Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Хронична кашлица при възрастни

виж като PDF
Текст A
д-р Таня Кралимаркова, дм1, проф. д-р Тодор Попов, дм2
1МУ-София; 2Университетска Болница „Св. Иван Рилски“, гр. София


При имунокомпетентни непушещи пациенти, които не приемат ангиотензин-конвертираши ензимни инхибитори (АСЕ инхибитори), най-честите причини за хронична кашлица са синдромът на горните дихателни пътища, астма и гастроезофагеална рефлуксна болест. Тези заболявания съставляват повече от 90% от патологията при хронична кашлица. Често се наблюдава съчетание на тези заболявания и пациентите имат повече от симптомна кашлица. След изключване на тези най-чести заболявания трябва да се извършват по-задълбочени изследвания, обикновено след консултация с алерголог или пулмолог.

Ключови думи: хронична кашлица, етиология, оценка, поведение

 Определение на кашлицата

Внезапно чуващо се изтласкване на въздух от белите дробове през частично затворен глотис, предшествано от вдишване.

Тя представлява защитен отговор, служещ за отстраняване на попаднали агенти и дразнещи стимули от дихателните пътища чрез рязко нарастване на въздушния поток, излизащ от белите дробове[1,2].

Съществуват четири основни фази на кашлицата.

  • Започва с инспираторна фаза, която включва дълбоко вдишване (най-малко 50% от виталния капацитет).
  • Следва компресионна фаза (около 0.2 секунди), в която глотисът се затваря.
  • Третата фаза е контракционна и включва стимулиране на експираторните дихателни мускули, които действат срещу затворения глотис.
  • Повишеното интраплеврално налягане по време на компресионната фаза води до създаване на висок експираторен поток и стесняване на централните пътища.

Последната експираторната фаза е с отваряне на глотиса, експлозивно освобождаване на задържания въздух и отделяне на секрет и чужди частици. Следва релаксация на дихателната мускулатура и възстановяване на интраторакалното налягане. Нормалната функция на мукоцилиарния апарат е от водещо значение за ефективната кашлица, тъй като той участва в изчистването на секрета от проксималната към периферната част на бронхиалното дърво.

Фигура 1: Фази на кашлицата

    
Пътища на кашличния рефлекс

Дъгата на кашличния рефлекс е подробно проучена в продължение на години. Тя включва първичния аферентен сензорен нерв, интегриращи центрове в централната нервна система, вегетативни ганглии и вегетативно нервно-ефекторно съединение. Кашлицата при болестни състояния се дължи предимно на промени в чувствителността, засягащи аферентната част на рефлек­са, както и подаването на сигнали, генерирани от центъра на кашлицата в мозъка (Фиг. 2).

Фигура 2: Нервни механизми на кашличния рефлекс

 
Общото при различните състояния, предизвикващи поява на кашлица, е фактът, че се медиира с участие на n. vagus и сензорните рецептори във и под епитела, локализирани от ларинкса до малките бронхи[3]. Тези рецептори са полимодални, отговарят на множество стимули, включително механични и химични дразнители, медиатори на възпалението, материал, намиращ се в бронхиалния лумен. Типът на кашлицата зависи от зоната на дихателната система, която е стимулирана. Общоприето е, че ларинксът е най-чувствителната зона за индуциране на кашлица. Рецепторите в ларинкса и трахеята са най-чувствителни към механични стимули, докато тези в бронхите отговарят относително по-силно на химични влияния[4]. Със спускането надолу по дихателните пътища дълбокото вдишване се превръща в основен стимул на кашлицата, което говори за роля на stretch-рецепторите, като експерименталното индуциране на кашлица от малките дихателни пътища и алвеолите е невъзможно[5]. Тези експериментални данни съответстват на изводите от клиничния опит – възпалителните промени в ларинкса, трахеята и големите бронхи се придружават от кашлица като изразен симптом, а заболяванията на малките дихателни пътища и алвеолите обикновено не се характеризират с наличие на кашлица.

Освен дихателните пътища, структури на вътрешното ухо, хранопроводът и коремните органи също могат да индуцират кашличен рефлекс (Фиг. 3).

