Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Хематурия. Алгоритъм за оценка и поведение

виж като PDF
Текст A
д-р Петър Антонов, дм
МУ-Пловдив, Катедра по урология и обща медицина, гр. Пловдив


Проблемът за хематурията е актуален и ежедневен както в първичната практика, така и в специализираната урологична. Въпросът с оценката на хематурията дали се дължи на урологични, нефрологични или други причини вълнува голяма група от лекари – общопрактикуващи, педиатри, хирурзи, лекари в спешните отделения и други. От една страна, хематурията може да бъде симптом на заболявания и състояния с лоша прогноза и развитие, от друга страна – хематурията би могла да се дължи на неясни или безобидни причини. Целта на настоящата статия е да бъде направено обобщение за най-честите причини за хематурията, диагностичните възможности за уточняване на причините и произхода ú, както и поведението при пациентите, при които не се открива причина за хематурията.

Ключови думи: хематурия, кръв в урината, уроонкология, диагностика в урологията

Определение за хематурия

Като хематурия се определя състоянието, при което има абнормен повишен брой еритроцити в урината. От дидактична гледна точка е приета следната класификация:

  • Микроскопска хематурия – при нея се откриват повече от три ерит­роцита на поле при микроскопия (увеличение х400) на еднократна проба от урина[1].
  • Макроскопска (видима, профузна) хематурия – определя се като видима с просто око кръв в урината. Тя трябва да се различи и разграничи от останалите причини за оцветяване на урината (Табл. 1)[2].

Таблица 1: Причини за оцветяване на урината

Цвят

Храна

Медикамент

Субстанция/Причина

Червен/кафяв

Цвекло, къпини, ревен, алое, бакла

Лаксативи, транквиланти (хлопромазин, пропофол)

Порфирини (бои, живачни производни); глобини (хемоглобин, миоглобин)

Оранжев

Каротин (моркови, тиква)

Добавки с бета-каротин, вит. В, пиридин, рифампицин

Урохроми (вкл. дехидратация)

Зелен/син

Аспержи

Амитриптилин, индометацин, циметидин

 

Черен

 

Метилдопа

 

 

Колко честа е хематурията?

Честотата на хематурията варира в широки граници в зависимост от възрастта, пола и начина на скрининг. Според данни на Britton и сътр.[3,4] хематурията се среща между 13-20% при мъжете над 60-годишна възраст, докато според Messing и сътр.[5,6] микроскопска хематурия е установена при 10-21% в асимптоматичните мъже над 50-годишна възраст. Средно честотата на микроскопската хематурия е между 2.5 до 21.1% при възрастните. Обстойното изследване на тези пациенти и цялостната им оценка е необходима, защото 5% от пациентите с микроскопска хематурия и 20 до 40% от тези с видима хематурия се очак­ва да бъде открито подлежащо онкологично заболяване на отделителната система[7,8].

Етиология

Хематурията може да бъде симптом както на доброкачествени заболявания, така и на злокачествени. Микроскопската хематурия обичайно се класифицира като гломерулна (хематурия с произход от гломерула, дължаща се на нефрологични заболявания и обект на нефрологията) и негломерулна (хематурия, която изхожда извън гломерула на бъбрека, като например бъбречното легенче, уретер и пикочен мехур, които са в обхвата на урологията). Разграничаването на гломерулна от негломерулна хематурия, е на базата на цвета на урината, наличието/липсата на еритроцитни цилиндри, степента на протеинурията и наличието на коагули (Табл. 2).

