Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Бронхиектазии. Какво се крие зад тази диагноза?

виж като PDF
Текст A
Ваня Костадинова, Дарина Митева
УС по белодробни болести и алергология, МУ-Варна; Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св. Марина”, гр. Варна


Бронхиектазиите (БЕ) са все по-често срещано заболяване със значително влияние върху качеството на живот на засегнатите пациенти. Те представляват хронична и необратима дилатация на един или повече бронхи, дължаща се на структурни промени в стената им. Честотата на БЕ е по-висока в развиващите се страни и сред по-възрастното население, но могат да засегнат всяка възраст. Подозират се при пациенти с хронични кашлица и експекторация, чести респираторни инфекции, изолиране на Pseudomonas aeruginosa от храчка. Метод за диагноза на БЕ е високоразделителна компютърна томография на гръдна клетка. Основното разделение на бронхиектазиите е на такива, дължащи се на кистична фиброза (КФ) и неасоциирани с КФ като последните включват разнообразни нозологични единици. Стремежът към изясняване на етиологията им е обоснован от разликата в прогнозата и лечението на болните. Препоръчват се пакет задължителни за всеки новодиагностициран пациент изследвания, както и допълнителни тестове в зависимост от клиничните характеристики на заболяването. С подобряване на диагностичните протоколи и придържането към тях, честотата на етиологично изяснените случаи нараства.

Kлючови думи: бронхиектазии, етиология, диагностични тестове

Бронхиектазиите (БЕ) са все по-често срещано заболяване със значително влияние върху качеството на живот на засегнатите пациенти. Това е хетерогенно състояние с множество възможни причини и разнородна клинична изява[1]. Главно се разделят на БЕ при кистична фиброза (КФ; муковисцидоза) и бронхектазии, неасоциирани с КФ. Това се налага от значимите различия в прогнозата и лечението им.

Бронхиектазиите представляват хронична и необратима дилатация на един или повече бронхи, дължаща се на структурни промени в стената им. Патоморфологично или рентгенографски се дефинират като цилиндрични (тубуларни), варикозни и торбовидни (кистозни) (най-тежката форма)[2]. В засегнатите участъци на белите дробове се развива порочен кръг, включващ нарушен мукоцилиарен клирънс, микробна инвазия, чести инфекции и увреждане на респираторния тракт с формиране на слузни запушалки, което благоприятства поддържане на възпаление и прогресия на белодробното заболяване[3].

Разпространението на бронхиектазиите отразява социално-икономическите условия на изследваната популация – то е значително по-ниско в райони, където имунизациите и антибиотиците са лесно достъпни. Засегнати са всички възрасти – от ранно детство до дълбока старост, като с напредване на възрастта честотата нараства. Например в САЩ варира от 4.2 на 100 000 за населението между 18 и 34 год. до 271.8 на 100 000 за тези над 75 год.[4]. Не е ясно защо женският пол е по-уязвим (до 2/3 от случаите). Смъртността трудно може да се оцени поради липсата на точни данни за честотата на бронхиектазиите, както и разнообразната им етиология.

Клинично подозрение за наличие на БЕ възниква при пациенти с хронични кашлица и експекторация, чести респираторни инфекции – особено при начало в детска възраст, изолиране на Pseudomonas aeruginosa от храчка[5,6]. Пациентите с леки форми имат симптоми само по време на обостряния. Съществуват и т. нар. „сухи форми”, проявяващи се с епизоди на кръвохрак[7], характерни за върхово разположени БЕ, при които дренажът на бронхиалния секрет не е затруднен и рискът от инфектиране и гнойно възпаление е по-малък. Чест коморбидитет е риносинуитът (до 80% от болните). Особености в протичането се наблюдават в зависимост от етиологията[5,6]. Физикалното изследване не разкрива специфични промени. Усложненията са много редки в съвременната антибиотична ера. Могат да бъдат локални (абсцес, емпием, аспергилом) и системни (дисеминация и формиране на абсцеси в други органи, най-често мозък; развитие на вторична амилоидоза на вътрешните органи поради хроничното гнойно възпаление). При пациентите с КФ е възможно развитието на пневмоторакс. С авансиране на заболяването при някои болни се наблюдават прояви на хронично белодробно сърце и хронична дихателна недостатъчност.

Бронхиектазиите се доказват чрез ВРКТ (високоразделителна компютърна томография – high-resolution com­puted tomography, HRCT) на гръдна клетка. Типични белези са липсата на периферно изтъняване на бронхите (т.нар. „трамвайни линии”) (Фиг. 1 а, б), видимост на бронхиални лумени на по-малко от 1 cm от париеталната плевра (Фиг. 1а) или допирането им до медиастиналната плевра; по-голям вътрешен диаметър на бронха от съпътстващия го артериален съд, т.нар. знак „пръстен с камък” (Фиг. 1а). Локализацията на БЕ може да ни ориентира за етиологията на заболяването.

