Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 6 2020

Тревога и тревожни разстройства

виж като PDF
Текст A
 проф. д-р Георги Попов1, д-р Райна Мандова1,2
1Медицински университет, гр. Варна; 2МЦ „Медикал Плюс”, гр. Варна


Съвременният човек трудно може да си представи живот без тревожност, а за психичното здраве тази тема е била винаги актуална. В настоящата статия се описва нормалната адаптивна тревожност и нейните основни различия от патологичната тревожност. Представени са накратко и основните тревожни разстройства според концепцията на DSM-5. Накрая са разгледани стратегиите за справяне, като са дадени някои основни насоки за действие относно редуцирането на нормалната тревожност и лечението на тревожните разстройства.

Kлючови думи: тревога, нормалност, тревожни разстройства, стратегии за справяне

Живеем в изключително бързо променящ се свят, който поставя на сериозно изпитание способността на индивида за пълноценно адаптиране, така че оцеляването и развитието да вървят заедно. Думите тревожност и страх стават все по-актуални, а стратегиите за справяне с тях – все по-наложителни. Една от водещите фигури на съвременната американска психиатрия – Нанси Андреасен, казва, че тревожността, както и страхът, са благословия, която обаче може да стане и проклятие[1]. Нека да видим какво се влага в такова твърдение от психологична и психиатрична гледна точка.


Тревогата като нормалност

Поначало тревожността и страхът изпълняват адаптивни функции. Поради тази причина природата ги е вградила в нашия мозък като емоционални реакции, свързани с оцеляването. Тревогата представлява страх от бъдещо събитие и представлява напрегнато очакване (понякога нео­съзнато) за неблагоприятно развитие на нещо предстоящо в следващите минути, часове, дни и т.н. Това състояние ни прави по-будни, по-внимателни, мобилизира ни да търсим вероятните източници на заплаха и да сме по-изобретателни в намирането на начини за справяне. Това състояние се нарича оптимална или адаптивна тревожност. Тя е достатъчно изразена тревожност, защото е нито прекалено висока, нито прекалено ниска, които са обичайните случаи на неадаптивната тревожност. Например когато ни предстои важна среща, интервю за работа или изпит, ние трябва да се явим нито свръхспокойни и отпуснати, нито твърде напрегнати и възбудени. В първия случай няма да сме достатъчно мобилизирани, внимателни и креативни, а във втория случай ще бъдем затормозени и изплашени. Важното е да открием за себе си това ниво на тревожност, при което сме най-ефикасни и да се научим да постигаме и поддържаме това ниво.

Спектърът на източниците на тревожността е изключително разнообразен. Един от най-обсъжданите от тях е крайността на човешкото съществуване, т.е. неизбежността на личната смърт[2]. Друг важен фактор е заплахата от загуба на сигурност – физическа, емоционална, социална и т.н.[3]. Също така тревожността е често свързана с различните видове раздели, които съпътстват човешкия живот. Въоб­ще измеренията на нормалната тревожност са безкрайни, защото тя е част от преживяванията, които ни помагат да се адаптираме към промените, които ни бомбардират през целия живот.

Идеята за адаптивната тревожност не е нова. Според Freud (1964) съществува обективна тревожност, която изпълнява полезна функция, тъй като защитава човека от това да бъде изненадан от внезапни заплахи, за които не е подготвен. Това е нормалната тревожност, която ни прави по-енергични, по-бдителни и по-реактивни. Един от най-големите изследователи на тревожността R. May (2015) дава следните отличителни черти на нормалната тревожност:

  • Пропорционалност спрямо обективната заплаха.
  • Не се включват механизми на интрапсихичен конфликт.
  • Не се изискват невротични защитни механизми за справяне с нея.
  • Тревожността може да бъде посрещната рационално на нивото на съзнателната бдителност или може да се облекчи, ако обективната ситуация се промени.

