Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Интерстициалните белодробни заболявания в ежедневната клинична практика

виж като PDF
Текст A
д-р Николай Кючуков, доц. д-р Явор Иванов
Клиника по пневмология и фтизиатрия, МУ-Плевен


Интерстициалните белодробни заболявания (ИБЗ) включват редица заболявания, протичащи с възпалителни промени и фиброзиране в белия дроб и често биват трудно разграничими както от общопрактикуващите лекари, така и от специалистите. Класификациите на база на клинични, радиологични и хистологични описания понякога може да са доста объркващи. По тази причина от практическа гледна точка, е удобно класифицирането на отделните групи според тяхната етиология, чрез подробна и детайлна анамнеза. Хистопатологичната оценка не трябва да се пренебрегва, но често е неспецифична и подходът, лечението и прогнозата се определят от етиологията. Практическият подход акцентира върху наличието на рискови фактори, свързани с вредна експозиция, като се обособяват няколко подгрупи на ИБЗ, които най-често се срещат в практиката: свързани с тютюнопушенето; свързани с професионални вредности; лекарствено индуцирани; свързани със съединително-тъканни заболявания; хиперсензитивен пневмонит и идиопатична белодробна фиброза. За точното поставяне на диагнозата е необходимо снемане на подробна анамнеза, физикален преглед, автоимунни серологични тестове, образни и функционални изследвания.

Ключови думи: интерстициални белодробни заболявания, фиброза, етиология

 
Въведение

Интерстициалните белодробни заболявания (ИБЗ) включват редица заболявания, протичащи с възпалителни промени и фиброзиране в белия дроб и често биват трудно разграничими както от общопрактикуващите лекари, така и от специалистите. Целта на обзора е да подчертае значението на анамнезата, да даде практическа рамка за разбирането на основните етиологични групи ИБЗ съгласно съвременната номенклатура, както и да даде информация за терапевтичните възможности за конкретните ИБЗ[1].

Ще бъдат разгледани шест от най-често срещаните и важни форми на ИБЗ в ежедневната клинична практика: свързани с тютюнопушенето; свързани с професионални вредности; лекарствено индуцирани; свързани със съединително-тъкан­ни заболявания; хиперсензитивен пневмонит и идиопатична белодробна фиброза[1].


Преглед на ИБЗ

Интерстициалните белодробни заболявания и белодробната фиброза са заболявания на белия дроб, при които се наблюдава комбинация от възпалителни промени в белия дроб и фиброзиране. Съществуват различни причини, водещи до ИБЗ, свързани с околната среда, професионални вредности, употреба на медикаменти, системни съединително-тъканни заболявания[2-4]. Една от най-важните групи представлява идиопатичната белодробна фиброза (ИБФ), която се характеризира с неизяснена етиология, неблагоприятна прогноза и скромно терапевтично повлияване[5-7]. Терапевтичният подход при ИБЗ може да е комплексен, но почти винаги се базира на принципите, свързани с най-вероятната етиология. Щателната анамнеза е от голямо значение за точното идентифициране на рисковите и етиологични фактори и се явява един от най-важните аспекти за определяне на точната диагноза на ИБЗ[8,9]. За точната диагноза е необходимо и допълнително потвърждаване с информация от физикалната находка, серологичните изследвания, компютърната томография, функционалните изследвания на дихателната система и белодробната биопсия (ако е приложимо). Функционалните белодробни изследвания са важни по отношение определяне тежестта на заболяването, ефекта от приложеното лечение и прогнозата. Обичайно при тях се наблюдава рестриктивен тип вентилаторно нарушение с намаляване на форсирания витален капацитет (ФВК) под 80% от предвидената стойност и нарушение на дифузионния капацитет през алвеоло-капилярната мембрана[2,10]. Не е изключение при пациенти с напреднала фиброза на белия дроб ФВК да е в референтни стойности, поради което спирометрията не е надежден метод за оценка и винаги е необходима оценка на дифузионния капацитет.

Терминологията на ИБЗ заедно с абревиатури и акроними е често объркваща за клинициста, което донякъде се дължи на непълното ни съвременно разбиране на тези процеси и заболявания. Самият термин интерстициални белодробни заболявания е неточен по своя характер, тъй като би трябвало да класифицира само състояния, касаещи интерстициума на белия дроб, а някои заболявания ангажират освен интерстициума и алвеоларните пространства[9,11]. Понякога в литературата се срещат синонимите дифузни паренхимни заболявания на белия дроб и дифузни белодробни заболявания, които също не са съвсем точни[1].