Фигура 1: КТ промени при БЕ а) кистично разширени бронхи (червена стрелка), промени тип „пръстен с камък” (зелена стрелка), цилиндрично разширен бронх, чийто лумен се проследява до диафрагмалната плевра (синя стрелка) б) цилиндрични БЕ (зелена стрелка) (Архив на Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св. Марина” – Варна)

А                                                           Б



    

Рутинната рентгенография на бял дроб е с ниска чувствителност за окончателна диагноза, но е най-честото първо образно изследване при пациенти с респираторни симптоми и средство на избор при обостряне на вече диагностицирани БЕ. Насочващи към диагнозата са паралелни линеарни сенки, т.нар. „трамвайни линии” (Фиг. 2а), пръстеновидни сенки и промени тип „пчелна пита”, понякога с хидроаерични нива от налични секрети (Фиг. 2б).

Фигура 2: Рентгенови промени при пациенти с бронхиектазии: а) декстрокардия, паралелни линеарни сенки и килийчеста структура двустранно в долни и средни белодробни полета паракардиално при 24-годишна пациентка с първична цилиарна дискинезия в) пръстеновидни сенки, някои с хидроаерични нива и промени тип „пчелна пита” в ляво долно белодробно поле. (Архив на Клиника по пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св. Марина” – Варна)



 

Доказването на бронхиектазии е само първата стъпка в диагностичния процес. Необходими са допълнителни тестове с оглед етиологична диагноза, което определя прогнозата и лечението на заболяването. С подобряване на диагностичните протоколи и придържането към тях, честотата на етиологично изяснените случаи нараства. Въпреки това обаче до 50% от случаите остават идиопатични[8].

Съществуват множество причини, които водят до формиране на БЕ и те могат да се класифицират по различен признак. Една от класификациите е построена на базата на подлежащия патологичен процес[9]:

  • Нарушения в структурата на бронхите: Синдромът на Williams-Campbell (трахеобронхомалация) се дължи на липса или дефицит на хрущялна тъкан в бронхите. Син­дромът на Mounier-Kuhn (трахео­бронхомегалия) се предизвиква от атрофия на хрущялната тъкан на трахеята и големите бронхи. За синдрома на Ehler-Danlos се предполага дефект в структурата на колагена.
  • Токсична увреда на дихателните пътища (ДП), следствие на инхалация или аспирация.
  • Обструкция на единичен бронх – от бавно растящ тумор, при аспирация на чуждо тяло или притискане от увеличени хилусни лимфни възли. Формират се локализирани БЕ. Десен среден дял, поради тесния лумен отделянето му под остър ъгъл и наличието на лимфни възли около входа му, е предилекционно място за развитие на БЕ (синдром на средния дял).
  • Бронхообструктивно заболяване – в тези случаи развитието на БЕ се потенцира от бронхиално възпаление, бронхоспазьм или фиксирана бронхообструкция. В тази група се включват: тежката бронхиална астма с дългогодишна давност; дефицитът на α1-антитрипсин, асоцииран предимно с долнодялов емфизем; хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) – припокриване ХОББ/бронхиектазии (bronchiectasis COPD overlap syndrome – BCOS)[10].
  • Дефект в мукоцилиарния клирънс (цилиарна дискинезия). Ресничките на бронхиалния ресничест епител са изградени от микротубули, които се задвижват от структура с АТФ-азна активност (динеин). Увредата на структурата или мотилитетът им води до нарушена очистваща функция на белия дроб.

- Първичната цилиарна дискинезия (ПЦД, синдром на неподвижните цилии) е рядко автозомно рецесивно заболяване със значителна генотипна и фенотипна хетерогенност[7]. Мутации в динеина са причина за нарушена ресничеста функция и промените в бронхиалното дърво са генерализирани. Наличието на ресничест епител в различни структури на организма обуславя разнообразните клинични прояви. Заболяването се проявява обичайно в детската възраст. Оформят се няколко синдрома: синдром на Kartagener (БЕ, синуит, ситус инверсус – Фиг. 2а), синдром на Young (БЕ, синуит, обструктивна азооспермия), синдром на цилиарна дисфункция (синуит, отит със или без ситус инверсус)[9].

- Вторичните цилиарни дискинезии се причиняват от екзогенни фактори, които ув­­реж­­­дат мотилитета на бронхиал­ните реснички – микроорганизмите Haemophillus influenzae и Pseudo­mo­nas aeruginosa; аспирацията на стомашно съдържимо при ГЕР; инхалацията на токсични субстанции (дизелови частици и тютюнев дим).

