Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Интерстициален цистит

виж като PDF
Текст A
Антон Партенов, Боян Атанасов
Отделение по урология, УМБАЛ „Света Марина“, гр. Плевен; МУ-Плевен, гр. Плевен


Интерстициалният цистит или синдромът на болезнения пикочен мехур е полиетиологично и индивидуално протичащо заболяване, което не бива да бъде пренебрегвано и подценявано. Обичайните симптоми са чести и спешни позиви за уриниране, съчетани с тазова и супрапубична болка. Лечението на това заболяване е дълъг и сложен процес, който не винаги е успешен. Въпреки това различните лечебни мероприятия трябва да продължат да се прилагат с цел подобряване на качеството на живот на пациентите с това заболяване. Към този момент отговорът на въпроса, дали можем, базирано на доказателства, да лекуваме интерстициалния цистит е: понякога[1]. За откриването на строго специфично лечение са необходими още време и клинични проучвания.

Kлючови думи: интерстициален цистит, супрапубична болка, лечение

 
Въведение

Интерстициалният цистит е заболяване, което се разглежда от урологичната общност от началото на XX-ти век. За периода до сега са предлагани много и най-различни наименования на заболяването. Обсъждани са и различни хипотези за етиологията и лечението на това състояние. В момента е наложено наименованието синдром на болезнения пикочен мехур. Интерстициалният цистит е заболяване, чието диагностициране изисква опит и насочено търсене на лекуващия лекар, както и наличие на клинични прояви.


Определение

Интерстициалният цистит е заболяване, засягащо предимно жени в средна възраст. Характеризира се с фиброза на везикалната стена, с последваща загуба на капацитета на пикочния мехур. Основните симптоми са честите, спешни позиви за уриниране и тазова болка[2].

Международното дружество по проблемите на континентността (International Continence Society – ICS) отдава предпочитание на термина

Синдром на болезнения пикочен мехур и го дефинира така: оплакване от супрапубична болка, свързана с изпълването на пикочния мехур, придружена от други симптоми, като повишена честота на уриниране през деня и нощта, при липса на доказана уроинфекция или друга видима патология[3].


Етиология

Съществуват много теории и хипотези относно етиологията на интерстициалния цистит. Ще разгледаме най-достоверните от тях:

  • Инфекции – симптомите при интерстициалния цистит са сходни с тези, причинени от бактериален агент. Голяма част от пациентите са лекувани с антибиотици без да има поставена диагноза. Обсъждани са хипотези, че пеницилиновите антибиотици могат да предизвикат интерстициален цис­тит. Не са намерени категорични доказателства относно тази хипотеза, както и че уринарните инфекции могат да са предпоставка за развитие на заболяването.
  • Глюкозаминогликаненият слой на пикочния мехур и представлява сложна смес от различни химични вещества, покриващ мехурната лигавица. Някои автори предполагат, че нарушаването на този слой води до последващо увреждане на стената на пикочния мехур и развитие на интерстициален цистит.
  • Автоимунна хипотеза – развитие на автоимунно възпаление, водещо до повишени нива на невронния растежен фактор в пикочния мехур, което от своя страна води до промяна в сензорните и моторни неврони на мехура.
  • Промени в състава на урината – тази теория предполага навлизането на абнормни вещества от урината в стената на пикочния мехур. Това от своя страна води до развитие на възпалителен отговор.

Незначителна роля се отдава на генетичното предразположение и стреса като причина за развитие на интерстициален цистит.


Диагноза

Диагнозата се поставя по метода на изключването. Единствената клинична форма, позволяваща веднага да се заподозре интерстициален цистит е наличие на класически Хънерови язви (Hunner, 1915) в стената на пикочния мехур, но тя се наблюдава рядко. Критериите за изключване, тоест признаците, позволяващи отхвърлянето на диагнозата интерстициален цистит са:

  • Обем на органа повече от 350 ml.
  • Липса на позив за уриниране при изпълване на пикочния мехур със 150 ml урина при цистометрия.
  • Продължителност на заболяването до 9 месеца.
  • Липса на поне две нощни уринирания.
  • Честота на уриниране не по-малко от 8 пъти в денонощие.
  • Подобрение при лечение с уросептици, антибиотици, спазмолитици или холиноблокери.

Подробно снетата анамнеза е изключтелно важна за правилно поставяне или отхвърляне на диагнозата интерстициален цистит. Тя трябва да включва данни за предишна хирургия на таза, минали инфекции на уринарния тракт, предхождаща лъчетерапия в областта на малкия таз, автоимунни заболявания. Обикновено пациентите се оплакват от супрапубична болка и чести, спешни позиви за уриниране. Често има болки в областта на уретрата и перинеума.