Фигура 3: Тусигенни зони

 
При дразнене и възпаление рецепторите на С-влакната се освобождават неврокини, като субстанция Р, които стимулират кашличните рецептори. Пътищата в централната нервна система, свързани с кашличния рефлекс могат да бъдат активирани и потискани волево.


Хроничната кашлица като симптом

Хроничната кашлица е водещ симптом при редица белодробни и извънбелодробни заболявания продължава над осем седмици. Основната причина за хронична кашлица при възрастни е тютюнопушенето, въп­реки че повечето от пушачите не възприемат сутрешната „тютюнджийска кашлица” като болестен симптом. Втора по честота причина за хронична кашлица е хроничният бронхит и хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), в около 60% от случаите съчетани с тютюнопушене. При непушачи и пациенти с нормален рентгенов образ на белите дробове най-честите причини за хронична кашлица са пост­вирусни инфекции на дихателните пътища, постназален синдром (Post-Nasal Drip Syndrome, PNDS), астма, гастроезофагеална рефлуксна болест и оплаквания, причинени от медикаменти (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим – АСЕ инхибитори, бета блокери)[6-9]. Съществува разлика в основните, най-често срещани заболявания, водещи до хронична кашлица при деца в различни възрастови групи и възрастни индивиди.

Основни причини за хронична кашлица при възрастни:

  • Тютюнопушене.
  • Хроничен бронхит и хронична белодробна болест (ХОББ).
  • Постназален синдром.
  • Постинфекциозни.
  • Вирусни инфекции.
  • Бактериални инфекции, вкл. мико­плазмена и хламидийна.
  • Астма.
  • Гастроезофагеална рефлуксна болест.
  • Медикамент-индуцирана кашлица (АСЕ-инхибитори, бета-блокери).

Хроничната кашлица може да бъде оплакване в хода на други заболявания, което налага екзактно диагно­стично уточняване с оглед правилен терапевтичен подход. Други основни заболявания, освен най-често срещаните, при които основен симптом е хроничната кашлица, са представени на Табл. 1[6-9].

Таблица 1: Други причини за хронична кашлица (5-10%)

Инфекциозни причинители

  • Туберкулоза – типична или атипична
  • Микотични инфекции
  • Паразитози

Ендобронхиални процеси

  • Доброкачествени тумори
  • Злокачествени новообразувания
  • Чуждо тяло

Интерстициални заболявания на белия дроб

  • Хиперсензитивни бронхиолити
  • Облитериращ бронхиолит
  • Саркоидоза

Бронхиектазии

 

Обем заемащи процеси в областта на шията и медиастинума

  • Ретростернална струма
  • Тимом
  • Медиастинална лимфаденопатия
  • Хочкинов и нехочкинов лимфом
  • Хроничен медиастинит

Хронична аспирация

  • Алкохолна зависимост
  • Метаболитни заболявания – захарен диабет
  • Трахeоезофагеални или бронхоезофагеални фистули
  • Нарушения в гълтането

Застойна сърдечна недостатъчност

  • Левостранна диастолна дисфункция
  • Левостранна систолна дисфункция

Заболявания на серозните обвивки и диафрагмата

  • Болестни процеси на плеврата
  • Болестни процеси на перикарда
  • Субфреничен абсцес
  • Болестни процеси на диафрагмата

Професионални заболявания

  • Силикоза
  • Антракоза

   
Диагностика на хроничната кашлица

За успешно лечение на хроничната кашлица е необходимо да бъде диагностицирано основното заболяване, водещо до този симптом.

Прецизно снетата анамнеза и обстойният физикален преглед са от основно значение за първичния диагностичен процес. Правилната интерпретация на данните от анамнезата и физикалния преглед дават възможност за изготвяне на подробен диференциално-диагностичен план за прецизна диагноза на заболяването и/или причината, водеща до хронична кашлица. На първо място е провеждането на стандартна рентгенография на белия дроб и при необходимост профилна снимка. При съмнение за обем заемащи процеси в белия дроб, медиастинална лимфаденопатия, се провежда компютъртомографско изследване на белите дробове. Компютъртомографията с висока резолюция, спирален скенер и пулмоангиография са необходими за по-точно диагностициране на интерстициалните заболявания на белия дроб, бронхиектазна болест, хроничен рецидивиращ белодробен тромбоемболизъм, вторична и първична пулмонална хипертония. Спирометричното изследване на показателите на външното дишане е сред задължителните тестове. Провеждането на бронходилататорен тест при бронхиална обструкция и оценката на реверзибилността  е от основно значение за поставяне на диагнозата астма и ХОББ. При необходимост и затруднения в диагнозата на астмата се провеждат и бронхопровокационни тестове. Значимо снижение на дифузионния капацитет се наблюдава при интерстициални белодробни заболявания и белодробни васкулити с изразена вторична редукция на белодробното микроциркулаторно русло.