Таблица 2: Диференциална диагноза на гломерулна и негломерулна хематурия

Признак

Негломерулна

Гломерулна

Цвят

Червен или розов

Червен, кафяв

Съсиреци

Възможни

Липсват

Протеинурия

Под 500 mg/dl

Над 500 mg/dl

Морфология на еритроцити

Еуморфни

Дисморфни

Еритроцитни цилиндри

Липсват

Възможни

 

Според причините и тяхната локализация хематурията се дължи на следните по-чести етиологични фактори:

  • Инфекции: цистит, туберкулоза, простатит, уретрит.
  • Онкологични заболявания: карцином на бъбрека, тумор на Wilms, карцином на пикочния мехур, карцином на простатата, карцином на уретрата.
  • Травми: закрити травми на бъб­реците, продължителни и тежки физически усилия, бързо изпразване на препълнен пикочен мехур – haematuria ex vacuo (при катетеризация при остра ретенция).
  • След лъчетерапия.
  • Промени в структурата: конкременти, кисти на бъбреците, хиперплазия на простатата, вродени съдови аномалии.
  • Ятрогенни: инвазивни ендоскопски процедури.
  • Хематологични: сърповодно-клетъчна анемия, коагулопатии, антикоагуланти.
  • Медикаменти: аналгетици, антикоагуланти, сулфонамиди, не­стероидни противовъзпалителни, контрацептиви, пеницилин, винкрестин, хинин.
  • Други: генитално кървене, менструация, физически усилия, синдром на Munchausen – психично заболяване с тежки емоционални последствия, при което човек се държи така все едно, че има физическо или психическо заболяване[9].

Анамнеза

Поради широката диференциална диагноза на хематурията, задълбочената анамнеза, прегледът на всички системи и физикалното изследване са основни в оценката на пациентите с хематурия. Анамнезата следва да бъде системна, насочена към преценка на локализацията с цел определяне на причините за хематурията. Отхвърлянето на основните причини за псевдохематурия (цвекло, генитално кървене, лекарства, физически усилия) е важно да бъде извършено, тъй като това би спестило множество по-нататъшни изследвания – както лабораторни, така също и образни.

Важни и полезни въпроси, които могат да се използват, са:

  • Имате ли температура или втрисане? Насочва към уроинфекция.
  • Имате ли често уриниране и чувство за неотложност? Насочват към уроинфекция и малигнени заболявания.
  • Имате ли болка при уриниране? Безболковата хематурия е типична за малигнени заболявания, докато тази, съпроводена с болка, често е симптом на възпалителни и иритативни състояния.
  • По кое време на уринирането се появява кръвта? Инициалната хематурия е симптом на заболявания на уретрата; Терминалната хематурия насочва към заболявания на мехурната шийка и простатната жлеза. Тоталната хематурия е симптом на бъбречни или мехурни заболявания.
  • Има ли хематурията циклична последователност? Насочва към ендометриоза.
  • Има ли загуба на тегло? Насочва към онкологични заболявания.
  • Спортист ли сте? Тежките физически упражнения може да са причина за хематурията.
  • Имали ли сте скорошна катастрофа? Причина може да бъде закрита травма на отделителната система.
  • Пътували ли сте в ендемични райони за шистозомиаза? Шистозомиазата е причина за плоскоклетъчен карцином на пикочния мехур.
  • Имате ли прекъсваща, слаба или колеблива струя? Насочва към заболявания на простатната жлеза.
  • Имате ли предходни урологични операции?
  • Пушил ли сте? Насочва към карцином на пикочния мехур.

Изследване с тест-лента

Анализът на кръв чрез уринни тес­тове се базира на хромогенния индикатор ортотолидин, който е пероксидиращ субстрат. Когато в урината се съдържа хемоглобин, който съдържа пероксидаза, той влиза в реакция с ортотолидина, което води до промяна на синия цвят на индикатора. С цел предотвратяване на бъдещи ненужни изследвания е важно да се знаят веществата, чието наличие може да доведе до фалшиво-положителни проби. Присъствието на оксидативни агенти като менструална кръв, повидон-йод, дехидратация, след физически усилия може да доведат до позитивен резултат. Фалшиво-негативни отчитания може да се очакват при наличие на редуциращи агенти като витамин С, гентизинова киселина или недобре смесена урина след утаяване, при която е настъпило утаяване. Въпреки подобрението на тест-лентите, включително разчитане от анализатор, няма по-добър метод за оценка на хематурията от микроскопското изследване.