Патофизиология

Възпалителният отговор при ИБЗ се характеризира с участието на клетки на хроничното възпаление (предимно лимфоцити и макрофаги), повишени стойности на проинфламаторни молекули и фиброзиране[12,13]. Така при различните заболявания може да се срещат такива с предимно възпалителни промени и оскъдно фиброзиране, характеризиращи се с добра прогноза и повлияване от противовъзпалителната терапия; такива с преобладаващо фиброзиране, лоша прогноза и лош отговор от прилаганата терапия, както и различни междинни варианти с различно преобладаване на възпалителните или фибротични промени[1,12].


Подробно снета анамнеза

Както вече стана ясно това е много важен аспект за правилната диагноза. Важно е събирането на подробна информация за употребата на субстанции за инхалиране (тютюн, марихуана, кокаин), околна среда (домашен мухъл, прах), контакт с домашни птици и животни, професионални вредности (азбест, вредни газове), употреба на медикаменти (антимикотични средства, амиодарон, цитостатици), системни заболявания на съединителната тъкан (системна склероза, ревматоиден артрит, лупус), фамилна обремененост[8,9].


Хистология

Белодробната увреда при ИБЗ се характеризира с три основни хистопатологични модела: обикновена интерстициална пневмония (ОИП), неспецифична интерстициална пневмония (НСИП) и организираща пневмония (ОП). При ОИП се наблюдават зони на фиброза и такива със сравнително запазена структура на паренхима и наличието на изменения тип „пчелна пита“, изградени от множество малки кисти, заобиколени от фиброза[5,7]. При НСИП се наблюдава дифузно клетъчно възпаление и фиброза с хомогенен характер и сравнително запазена цялостна структура на паренхима[14,15]. Картината на ОП представлява депозиция на екстрацелуларни матриксни протеини и вретеновидни фибробласти или мио­фибробласти[16]. Въпреки припокриването на основните модели е възможно тяхното диференциране от опитен патолог.

Допълнителен модел е грануломатозното възпаление, което е характерно за хиперсензитивния пневмонит и саркоидозата[1].

Въпреки че определянето на хистологичните модели е полезно, поведението и лечението на пациента се определя предимно от специфичната етиология на ИБЗ. Всеки хистологичен модел ОИП, НСИП и ОП може да бъде наблюдаван при различните ИБЗ, като при различните заболявания прогнозата и поведението понякога се различават значително[2-4]. Обичайно моделът на ОИП се наблюдава при ИБФ[5]. Същият модел обаче може да се наблюдава и при ИБЗ свързано със системна съединително-тъканна болест, при която пациентите обичайно имат много по-добра прогноза и добре отговарят на противовъзпалително лечение в сравнение с ИБФ[17].


Образни изследвания

Рентгенологичните модели на компютърната томография (КТ) са важ­но допълнение към подробно снетите клинични данни. Данните от хистопатологията могат да бъдат екстраполирани към КТ образа при съответните заболявания, като по този начин находката от КТ може да се опише като представляваща модела на ОИП, НСИП и ОП[18].

Разположението на измененията също има важно значение при различните ИБЗ: доминиране на измененията в горните или долните лобове, периферни спрямо централни изменения и изменения, липсващи само в най-периферните субплеврални участъци. Главно доминиране в горните лобове е често срещано при хиперсензитивен пневмонит, докато при ИБФ измененията са предимно в долните лобове[19]. КТ критериите за наличието на белодробна фиброза са: ретикуларни сенки най-често в периферията, тракционни бронхиектазии, изменения тип „пчелна пита“, загуба на обем[18]. Наличието на ретикуларни сенки и „пчелна пита“ се наблюдава при авансирала фиброза и е с лоша прогноза, независимо от етиологията. Наличието на участъци тип „матово стъкло“ (зони на консолидация вследствие на възпалителни промени) обичайно корелира с по-добра прогноза и възможност за реверзибилност на измененията от приложена антиинфламаторна терапия[1,18].


Подгрупи ИБЗ според етиологията

Свързани с тютюнопушенето ИБЗ

Включва респираторния бронхиолит, десквамативната интерстициална пневмония, хистиоцитозата, свързаната с тютюнопушене интерстициална фиброза и бело­дробната фиброза с емфизем[20]. КТ образът се характеризира с участъци тип „матово стъкло“, емфизем и фиброза[1]. Прогнозата е добра, а терапията включва антиинфламаторни средства и отказване на тютюнопушенето[1].

