybesma IM; Coenraads PJ; Sigurdsson V. Polymorphous light eruption-like skin lesions in welders caused by ultraviolet C light. J Am Acad Dermatol 2010;62(1):150-1 (ISSN: 1097-6787)
5.    Hönigsmann H. Polymorphous light eruption. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2008;24(3):155-61 (ISSN: 1600-0781)
6.    Kerr HA, Lim HW. Photodermatoses in African Americans: a retrospective analysis of 135 patients over a 7-year period. J Am Acad Dermatol. 2007 Oct. 57(4):638-43.
7.    Hojyo-Tomoka T; Vega-Memije E; Granados J; Flores O; Cortés-Franco R; Teixeira F; Domínguez-Soto L Actinic prurigo: an update. Int J Dermatol. 1995; 34(6):380-4 (ISSN: 0011-9059)
8.    Sharma VK, Sahni K, Wadhwani AR. Photodermatoses in pigmented skin. Photochem Photobiol Sci. 2013 Jan. 12:65-77.
9.    Downs JW, Cumpston KL, Feldman MJ. Giant Hogweed phytophotodermatitis. Clin Toxicol (Phila). 2019 Sep. 57 (9):822-823.
10.    Raam R, DeClerck B, Jhun P, Herbert M. Phytophotodermatitis: The Other "Lime" Disease. Ann Emerg Med. 2016 Apr. 67 (4):554-6.
11.    Bassioukas K, Stergiopoulou C, Hatzis J. Erythrodermic phytophotodermatitis after application of aqueous fig-leaf extract as an artificial suntan promoter and sunbathing. Contact Dermatitis. 2004 Aug. 51(2):94-5.
12.    Ibbotson SH. Shedding light on drug photosensitivity reactions. Br J Dermatol. 2017 Apr. 176 (4):850-851.
13.    Onoue S, Seto Y, Gandy G, Yamada S. Drug-induced phototoxicity; an early in vitro identification of phototoxic potential of new drug entities in drug discovery and development. Curr Drug Saf. 2009 May. 4(2):123-36.
14.    Haylett AK, Felton S, Denning DW, Rhodes LE. Voriconazole-induced photosensitivity: photobiological assessment of a case series of 12 patients. Br J Dermatol. 2013 Jan. 168(1):179-85.
15.    Cohen PR. Photodistributed erythema multiforme: paclitaxel-related, photosensitive conditions in patients with cancer. J Drugs Dermatol. 2009 Jan. 8(1):61-4.
16.    Gonçalo M; Ferguson J; Bonevalle A; Bruynzeel DP, et al. Photopatch testing: recommendations for a European photopatch test baseline series. Contact Dermatitis. 2013; 68(4):239-43 (ISSN: 1600-0536)
17.    Goetze S, Elsner P. Solar urticaria. J Dtsch Dermatol Ges. 2015 Dec. 13 (12):1250-3.
18.    de Gálvez MV, Aguilera J, Sánchez-Roldán C, Herrera-Ceballos E. Infrared radiation increases skin damage induced by other wavelengths in solar urticaria. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2016 Sep 13.
19.    Combalia A, Fernández-Sartorio C, Aguilera P. Refractory solar urticaria successfully treated with omalizumab with normalization of phototest. Actas Dermosifiliogr. 2017 Feb 3.
20.    Calzavara-Pinton P, Zane C, Rossi M, Sala R, Venturini M. Narrowband ultraviolet B phototherapy is a suitable treatment option for solar urticaria. J Am Acad Dermatol. 2011 May 25.

фигура 7:
Соларна уртикария (Healthh.com)