Допълнителни изследвания при микроскопска хематурия – кога и защо?

Важен въпрос в първичната медицинска помощ е кои пациенти следва да бъдат изследвани за оценка на микроскопската хематурия и при кои пациенти това не се налага. Множество международни консенсуси[9] и насоки дават указания за това. Така например микроскопската хематурия подлежи на допълнителни изследвания в следните случаи:

  • Мъжки пол.
  • Възраст над 35 години.
  • Настоящи или бивши пушачи.
  • Работа с бензенови или ароматни амини.
  • Анамнеза за предходен епизод на макроскопска (видима) хематурия.
  • Анамнеза за урологични заболявания, лъчетерапия или смущения в уринирането.
  • Анамнеза за хронични инфекции и дълговременно дрениране на урината с катетър (риск от плоскоклетъчна метаплазия и плоскоклетъчен карцином).

Уринна цитология

Цитологичното изследване на прясна урина има значение единствено при пациентите с рискови фактори за карцином. Изследването се препоръчва и при пациентите с иритативни симптоми на долните пикочни пъти­ща, при които това би могло да бъде изява на carcinoma in situ. В зависимост от броя изследвани уринни проби, стадия и диференциацията на тумора, както и опита на патолога, чувствителността на цитологичното изследване на урина може да бъде от 40 до 76%[10]. Цитологичните проби от получени от лаваж се отличават с по-висока чувствителност, но изискват инвазивност за извършването им. Позитивната уринна цитология е основно при уротелиалните (преходноклетъчни) карциноми. Негативната уринна цитология поради високия процент на фалшиво-отрицателните проби, не може напълно да изключи карцином на пикочния мехур.

Диагностична цистоскопия

Цистоскопията дава възможност за директна визуализация на лигавицата на пикочния мехур, уретрата и отворите на пикочопроводите.

Понастоящем навлизането на флексибилната цистоскопия, която се извършва с локална анестезия, дава по-малко постпроцедурни оплаквания, скъсява времето на изследването и се приема по-позитивно от пациентите. Тя също може да открие карциноми на места, които обичайно трудно се оглеждат, като например зоната на горната част на мехурната шийка. В случаите, когато обаче образните изследвания установяват карцином, ригидната цистоскопия е за предпочитане поради възможността за директна трансуретрална резекция или спиране на кървене от иноперабилни карциноми.

Образни изследвания

Образните изследвания могат да помогнат ефективно за разкриване на причините както за микроскопската, така и за макроскопската хематурия, причинени от карцином на бъбрека, уротелиални карциноми на горните пикочни пътища и белези за възпаление при бъбречно-каменната болест. Те имат обаче ограничено приложение при онкологичната патология на пикочния мехур, където цистоскопията има водещо място. Основните методи за оценка на хематурията включват ехография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, венозна урография и ретроградна уретеропиелография. Независимо от множеството предимства на високотехнологичните методи, не всяка хематурия може да бъде изследвана с компютърна томография. Правилната стратегия в избор на образен метод следва да бъде безопасността и надеждността на използвания метод[9].

Компютърната томография, като метод на избор, дава множество предимства пред венозната урография както по отношение на вродените аномалии, така също и при онкологичните, възпалителните заболявания и бъбречно-каменната болест. Правилният протокол на извършването включва четири фази: нативна (за оценка на мастната тъкан, хематоми и конкременти), контрастно усилване в артериална фаза (за откриване на възпалителни и неопластични промени), кортикомедуларна фаза (установява дълготрайни промени и увреждания) и късна ексткреторна фаза (за изследване на уротела на горните пикочни пътища и пикочния мехур).

Ехографията е неинвазивна диагностична възможност, която освен ниската си себестойност е и нейонизиращ образен метод. Доказана е нейната чувствителност за откриване на бъбречни карциноми, спрямо конкременти и нискостепенни карциноми, особено в случаите без дилатация на кухинната система.