- Каналопатии – с най-голямо клинично значение е дисфункцията на CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance re­gu­lator – кистична фиброза транс­мембранен регулатор за проводимост) – хлорен канал, поддържащ адекватната хидратация на бронхиалния мукус и секретите на всички екзокринни жлези (това определя засягането им при кистична фиброза). Дефект във функцията на този канал обуславя гъсти бронхиални секрети, чести респираторни инфекции и формиране на бронхиектазии, най-често върхови.

  • Алергична бронхопулмонална аспергилоза (АБПА) – най-често се развиват централни БЕ. Заболяването се дължи на хиперсензитивна реакция към Aspergillus fumigatus (свръхчувствителност от I, III или IV тип). Обичайно се установява при пациенти с подлежащи КФ или бронхиална астма.
  • Имунодефицитни състояния – при тях белите дробове са податливи на инфекции, честотата им нараства с възрастта, а БЕ могат да са първата им изява. Те биват: първични – общ вариабилен имунен дефицит (ОВИД), Х-свързана агамаглобулинемия, хроничната грануломатозна болест, дефицитът на специфични антитела срещу пневмококи и H. influenzae при нормални серумни общи IgG; вторични (малигнени хемопатии, медикамент индуцирани и др.).
  • Постинфекциозни БЕ – след пневмония, коклюш, морбили, белодробна туберкулоза, нетуберкулозни микобактериози могат да се формират БЕ, които обичайно засягат един лоб.
  • Бронхиектазии при системни заболявания – след резекция на дебелото черво при пациенти с улцерозен колит (предполага се, че имунният отговор се концентрира в бронхиалната стена); съединително тъканни болести, най-често ревматоиден артрит (неясна патогенеза); синдромът на жълтите нокти е рядко състояние с неясна генеза, комбиниращо БЕ, лимфедем и характерен изглед на ноктите.
  • Интерстициални белодробни болести – поради тракция на ДП от околната фиброзна тъкан.
  • Идиопатични бронхиектазии – диагнозата се приема след изключване на всички познати причини. Най-често са двустранни, цилиндрични и засягат предимно долни белодробни дялове.

През 2017 г. Европейското респираторно общество публикува първите международни насоки за поведение при възрастни пациенти със симптомни бронхиектазии, които не са асоциирани с кистична фиброза[11]. Този документ не засяга диагностиката на заболяването, но подчертава важността на етиологията за избора на лечение. Авторите подкрепят минималния пакет от етиологични тестове, както и допълнителни тестове в зависимост от клиничните характеристики на пациента, които са дефинирани в насоките на Британското торакално общество за поведение при възрастни с бронхиектазии, неасоциирани с кистична фиброза[6]:


Рутинни диагностични тестове

  • Измерване на серумни имуноглобулини – IgG, IgM, IgA.
  • Специфичен антитяло отговор към тетанус, Haemophillus influen­zae и Streptococcus pneu­mo­niae тип b капсулни полизахариди (измерва се базално, a при ниски нива – и след ваксинация).
  • Тотални серумни IgE и Aspergillus fumigatus специфични IgE и IgG.
  • Храчка за банална бактериална флора и киселинно устойчиви бактерии.
  • Автоантитела (според локалната болнична политика) като скрининг за системно заболяване на съединителната тъкан.


Тестове, прилагани при специфични обстоятелства

  • За изключване на КФ генетичен анализ и потен тест (хлориди в потта над 60 mmol/L са диагностични). Показани са при пациенти под 40-годишна възраст или на всяка възраст, ако се докаже колонизация със Staphilococcus au­re­us или Pseudomonas aeruginosa, малабсорб­ция, мъжки инфертилитет, горно-лобарно засягане.
  • Изследване на цилиарната функция (при среден отит, хронични симптоми от ГДП от детска възраст, декстрокардия, инфертилитет; обичайно в детска възраст) – измерване на назален NO (понижен при ПЦД); захаринов тест; назална четкова биопсия и електронна мик­роскопия на ресничестите клетки или видеочестотен анализ на движението на ресничките.
  • Бронхоскопия (при съмнение за аспирация на чуждо тяло, при локализирани БЕ за изключване на проксимална обструкция или при съмнение за микобактериоза, когато културите от храчки са негативни или кашлицата е непродуктивна – алтернатива в последния случай е индуцираната храчка).
  • Специализирани имунологични тес­­тове при съмнение за имунен дефицит.
  • α1-антитрипсинови нива и фенотипизиране (при базален емфизем).
  • Скрининг за миеломна болест – при хипогамаглобулинемия в средна възраст.