Хиперсензитивен пневмонит (ХП)

Представлява алергичен алвеолит, наблюдаван след експозиция на органични субстанции от околната среда (плесени, прах от животински или птичи произход и др.)[1]. КТ измененията са в горните лобове и се характеризират с участъци тип „матово стъкло“, фиброза. При хроничен ХП КТ образът може да има мозайковиден характер с участъци с уплътняване и такива с „air trapping“ поради засягането на малките дихателни пътища[19]. Лечебният подход включва идентифициране и премахване на етиологичния фактор от средата на пациента, кортикостероиди и цитостацити[22,23].

Свързани със съединително-тъканни заболявания ИБЗ

Редица съединително-тъканни заболявания могат да са причина за ИБЗ: системен лупус, системна склероза, синдром на Сьогрен, ревматоиден артрит, смесена съединително-тъканна болест, системен васкулит, полиомиозит, дерматомиозит[25]. Важно е те да бъдат идентифицирани като етиологичен фактор за ИБЗ, тъй като ефектът от прилаганата имуносупресивна терапия е добър[17,24]. При съмнение за наличието на системна съединително-тъканна болест пациентите с ИБЗ трябва задължително да бъдат изследвани серологично за автоимунитет. В някои случаи е възможно белодробното засягане да предхожда клиничната изява на съединително-тъканната болест[1]. КТ образът представлява НСИП с наличието на участъци с „матирано стъкло“ и фиброза, субплевралните участъци са пощадени. Прогнозата е добра при добър контрол на основното заболяване и терапията с кортикостероиди и имуносупресори[1].

Свързани с професионални вредности ИБЗ

Най-често при експозиция на въглищен прах, силиций, азбест, тежки метали, химикали[26,27]. КТ образът понякога е характерен за определен тип експозиция – при азбестозата доминират измененията базално с калцификати и плаки по диафрагмалните участъци на плеврите[28].

Извеждането от вредната среда в началото на заболяването дава най-добра прогноза, често обаче заболяването се проявява клинично дълги години след експозицията, дори и пациентът да не е в контакт с етиологичния фактор. Лечението с кортикостероиди не е ефективно[29].

Лекарствено индуцирани ИБЗ

Редица медикаменти могат да доведат до ИБЗ: амиодарон, антимикотични средства, биологична терапия (анти-TNF), бромокриптин, цитостатици. Хистопатологичната и КТ находката са неспецифични и се срещат и при трите модела[1,30]. Подходът включва спиране на медикамента, причина за ИБЗ. Могат да се прилагат курсове с кортикостероиди и имуносупресивна терапия[1].

Идиопатична белодробна фиброза (ИБФ)

Често се смята за най-важна от групата поради неясната етиология, лошата прогноза и скромния отговор от лечението. Между 30 000 и 40 000 души годишно се диагностицират в САЩ. Средната преживяемост е около 3 години от поставянето на диагнозата, което прави прогнозата по-лоша от тази на редица малигнени заболявания[21]. Обикновено манифестира между 60 и 70-годишна възраст предимно при мъже, по-често пушачи или с анамнеза за вредна експозиция[5,7,8,31]. Най-честите начални симптоми са суха кашлица, задух и лесна уморяемост при по-леки от обичайните физически усилия. Физикално се установяват фини крепитации дифузно двустранно. КТ находката включва ретикуларни засенчвания и „пчелна пита“ в базалните участъци и дорзално. Наличието на изменения „матирано стъкло“ или нодули обичайно е минимално или напълно отсъства при ИБФ[5,7,32].

Дълги години възможностите за лечение са били оскъдни с използването на кортикостероиди и цито­статици при малък или отсъстващ терапевтичен отговор[33]. Днес новите антифибротични медикаменти (пирфенидон и нинтеданиб) водят до редукция в спада на белодробната функция и подобряват прогнозата сред пациентите[1]. И двата медикамента са достъпни за лечението на пациенти с ИБФ в България.


Заключение

Бяха разгледани най-често срещаните в практиката и значими ИБЗ. Не беше включена белодробната саркоидоза въпреки нейната значимост, тъй като манифестирането  обикновено я прави по-лесно разграничима[1]. За точната и навременна диагноза е необходим мултидисциплинарен подход, включващ общопрактикуващи лекари, пулмолози и радиолози. Внимателно снетата и подробна анамнеза за вероятните етиологични фактори е най-важният аспект от диагностиката имащ влияние върху постигането на възможно най-добрите резултати по отношение на поведението и прогнозата. Грижите за пациентите са комплексни и освен основната терапия включват и допълнителни грижи като белодробна рехабилитация, осигуряване на домашна кислородотерапия, амбулаторно наблюдение. При пациентите с краен стадий на болестта е необходимо да бъде обсъдена възможността на белодробна трансплантация.
   