В повечето случаи при физикалния преглед не се установяват патологични промени. При жените може да се установи трансвагинална болезненост на пикочния мехур. Ако пациентът не е провеждал предходно лечение, микробиологичното изследване на урината почти винаги е нормално. В някои случаи се установява микроскопска хематурия. Резултатите от функционалните тестове на бъбреците са нормални, освен при пациентите, при които везикалната фиброза е довела до везикоуретерален рефлукс или обструкция. По преценка на лекуващия лекар може да се проведат уродинамични изследвания, цистоскопия и вземане на биопсия от пикочния мехур. В диференциално-диагностичен план трябва да се изключи туберкулоза или шистозомоза на пикочен мехур.

Лечението на интерстициалния цистит е консервативно и хирургично. Ще разгледаме по-подробно препоръките на американската урологична асоциация[4].


Лечение от първа линия (трябва да се провежда при всички пациенти)

Пациентите трябва да бъдат информирани за нормалната функция на пикочния мехур, какво е известно и какво не е известно за интерстициалния цистит, ползите срещу рис­ковете/тежестите на наличните алтернативи за лечение. Необходимо е да се обсъди фактът, че нито едно лечение не е било установено ефективно за повечето пациенти и фактът, че приемливият контрол на симптомите може да изисква изпитвания на множество терапевтични възможности (включително комбинирана терапия) преди да бъде постигнат.

Пациентите трябва да бъдат насърчавани да прилагат практики за управление на стреса, за да подобрят техниките за справяне и да управляват предизвиканото от стреса обостряне на симптомите.


Лечение от втора линия

Предлагане на подходящи техники за физиотерапия. Трябва да се избягват упражненията за укрепване на тазовото дъно.

Амитриптилин, циметидин, хидроксизин или пентозан полисулфат могат да се прилагат като перорални медикаменти от втора линия.

Хепарин или лидокаин могат да се прилагат като интравезикално лечение от втора линия.


Лечение от трета линия

Цистоскопия под анестезия с краткотрайна хидродистезия с ниско налягане може да се предприеме, ако лечението от първа и втора линия не е осигурило приемлив контрол на симптомите и качеството на живот или ако представените симптоми на пациента предполагат, че е подходящ по-инвазивен подход.

Ако са налице лезии на Хънер, тогава трябва да се извърши коагулация (с лазер или електрокаутер) и/или инжектиране на триамцинолон.


Лечение на четвърта линия

Интрадетрузорен ботулинов токсин A (BTX-A) се прилага, ако други лечения не са осигурили адекватен контрол на симптомите и качеството на живот. Пациентите трябва да са готови да приемат възможността да се наложи периодична самокатетеризация след лечение.

Може да се проведе изпитване на невростимулация и ако е успешно, може да се предприеме имплантиране на постоянни невростимулиращи устройства, ако други лечения не са осигурили адекватен контрол на симптомите и качеството на живот или ако клиницистът и пациентът са съгласни, че симптомите изискват този подход.


Лечение от пета линия

Циклоспорин А може да се прилага като перорално лекарство, ако други лечения не осигуряват адекватен контрол на симптомите и качеството на живот.


Лечение от шеста линия (хирургично лечение)

Хирургичните процедури (като цис­тектомия с деривация на урината) се прилагат само при строго прецизирани индикации и пълна информираност и дадено съгласие от страна на пациента. Подобрение се наблюдава при пациенти с висока честота на микцията, нарушаваща значително комфорта им на живот. В клиничната практика има описани случаи на персистиране на болката в областта на премахнатия пикочен мехур.






книгопис:
1.    Fall M, Oberpenning F, Peeker R. Treatment of bladderpainsyndrome/ interstitialcystitis 2008: canwemakeevidence-baseddecisions? EurUrol 2008; 54(1):65–75.
2.    Emil A. Tanagho, MD Disorders of the Bladder, Prostate and Seminal vesicles.
3.    Smith’s General Urology 17th Edition 2008; Chapter 37: 576-577.
4.    Baranowski AP, Abrams P, Berger RE, etal. Urogenital pain – time to accept a new approach to phenotyping and, as a consequence, management. EurUrol 2008; 53:33–6.
5.    Philip M. Hanno, David Allen Burks, J. Quentin Clemens, Roger R. Dmochowski, Deborah Erickson, Mary Pat FitzGerald, John B. Forrest, Barbara Gordon, Mikel Gray, Robert Dale Mayer, Robert Moldwin, Diane K. Newman, Leroy Nyberg Jr., Christopher K. Payne, Ursula Wesselmann, Martha M. Faraday. American Urological Association / Guidelines / Diagnosis and Treatment Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome (2014).