При пациенти с данни за ендобронхиални процеси, интерстициални белодробни заболявания и процеси, ангажиращи медиастинума и плеврата, е необходимо провеждането на инвазивни диагностични процедури – фиброоптична и ригидна бронхоскопия, плеврална биопсия, торакоскопия или медиастиноскопия. При съмнение за алергична компонента в етиологията на хроничната кашлица се провеждат кожни алергични тестове. За прецизиране на диагнозата гастроезофагеална рефлуксна болест е необходимо ендоскопско изследване на хранопровод и стомах. Като златен стандарт за допълнително диагностично уточняване се препоръчва 24-часово мониториране на езофагеалната рН.

Най-често срещаните заболявания, водещи до хронична кашлица, условно се разделят в три групи:

  • Заболявания на горните дихателни пътища.
  • Заболявания на малките дихателни пътища и белодробния паренхим.
  • Извънбелодробни причини.

  
Заболявания на горните дихателни пътища

Водеща причина за хронична кашлица е постназалният синдром (ПНС), който включва редица заболявания:

  • Вазомоторен ринит.
  • Алергичен ринит.
  • Назална полипоза.
  • Хронични синуити.

Патогенезата на ПНС индуцираната кашлица се обуславя от възпалителното естество на назалния секрет и/или директно механично дразнене на рецепторите за кашлица от дренирането на секрета надолу към хипофаринкса, микроаспирация на секрета и отключване на назобронхиален рефлекс. При голяма част от пациентите хроничната кашлица може да е единственият симптом. В останалите случаи пациентите се оплакват от нарушение на проходимостта на носа, ринорея и стичане на секрет към гърлото. За поставяне на диагнозата се провеждат следните диагностични процедури: рентгенологично и компютъртомографско изследване на синуси, кожни алергични проби.

Потвърждаването на диагнозата зависи и от терапевтичния ефект (изчезване на симптомите) след приложение на антихистаминови препарати, назално или системно приложение на кортико­стероиди, водно-солеви назален лаваж и имунотерапия в някои случаи.

Други заболявания на горните дихателни пътища, протичащи с хронична кашлица, могат да бъдат:

  • Хронични възпалителни процеси на фаринкса и/или ларинкса.
  • Инфекциозни болести (коклюш, морбили).
  • Туморни процеси и възпалителни заболявания на ухото.


Заболявания на малките дихателни пътища и белодробния паренхим

Най-често срещаните белодробни заболявания, които протичат с хронична кашлица, са:

  • Астма.
  • Хроничната обструктивна бело­дробна болест (ХОББ).

Астмата е заболяване, което засяга предимно детската и младата възраст, но се среща и при по-възрастните. В някои случаи кашлицата е водещ симптом, което дава основание да се приеме терминът „кашлична форма” на астмата. Касае се за хронично възпалително заболяване с бронхиална хиперреактивност и пълна реверзибилност на бронхиал­ната обструкция спонтанно или под действието на бързодействащи бронходилататори. Кашлицата при астма има специфична характеристика: непродуктивна кашлица, понякога с оскъден стъкловиден жилав секрет; нощна кашлица; засилване на кашлицата по време на обостряне на астмата; засилване под въздействие на алергени, студен въздух, физически усилия, цигарен дим. Основният диагностичен метод за поставяне на диагнозата е спирометричното изследване с данни за бронхиална обструкция и положителен отговор на бронходилататорния тест, с реверзибилност ≥12%. Провежда се лечение съобразно приетите консенсуси (GINA), като се цели постигане на добър контрол и намаляване и изчезване на симптомите.