   
  
  
  
  
  
книгопис:
1.    Or Kalchiem-Dekel, Galvin J.R., Burke A.P., Atamas S.P.,Todd N.W.. Interstitial Lung Disease and Pulmonary Fibrosis: A Practical Approach for General Medicine Physicians with Focus on the Medical History. J Clin Med. 2018 Dec; 7(12): 476. Published online 2018 Nov 24. doi: 10.3390/jcm7120476.
2.    American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002;165:277–304. doi: 10.1164/ajrccm.165.2.ats01.
3.    Travis W.D., Costabel U., Hansell D.M., King T.E.J., Lynch D.A., Nicholson A.G., Ryerson C.J., Ryu J.H., Selman M., Wells A.U., et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013;188:733–748. doi: 10.1164/rccm.201308-1483ST.
4.    Bradley B., Branley H.M., Egan J.J., Greaves M.S., Hansell D.M., Harrison N.K., Hirani N., Hubbard R., Lake F., Millar A.B., et al. Interstitial lung disease guideline: The British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008;63(Suppl. 5):v1–v58.
5.    Raghu G., Collard H.R., Egan J.J., Martinez F.J., Behr J., Brown K.K., Colby T.V., Cordier J.-F., Flaherty K.R., Lasky J.A., et al. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: Idiopathic pulmonary fibrosis: Evidence-based guidelines for diagnosis and management. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011;183:788–824. doi: 10.1164/rccm.2009-040GL.
6.    Raghu G., Rochwerg B., Zhang Y., Garcia C.A.C., Azuma A., Behr J., Brozek J.L., Collard H.R., Cunningham W., Homma S., et al. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2015;192:e3–e19. doi: 10.1164/rccm.201506-1063ST.
7.    Raghu G., Remy-Jardin M., Myers J.L., Richeldi L., Ryerson C.J., Lederer D.J., Behr J., Cottin V., Danoff S.K., Morell F., et al. Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2018;198:e44–e68. doi: 10.1164/rccm.201807-1255ST.
8.    Kinder B.W., Wells A.U. The art and science of diagnosing interstitial lung diseases. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009;179:974–975. doi: 10.1164/rccm.200903-0349ED.
9.    Leslie K.O. My approach to interstitial lung disease using clinical, radiological and histopathological patterns. J. Clin. Pathol. 2009;62:387–401. doi: 10.1136/jcp.2008.059782.
10.    Martinez F.J., Flaherty K. Pulmonary function testing in idiopathic interstitial pneumonias. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006;3:315–321. doi: 10.1513/pats.200602-022TK.
11.    Visscher D.W., Myers J.L. Histologic spectrum of idiopathic interstitial pneumonias. Proc. Am. Thorac. Soc. 2006;3:322–329. doi: 10.1513/pats.200602-019TK.
12.    Todd N.W., Luzina I.G., Atamas S.P. Molecular and cellular mechanisms of pulmonary fibrosis. Fibrogenesis Tissue Repair. 2012;5:11. doi: 10.1186/1755-1536-5-11.
13.    Bagnato G., Harari S. Cellular interactions in the pathogenesis of interstitial lung diseases. Eur. Respir. Rev. 2015;24:102–114. doi: 10.1183/09059180.00003214.
14.    Katzenstein A.L., Fiorelli R.F. Nonspecific interstitial pneumonia/fibrosis. Histologic features and clinical significance. Am. J. Surg. Pathol. 1994;18:136–147. doi: 10.1097/00000478-199402000-00003.
15.    Travis W.D., Hunninghake G., King T.E.J., Lynch D.A., Colby T.V., Galvin J.R., Brown K.K., Chung M.P., Cordier J.-F., du Bois R.M., et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: Report of an American Thoracic Society project. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008;177:1338–1347. doi: 10.1164/rccm.200611-1685OC.
16.    Cordier J.F. Organising pneumonia. Thorax. 2000;55:318–328. doi: 10.1136/thorax.55.4.318.
17.    Park J.H., Kim D.S., Park I.-N., Jang S.J., Kitaichi M., Nicholson A.G., Colby TV Pr1 Park J.H., Kim D.S., Park I.-N., Jang S.J., et al. Prognosis of fibrotic interstitial pneumonia: Idiopathic versus collagen vascular disease-related subtypes. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007;175:705–711. doi: 10.1164/rccm.200607-912OC.