Следването на Британските препоръки[6] за етиологична диагноза при бронхиектазии в сравнение с клиничната диагноза на лекуващия лекар в мултицентрово европейско проучване на 2 502 пациенти, значимо намалява честотата на идиопатичните бронхиектазии – от 51.8% (клинична диагноза) до 29% (диагноза след прилагане на специфичния алгоритъм)[12]. Също така се увеличава делът на БЕ асоциирани с ХОББ, ГЕРБ и системни заболявания на съединителната тъкан, а намалява този на постинфекциозните. Испанско проучване на 2 047 пациенти на средна възраст 64.9 години доказва причината за бронхиетазии в 75.8% от изследваните (постинфекциозни: 30%; муковисцидоза: 12.5%; имунодефицитно състояние: 9.4%; хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ): 7.8%; бронхиална астма: 5.4%; цилиарна дискинезия: 2.9%; системни заболявания на съединителната тъкан: 1.4%)[13]. Генетични дефекти са причина за 4 до 11% от случаите с бронхиектазии[5].


Заключение

Бронхиектазиите не са самостоятелна нозологична единица, а краен етап в развитието на редица заболявания и е от съществено значение да се търсят основните причини за тях. Прилагането на стандартизирани тестове за етиологична диагноза води до промяна в лечението на 7-57% от случаите[14,15]. При значим процент от пациентите обаче бронхиектазиите остават идиопатични и усилията са насочени към намаляване честотата на обострянията и навременното и правилното им лечение.

 
 
 

 
книгопис:
1.    Metersky M, Chalmers J. Bronchiectasis insanity: Doing the same thing over and over again and expecting different results? F1000Res. 2019 Mar 15; 8: F1000 Faculty Rev-293. doi: 10. 12688/f1000research.17295.1. PMID: 30906533; PMCID: PMC6426099.
2.    Reid LM. Reduction in bronchial subdivision in bronchiectasis. Thorax, 1950; 5: 233-247.
3.    Cole PJ. Inflammation: a two-edged sword – the model of bronchiectasis. Eur J Respir Dis Suppl, 1986; 147: 6-15.
4.    Weycker D, Edelsberg J, Oster G, et al. Prevalence and economic burden of bronchiectasis. Clin Pulm Med, 2005, 12:205-209.
5.    Smith VM, Shoemark A, Nisbet M, et al. When to think of bronchiectasis and investigations to perform; Clin Pulm Med, 2010; 17(1): 7-13.
6.    Pasteur MC, Bilton D, Hill AT. British Thoracic Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax, 2010; 65: suppl 1:1-58.
7.    Petrova D, Georgiev O. Bronchiectasis and lung abscess – etiopathogenetic and diagnostic problems. InSpiro, 2008; 4: 29-33 (in Bulgarian).
8.    Wilson R, Hansell DM, Loebinger MR. Definition and aetiology of non-CF bronchiectasis. In. Eur Respir Monogr: The spectrum of bronchial infection, 2013; 60: 107–119.
9.    Bilton D, Jones AL. Bronchiectasis: epidemiology and causes. In. Eur Respir Mon: Bronchiectasis, 2011; 52: 1-10.
10.    Hurst JR, Elborn JS, De Soyza A. COPD–bronchiectasis overlap syndrome. Eur Respir J, 2015; 45: 310–313.
11.    Polverino E, Goeminne PC, McDonnell MJ, et al. European Respiratory Society guidelines for the management of adult bronchiectasis. Eur Respir J, 2017 50: 1700629; DOI: 10.1183/13993003.00629-2017.
12.    Araújo D, Shteinberg M, Aliberti S, et al. Standardised classification of the aetiology of bronchiectasis using an objective algorithm. Eur Respir J 2017; 50: 1701289 [https://doi.org/10.1183/13993003.01289-2017].
13.    Olveira C, Padilla A, Martínez-García MA, et al. Etiology of Bronchiectasis in a Cohort of 2047 Patients. An Analysis of the Spanish Historical Bronchiectasis Registry. Archivos de Bronconeumologia. 2017; 53 (7); 366-374.
14.    Li AM, Sonnappa S, Lex C, Wong E, Zacharasiewicz A, Bush A, et al. Non-CF bronchiectasis: does knowing the aetiology lead to changes in management? Eur Respir J 2005;26:8–14.
15.    Anwar GA, McDonnell MJ, Worthy SA, Bourke SC, Afolabi G, Lordan J, et al. Phenotyping adults with non-cystic fibrosis bronchiectasis: a prospective observational cohort study. Respir Med 2013;107:1001–7.