Тревожността може да се срещне като състояние или като личностова черта[5]. Тревожното състояние представлява качеството да бъдеш тревожен като реакция на провокиращи обстоятелства. Например дъщеря ви е отишла на ученически купон и не се прибира доста след уговореното време, като не отговаря и на телефонни обаждания. Tова ви провокира тревожно напрежение и обмисляне на действия за информиране относно ситуацията. От друга страна, тревожността като личностова черта съществува почти през целия индивидуален живот и се изразява в това да се посрещат всички превратности в живота с висока степен на тревожност. Това най-често се свързва с т.нар. фобийно-тревожен темперамент по класификацията на Аkiskal (2002), който в леките до умерени форми на изразеност принадлежи на нормалността (въпреки че хората от този тип не могат да се похвалят със спокоен живот от преживелищна гледна точка), а крайните форми принадлежат на тревожното личностово разстройство, т.е. определено клонят към патологична тревожност, при която критериите на Р. Мей за нормална тревожност започват да не работят.


Тревогата като патология

Тревожността, като преживяване на нормална емоция, няма по-различно качество, а е само количествено по-изразена. Патологичната тревожност освен по-големия интензитет притежава вече и качествено различен характер. Основните различия между нормалната и патологичната тревожност по Starcevic (2005) са представени в Табл. 1.

Tablica 1: Патологична тревога vs. нормална тревога

Критерии за разграничаване

Патологична тревога

Нормална

Интензивност

Относително висока и/или непропорционална на ситуацията или обстоятелствата.

Относително ниска и/или пропорционална на ситуацията или обстоятелствата.

Продължителност

Най-общо продължава по-дълго или се повтаря.

Най-общо продължава по-кратко.

Свръхангажираност с тревогата

Да

Не

Качество на преживяването

Дистресиращо, всепоглъщащо и инвалидизиращо.

Неудоволствено, но не твърде дистресиращо или такова само за кратко време.

Влияние върху поведението и функционирането

Причинява дълговременни промени в поведението и влошава функционирането.

Най-общо не влияе на поведението, освен временно, и не влошава функционирането.

  

От психопатологична гледна точка патологичната тревожност може да се групира на остра (или краткотрайна) и продължителна (или хронична), като всяка от тях се представя от отделни диагностични категории, които са представени в МКБ (ICD) 10 и DSM 5. От клинична гледна точка общото за всички е, че протичат с психични (психологични) и телесни симптоми. Телесните симптоми са от широк спектър, имат проникващ характер, предизвикват вторичен стрес на пациентите и по правило ги водят в кабинети на кардиолози, ендокринолози, невролози, което на практика значително забавя адекватното лечение. Най-често срещаните телесни симптоми са болки или дискомфорт в гръдния кош, ”блъскане” на сърцето, учестено и повърхностно дишане, суха уста, усещане за задушаване, потене, треперене, замаяност или световъртеж, изтръпване, студени или горещи вълни, гадене, проблеми с чревната перисталтика, чести позиви за уриниране. Психичните симптоми включват пълна завладяност от интензивен страх или дискомфорт, напрегнатост (вкл. мускулна), безпокойство, усещане за изолираност от реалността или откъснатост от себе си, страх от загуба на себеконтрол или от подлудяване, страх от смъртта.

Взаимоотношенията между психичните и телесните симптоми (кои от тях преобладават или са по-силно изразени) зависи от вида на тревожното разстройство и от структурата на личността.

Основните тревожни разстройст­ва по DSM-5 (която е най-новата диагностична система в психиатрията) като цяло включват 8 диаг­нози. Много от тези разстройства започват в детството и ако не се лекуват, могат да се задържат в зрелостта. Срещат се два пъти по-често при жени, отколкото при мъже. Кратката характеристика на тези разстройства е следната:

Тревожно разстройство от раздяла

По-рано това разстройство се е разглеждало само в детска възраст, но се оказва, че може да продължи или да се манифестира в зрелостта.

Налице е несъответен за възрастта и силно изразен страх или тревожност от раздяла с този (тези), към които индивидът е привързан. Това може да води до съпротива срещу раздялата, телесни симптоми, раздразнителност, разстройство на съня и други прояви.

Селективен мутизъм

Характеризира се с устойчива загуба на реч в социални ситуации, където има очакване да се говори (напр. в училище), въпреки че индивидът говори в други ситуации (напр. в дома си). Загубата на реч има значими негативни последствия там, къде­то се проявява – училище, работа, социални контакти.