18.    Strollo D.C., Franks T.J., Galvin J.R. The idiopathic interstitial pneumonias: Histology and imaging. Semin. Roentgenol. 2015;50:8–15. doi: 10.1053/j.ro.2014.05.001.
19.    Silva C.I.S., Churg A., Muller N.L. Hypersensitivity pneumonitis: Spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am. J. Roentgenol. 2007;188:334–344. doi: 10.2214/AJR.05.1826.
20.    Yang I.V., Schwartz D.A. Epigenetics of idiopathic pulmonary fibrosis. Transl Res. 2015;165:48–60. doi: 10.1016/j.trsl.2014.03.011.
21.    Ley B., Collard H.R. Epidemiology of idiopathic pulmonary fibrosis. Clin. Epidemiol. 2013;5:483–492. doi: 10.2147/CLEP.S54815.
22.    Fernandez Perez E.R., Swigris J.J., Forssen A.V., Tourin O., Solomon J.J., Huie T.J., Olson A.L., Brown K.K. Identifying an inciting antigen is associated with improved survival in patients with chronic hypersensitivity pneumonitis. Chest. 2013;144:1644–1651. doi: 10.1378/chest.12-2685.
23.    Adegunsoye A., Oldham J.M., Fernandez Perez E.R., Hamblin M., Patel N., Tener M., Bhanot D., Robinson L., Bullick S., Chen L., et al. Outcomes of immunosuppressive therapy in chronic hypersensitivity pneumonitis. ERJ Open Res. 2017;3 doi: 10.1183/23120541.00016-2017.
24.    Vij R., Strek M.E. Diagnosis and treatment of connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Chest. 2013;143:814–824. doi: 10.1378/chest.12-0741.
25.    Corte T.J., Copley S.J., Desai S.R., Zappala C.J., Hansell D.M., Nicholson A.G., Colby T.V., Renzoni E., Maher T.M., Wells A.U. Significance of connective tissue disease features in idiopathic interstitial pneumonia. Eur. Respir. J. 2012;39:661–668. doi: 10.1183/09031936.00174910.
26.    Harington J.S. Investigative techniques in the laboratory study of coal workers’ pneumoconiosis: Recent advances at the cellular level. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1972;200:816–834. doi: 10.1111/j.1749-6632.1972.tb40243.x.
27.    Wyman A.E., Hines S.E. Update on metal-induced occupational lung disease. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2018;18:73–79. doi: 10.1097/ACI.0000000000000420.
28.    Friedman A.C., Fiel S.B., Fisher M.S., Radecki P.D., Lev-Toaff A.S., Caroline D.F. Asbestos-related pleural disease and asbestosis: A comparison of CT and chest radiography. AJR Am. J. Roentgenol. 1988;150:269–275. doi: 10.2214/ajr.150.2.269.
29.    Litow F.K., Petsonk E.L., Bohnker B.K., Brodkin C.A., Cowl C.T., Guidotti T.L., Harber P., Biggs J.J., Hegmann K.T. Occupational Interstitial Lung Diseases. J. Occup. Environ. Med. 2015;57:1250–1254.
30.    Flieder D.B., Travis W.D. Pathologic characteristics of drug-induced lung disease. Clin. Chest Med. 2004;25:37–45. doi: 10.1016/S0272-5231(03)00138-2.
31.    Baumgartner K.B., Samet J.M., Stidley C.A., Colby T.V., Waldron J.A. Cigarette smoking: A risk factor for idiopathic pulmonary fibrosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997;155:242–248. doi: 10.1164/ajrccm.155.1.9001319.
32.    Strieter R.M. Pathogenesis and natural history of usual interstitial pneumonia: The whole story or the last chapter of a long novel. Chest. 2005;128(Suppl. 1):526S–532S. doi: 10.1378/chest.128.5_suppl_1.526S.
33.    King T.E.J., Albera C., Bradford W.Z., Costabel U., Hormel P., Lancaster L., Noble P.W., Sahn S.A., Szwarcberg J., Thomeer M., et al. Effect of interferon gamma-1b on survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (INSPIRE): A multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2009;374:222–228. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60551-1.