При ХОББ пациентите обикновено са на възраст над 40 години с история за тютюнопушене, повече от 10 пакетогодини. Кашлицата при тях е хронична, предимно в сутрешните часове, със слузна или слузно-гнойна експекторация, съпроводена с допълнителни симптоми като задух, цианоза, лесна уморяемост. Отделянето на гноен секрет при кашлица обикновено корелира с възпалителен тласък на болестта и насложена бактериална инфекция. Основен диагностичен тест е спирометричното изследване с данни за постбронходилататорна нереверзибилна бронхиална обструкция и стойности на индекса на Тифно <70%.

Хроничната кашлица в 4% от случаите при възрастни е свързана с оформени бронхиектазии.

Основните причини за развитието им включват рецидивиращи възпалителни процеси, вкл. инфекция с белодробна туберкулоза, професионални вредности. В детска и млада възраст отключващи фактори са алфа1-антитрипсинов дефицит, муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, имунодефицитни състояния, пертусис. Кашлицата при тези пациенти е постоянна, продуктивна, с отделяне на обилно количество слузно-гноен и гноен секрет, хемоптиза. Персистират и характерни за заболяването симптоми: задух, прогресираща дихателна недостатъчност, хипопротеинемия, консумативен синдром, наличие на барабанни пръсти. За диагнозатата е необходимо провеждане на компютърна томография на белия дроб[6,10-13].

Диференциалната диагноза на про­дук­тивната кашлица в тези случаи при възрастни включва:

  • Брохоалвеоларен карцином.
  • Алвеоларна протеиноза.
  • Белодробни фибрози.
  • Инфекции с Aspergillus niger.


Извънбелодробни причини

Една от най-честите причини за хронична кашлица е гастроезофагеалният рефлукс. Този процес е патологичен, когато протича симптомно, като проява на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ). При възрастни индивиди честотата  варира от 10 до 40% по данни от различни автори.

Няколкомесечно лечение с инхибитори на протонната помпа повлиява симптомите, включително и хроничната кашлица[9,10,14].

Кашлицата след остри възпалителни заболявания на дихателните пътища при някои случаи е с продължителност повече от две седмици и е рефрактерна на лечение с антитусивни медикаменти. Най-честите инфекции, протичащи с този симптом, са вирусните, причинени от респираторно-синцитиалния вирус; инфекции, причинени от Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniaе, Chlamydia psitaci и Bordetella pertussis. В случая кашлицата и бронхоспазъмът отзвучават постепенно, не се налага специално лечение.

Една от често срещаните причини за хронична кашлица с пристъпен характер при възрастни е медикаментозно индуцираната кашлица.

Основните лекарствени препарати с тези странични реакции са инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ-инхибитори) и неселективните бета-блокери. АСЕ-инхибиторите провокират кашлица по няколко механизма. Потискането на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) води до натрупване на медиатори, нормално метаболизирани от него – брадикинин и субстанция Р. След спирането на медикаментите, симптомът отзвучава[13]. Някои антиконвулсивни и невролептични лекарствени средства могат да влияят върху тонуса на фарингеалната мускулатура, което да доведе до микроаспирации при гълтане и хронична кашлица. По подобен механизъм може да персистира кашлица при пациенти с дистрофични невромускулни заболявания или спастична неврална пареза/плегия.

В някои случаи, след изключване на всички възможни соматични причини, се приема, че кашлицата е психогенно обусловена. По данни на някои проучвания сред подрастващите те представляват около 10% от случаите. Важен диференциално-диагно­стичен белег е, че кашлицата се влошава по време на стрес и изчезва по време на сън и при приятни емоции. Ефект при психогенната кашлица има психотерапията и релаксиращите процедури[19]. В някои случаи този симптом може да се ограничи и отзвучи спонтанно (Фиг. 4).