Специфични фобии

Представляват страх или тревожност (изпреварваща тревожност – антиципация), при което обикновено се предприема бягство от фобийния обект или ситуация. Страхът, тревожността или бягството са почти винаги непосредствено индуцирани от фобийната ситуация в степени, които са непропорционални спрямо реалния риск. Има различни типове специфични фобии – от насекоми и животни, природни явления, различни ситуации (височина, дълбочина, летене със самолет), инжектиране и вземане на кръв и т.н.

Социално тревожно разстройство (социална фобия)

Някои го наричат патологичен срам. Характеризира се с поява на страх и тревожност и избягване от ситуации, свързани със социални взаимодействия и потенциални възможности да бъдеш наблюдаван и критично оценяване. Това включва срещи с непознати хора, хранене пред очите на непознати, посещаване на обществени тоалетни и случаи, когато трябва да бъде представено нещо пред други хора. Страдащият се страхува, че ще се държи неподходящо или че ще разкрие тревожни симптоми, което ще го унижи, провали и това ще доведе до отхвърлянето му.

Паническо разстройство

Основната проява са повтарящи се, неочаквани панически атаки в комбинация с постоянна загриженост или тревожност относно появата на такава атака, включително и по отношение на ситуациите и обстоятелствата, които могат да я провокират. Паническата атака трае средно 15-30 min и представлява внезапно нахлуване на интензивен страх или дискомфорт, който много бързо стига пика си. Телесните симптоми са изключително проникващи, а паническият страх е свързан основно със смърт или подлудяване. Подробният инвентар на симптомите на паническата атака е описан по-горе при общата характеристика на патологичната тревожност. Паническата атака може да бъде напълно неочаквана, но може да бъде и като отговор на някакъв заплашващ обект или ситуация. Освен при паническо разстройство, паническа атака може да се наблюдава и при други тревожни разстройства, при депресии, зависимости и психози.

Агорафобия

Това е страх и тревожност спрямо две или повече от следните ситуации:

  • Пътуване в обществен транспорт (автобуси, влакове, кораби, самолети).
  • Попадане сред отворени про­странства (пазари, паркинги, мос­тове).
  • Стоене в строй от хора (на опашка) или в тълпа.
  • Пребиваване сам извън дома си.

Според някои разбирания фобията от затворени и тесни пространства (асансьори, тоалетни), известна като клаустрофобия, също трябва да се причисли към агорафобията.

Генерализирано тревожно разстройство (ГАД)

Основният белег е силно изразената и непрекъсната тревожност и безпокойство, наблюдавани почти ежедневно за най-малко 6 мес. (според DSM-5), като страдащият се усеща „като на ръба” и не може да контролира това състояние. Обект на тревожността е работата, училището, взаимоотношенията. Налице са трудна концентрация и „лоша памет”, лесна уморяемост, мускулно напрежение и болки, трудно заспиване и лош сън. Често ГАД трудно се разграничава от депресия, а може да бъде и коморбидно с нея.

Тревожно разстройство, индуцирано от психоактивни вещества или медикаменти

Включва се тревожност поради интоксикация или абстиненция от вещества или медикаменти. Тези състояния са преходни и изискват на първо място установяване и отстраняване на субстанцията, която ги е причинила, както и дезинтоксикация при нужда.


Фобийно-тревожен темперамент

В леките до средни степени на изразеност този темперамент принадлежи на нормалността, а в тежките степени принадлежи към разстройствата на личността. Хората с тревожен темперамент са плахи, несигурни, колебливи, неустойчиви на напрежение и промени. Тази констелация на личността е пожизнена и при по-леката си изразеност подлежи на терапевтична корекция в някаква степен.


Невробиология на страха и тревогата

Съществуват най-малко две страхово-медииращи системи в мозъка и това са амигдалата и хипокампа. Тези структури са отговорни и за тревогата, но тъй като това преживяване е по-сложно, неговият невронален кръг е по-широк и включва кортико-стриато-таламично-кортикални структури[9]. Въпреки че по този начин тревогата е свързана с неокортекса и се осъзнава, нейният невронален кръг позволява тя да бъде и неосъзната. Неосъзнатата тревога е важна тема в псхотерапевтичните анализи.