Кога e необходима оценка от нефролог

Консултацията с нефролог за пациенти с хематурия трябва да се обмисли при пациенти с урологични заболявания, които са разрешени или имат следните паралелни критерии:

  • Намаляване на гломерулната филтрация (GFR) с повече от 10 ml/min през последните 5 години или с 5 ml/min през последната година.
  • Данни за хронично бъбречно заболяване (4 и 5 стадий) с еGFR – 30 ml/min.
  • Значителна протеинурия над 30 mg/mmol.
  • Хематурия без протеинурия, при изразена хипертония.
  • Видима хематурия с инфекция на горните дихателни пътища.

Ако не са изпълнени горните критерии, пациентите не отговарят на стандартите и не бива да бъдат насочвани, изследвани и лекувани от нефролог.

Продължително наблюдение на пациентите, при които не е открита причина за микроскопската хематурия.

Проспективни проучвания на големи групи пациенти установяват, че при повече от 60% от пациентите не се установяват заболявания, които да се свържат с хематурията[11]. При микроскопската хематурия липсата на патология е до 90% от случаите[12]. Препоръките относно наблюдението на пациентите, които не отговарят на урологично или нефрологично заболяване включват следния мониторинг:

  • Периодична оценка на симптомите на долните пикочни пътища.
  • Изява на видима хематурия.
  • Сигнификантна или повишаваща се протеинурия.
  • Прогресивно влошаване на бъбречната функция.
  • Артериална хипертония.


Заключение

Хематурията е често срещан симптом в ежедневната лекарска практика. Многофакторната етиология изисква снемане на задълбочена анамнеза, извършване на обстоен преглед и диагностика с висока чувствителност за откриване на причината. Въпреки че при голяма част от пациентите не се открива причина за наличието на кръв в урината възможните потенциално фатални заболявания изискват пациентите да бъдат наблюдавани и изследвани продължително време дори при първоначално негативен в диагностичен аспект резултат.

 

 

 

книгопис:
1.    Davis R, Jones JS, Barocas DA, et al. Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. J Urol 2012; 188:2473–81.
2.    Sokolosky MC. Hematuria. Emerg Med Clin North Am 2001;19:621–32.
3.    Britton JP, Dowell AC, Whelan P. Dipstick haematuria and bladder cancer in men over 60: results of a community study. BMJ 1989;299:1010–2.
4.    Britton JP, Dowell A, Whelan P, et al. A community study of bladder cancer screening by the detection of occult urinary bleeding. J Urol 1992;148:788–90.
5.    Messing EM, Young TB, Hunt VB, et al. Urinary tract cancers found by homescreening with hematuria dipsticks in healthy men over 50 years of age. Cancer 1989;64:2361–7.
6.    Messing E, Young T, Hunt V, et al. Home screening for hematuria: results of a multiclinic study. J Urol 1992;148:289–92.
7.    Messing E, Young T, Hunt V, et al. The significance of asymptomatic microhematuria in men 50 or more years old: findings of a home screening study using urinary dipsticks. J Urol 1987;137:919–22.
8.    B. Mladenov, H. Hadzhiyski, L. Badev. Macroscopic hematuria as a presentation of urological malignancy. Spis. bulg. onkol. druzhestvo, 13, 2017, 1:86-91 (In Bulgarian).
9.    Tilak P, Hydae ZZ, Moeller A, Doran TJ, Patel SG. Evaluation and workup of hematuria in adults. Physician Assist Clin 2018; 3: 23-35.
10.    M.H. Khadra, R.S. Pickard, M. Charlton, P.H. Powell, D.E. Neal. A prospective analysis of 1,930 patients with hematuria to evaluate current diagnostic practice. J Urol, 163 (2000), pp. 524-527.
11.    J.M. Sutton. Evaluation of hematuria in adults. J Am Med Assoc, 263 (1990), pp. 2475-2480.
12.    Molen A.J. Van Der, N.C. Cowan, U.G. Mueller-Lisse, et al. CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice. Eur Radiol, 8 (2008), pp. 4-17.