Фигура 4: Алгоритъм за практически подход при хронична кашлица[1,6-8,10-12]

   
Ако е достатъчно силна, кашлицата може да предизвика сериозни усложнения, които могат да бъдат класифицирани по следния начин:

  • Мускулно-скелетни: Натоварването, свързано със силната кашлица, може да предизвика безсимптомно повишение на серумната креатинкиназа. Много по-неприятни могат да бъдат евентуалната руптура на m. rectus abdominis[14] или фрактура на ребрата[15].
  • Белодробни: Възможно е да се развие пневмомедиастинум, който в редки случаи може да се придружава от пневмоперитонеум или пневморетроперитонеум[14].
  • Сърдечно-съдови: Тъй като сама по себе си кашлицата е вариант на пробата на Валсалва, тя води до намаляване на сърдечния дебит и може да предизвика артериална хипотония и венозна хипертония. Последната може да доведе до руптура на субконюнктивални, назални и анални вени. Друго последствие може да бъде развитието на брадикардия и А-V блок ІІ или ІІІ степен[17].
  • Централна нервна система: Тер­минът „кашличен синкоп” е създаден за описание на загубата на съзнание при тежки кашлични пристъпи, най-вероятно дължащи се на контузен ефект на интраторакалното и интраабдоминалното налягане, предадено към церебро­спиналната течност.
    Типичната находка е поява на инцидентите при мъже на средна възраст със затлъстяване, при които се наблюдават по време на хранене, пиене или смях[16,17].
  • Други: инконтиненция на урина, разкъсвания в областта на хирургични рани, безсъние, отпадналост, повръщане, главоболие.

Хронична кашлица се среща при около 40% от възрастното население. Тя може да бъде ранен симптом на редица заболявания с прогресивен ход (астма, ХОББ, белодробни нео­плазми, интерстициални белодробни заболявания, вторична пулмонална хипертония), които постепенно водят до инвалидизиране на пациента и/или животозастрашаващо състояние. Понякога в генезата на този симптом при голяма част от пациентите причините са множествени. Всичко това налага изработване на диференциално-диагностичен алгоритъм за поставяне на точна диагноза и специализирано лечение, което ще доведе до намаляване на кашлицата, терапевтичен ефект по отношение на основното заболяване и подобряване качеството на живот на пациента[6,8,10,18].
  
 
 

 
книгопис:
1.    Banner AS. Cough: physiology, evaluation and treatment. Lung 1985; 164:79 92
2.    Fuller RW, Jackson DM. Physiology and treatment of cough. Thorax 1990; 45: 425 30.
3.    Segen, Dictionary of Modern Medicine, 1992.
4.    Widdicombe JG. Receptors in the trachea and bronchi of the cat. J Physiol 1954; 123: 71-104.
5.    Widdicombe JG. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J. 1995; 8 (7): 1193-202.
6.    Chow PY., Ng D K K. Chronic cough in children. Singapore Med J 2004; 45;10: 462-468
7.    Chung KF. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. The Lancet 2008; 371, Issue 9621: 1364-1374.
8.    Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990;141:640-647. Irwin and associates have set the standards in the research into the causes and treatment of chronic cough.
9.    Morice AH. Epidemiology of chronic cough. Eur Resp 6Rev 2002; 12:85,222-5.
10.    ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Diagnosis and Management of Cough. Chest 2006 129: 15- 23.
11.    Patrick H., Patrick F. Chronic cough Med Clin N Am 1995; 79: 361-372 .Pavord P. Management of chronic cough. The Lancet 2008; 371, Issue 9621: 1375-1384.
12.    Morice AH, Lowry R, Brown MJ, Higenbottam T. Angiotensinconverting enzyme and the cough reflex. Lancet 1987; 2:1116-8.Irwin RS, Rosen MJ, Braman SS. Cough. A comprehensive review. Arch Intern Med 1977; 137: 1186-91.35.Kawahara H, Baba H, Wada M, Azuchi M, Ando M, Imura S. Multiple rib fractures ociated with severe coughing--a case report. Int Orthop. 1997; 21 (4): 279-81.Philp EB. Chronic cough. Am Fam Physician 1997; 56 (5): 1395-404.
13.    Sutton R, Petersen ME. The clinical spectrum of neurocardiogenic syncope. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995; 6 (7): 569-76.
14.    Pavord P. Management of chronic cough. The Lancet 2008; 371, Issue 9621: 1375-1384
15.    Gay M, Blager F, Bartsch K, Emery CF, Rosenstiel-Gross AK, Spears J. Psychogenic habit cough: review and case reports. J Clin Psychiatry 1987; 48:483-6.

фигура 4:
Алгоритъм за практически подход при хронична кашлица[1,6-8,10-12]