Стратегии за справяне с тревожността

Това е изключително обширна тема, която най-общо включва два подхода – немедикаментозен и медикаментозен. Тези два подхода не се изключват, а се допълват и при тревожните разстройства е най-ефикасно да се комбинират[10,11].

Немедикаментозните подходи включ­ват психотерапевтични методи и медитативни техники. За справяне с нормална тревожност в по-крайни варианти на изразеност тези подходи биха могли да се прилагат самостоятелно с добра ефикасност. Например, добре е да се знае, че неяснотата ни прави обикновено по-несигурни и тревожни. Когато сме в тревожно очакване на нещо предстоящо (среща, събитие), колкото повече информация получаваме за него, толкова повече тревожността ни спада, независимо от това каква картина се очертава. В този смисъл когнитивната терапия ни учи как с помощта на мисленето да обуздаваме тревогите си.

Медикаментозната терапия има по-бързо начало на действие от психотерапията и обикновено е средство за избор при манифестно протичащи тревожни разстройства, както и при недостатъчност на психотерапията[12]. Психофармакологичният арсенал включва (по Essential evi­den­ce-based psychopharmacology, 2012):

  • Бензодиазепинови транквилизатори – алпразолам, бромазепам, диазепам, клоназепам, лоразепам. Тези субстанции редуцират или премахват тревожността, но не са подходящи като монотерапия поради необходимостта от продължителен прием и риска от развитие на зависимост. Бензодиазепините могат да се приемат от време на време, но не и системно.
  • Антидепресанти – това е най-препоръчваното медикаментозно лечение. Прилагани са почти всички групи антидепресанти, като в последните десетилетия най-широко приложение намират „серотониновите антидепресанти” (SSRI) и особено т.нар. „двойни антидепресанти” (SNRI). Лечението е между 6 и 12 месеца.
  • Прегабалин – в дози 150-600 mg намалява напрежението, вкл. мускулното, редуцира тревожността. Добре е да се комбинира с антидепресант.
  • Кветиапин – активният метаболит на тази субстанция има антидепресивни и антитревожни ефекти.

Тревожните разстройства могат да рецидивират, затова е изключително важно да се знае, че лекарствата премахват симптомите, но не променят личността на човека. „Животът ми бе изпълнен с ужасни беди, повечето от които никога не се случиха” – пише М. Дьо Монтен и това е проклятието на тревожния човек. Самоиронията в неговия случай обаче е опит за справяне с проблема и пример за креативна самопомощ.
 
 
    
 
 
книгопис:
1.    Аndreasen N (2001). Brave new brain. Conquering mental illness in the era of the genome. Oxford University Press,New York,p.285.
2.    Yalom I (2017). Becoming myself ( Bulgarian translation: Jalom I. Mojat pat kam sebe si. Hermes Publishers,Plovdiv,2018).
3.    May R (2015). The meaning of anxiety. W.W. Norton & Company,New York.
4.    Freud S (1964). The problem of anxiety. W.W. Norton & Company,New York.
5.    Oyebode F (2008). Sims’ symptoms in the mind (fourth edition). Elsevier,London.
6.    Akiskal H (2002). The bipolar spectrum – the shaping of a new paradigm. Curr. Psychiatry Rep.,4,1-3.
7.    World Health Organization (1992). The ICD – 10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization,Geneva.
8.    American Psychiatric Association. (2013).Diagnostic and statistical manual of mental disorders,5th edition. American psychiatric press,Washington,DC.
9.    LeDoux J (1996). The emotional brain. The mysterious underwritings of emotional life. Touchstone/Simon & Schuster, New York.
10.    Fedoroff I, Taylor S (2001). Psychological and pharmacological treatments of social phobia: a meta-analysis. Journal of Clinical Psychopharmacology 21,311-323.
11.    Bandelow B, Seidler-Brandler U, Becker A et al. (2007). Meta analysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World Journal of Biological Psychiatry 8,175-187.
12.    Baldwin D, Anderson I, Nutt D et al. (2005). Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 19,567-596.
13.    Essential evidence-based psychopharmacology,second edition, (2012), edited by D.Stein,B.Lerer and S.Sthal. Cambridge University Press,Cambridge.

Патологична тревога vs. нормална тревога