Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Качество на живота при пациенти с различна по тежест хронична обструктивна белодробна болест

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Даниела Петрова, дм
Катедра по пропедевтика на вътрешните болести, УМБАЛ „Александровска“, Медицински факултет, МУ-София


Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е заболяване с прогресивен ход, изразена симптоматика и чести екзацербации, което води до влошено качество на живот и висока смъртност.

Целта на настоящото проспективно проучване е да се оцени качеството на живот при пациенти с различна по тежест хронична обструктивна белодробна болест и да се идентифицират най-значимите показатели, които оказват влияние.

Материал и методи

В проучването са включени 80 амбулаторни пациенти със стабилна ХОББ, при които са проследени факторите, свързани с болестта и е оценено качеството на живот чрез изследване на физическия капацитет, оценка на състоянието чрез САТ, оценка на задуха и психологическия статус.

Резултати

Получените резултати показват, че с най-висока информативна стойност за влошеното качество на живот при ХОББ са промяната на физическия капацитет; степента на задуха; ограничената физическа активност поради симптоми на болестта; ограничение на възможността за извършване на ежедневни дейности; наличие на депресивни симптоми. Има значима корелация между тежестта на ХОББ и степента на ограничение на физичес­кия капацитет, спада в белодробната функция, коморбидитета и тежестта на влошеното качество на живот.

Заключение

Изследването на качеството на живот при ХОББ изисква използването на комплексен подход чрез подбрана изследователска батерия, лесно приложима в клиничната практика, която включва: оценка на задуха чрез mMRC и функционално изследване на дишането; оценка на физическия капацитет чрез тестове за активност; оценка на качеството на живот чрез САТ и интервю за наличие на депресивни състояния.

Това би помогнало за подобряване протичането на болестта, правилно диагностично-терапевтично поведение и намаляване на бъдещия риск.

Ключови думи: ХОББ, качество на живот, САТ, задух, депресивно състояние

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е една от водещите причини за заболяемост и смъртност, която е свързана със значими здравни, социални и икономически разходи[1]. По данни на международното мул­тицентрово популационно базира­но проучване BOLD (Burden of Obstruc­tive Lung Disease) честотата на ХОББ за Западна Европа е 10.1%. Тя е по-висока при мъжете (11.8%) в сравнение с жените (8.5%)[2,3].

ХОББ е сред водещите причини за смъртност в света. В момента заема четвърто място като причина за смърт, но се очаква да се изкачи до трето място, а според последните статистически анализи и до второ в световен мащаб (към 2030 г.) след сърдечно-съдовите заболявания[4].

Според данни на СЗО за България от 2008 г. смъртността от ХОББ е 1.5/1000 население (0.5/1000 за жените, 1.0/1000 за мъжете).

Четиригодишната смъртност при болни с ХОББ и при здрави контроли е съответно 10.9% и 5.8% (р=0.001). Средната продължителност на живота при болни с тежка ХОББ е 74.2 год. за разлика от 77.2 год. сред болните с лека ХОББ и 78.3 год. за тези без ХОББ[5-7].

ХОББ е заболяване с прогресивен ход и изразена симптоматика, което води до намаление на физическия капацитет и ограничава възможностите за осъществяване на ежедневните дейности и социални контакти. Тласъчното протичане на болестта, с чести екзацербации, повишава допълнително бъдещия риск за пациента, което се отразява върху влошаване качеството на живот, инвалидизация и повишен риск от смъртност[8].

Приоритетите, залегнали в Националната програма за превенция на хроничните неинфекциозни болести 2014-2020 г. на Република България, имат за цел подобряване здравето на населението и повишаване на качеството на живота чрез намаляване на преждевременната смъртност, заболяемост и инвалидизация. За да бъдат реализирани тези задачи, е необходимо да се открият и оценят основните детерминанти на КЖ, които имат най-голямо значение за конкретната популация и върху които може да се окаже най-голямо влияние[9].

От проведените рандомизирани проучвания бе установено, че не винаги тежестта на задуха и влошеното качество на живот корелират с намалените спирометрични показатели[10-13]. Това наложи промяна в препоръките на GOLD, ревизия 2019 г., според която спирометричното изследване трябва да се използва за верифициране на диагнозата и проследяване прогресията на болестта, а акцентът да бъде поставен на основните клинични показатели, които повлияват физическия капацитет и активност, качеството на живот и играят основна роля в дългосрочен план – бъдещия риск[14,15]. Това предопределя и последващите цели в превенцията и лечението на болестта.

Все още има ограничен брой публикации за комплексна оценка на качеството на живот при пациенти с ХОББ. Не са оценявани съвместно ролята на диспнеята, ограничението на физическата активност, промените в психологическия статус и тяхната взаимовръзка.

Целта на настоящото проспективно проучване е да се оцени качеството на живот при пациенти с различна по тежест хронична обструктивна белодробна болест и да се идентифицират най-значимите показатели, които оказват влияние.


Материал и методи

В проспективно проучване, за период от 1 година (м. октомври 2018 – м. ноември 2019 г.), са включени 80 амбулаторни пациенти със стабилна хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ). Те са подбрани на случаен принцип от собствената база данни на Отделението по белодробни болести при Клиниката по пропедевтика на вътрешните болести, „УМБАЛ „Александровска“, МУ-София. Участието в проучването е доброволно, след подписване на писмено информирано съгласие.

Диагнозата ХОББ е поставена според критериите на ERS/ATS и документа GOLD, ревизия 2019[14] – спирометрични данни за обструктивен тип вентилаторно нарушение и пост­бронходилататорен индекс на Тифно (съотношение ФЕО1/ФВК) ≤0.7. Пациентите отговарят на следните включващи и изключващи критерии[1].

Включващи критерии: давност на ХОББ повече от две години; мъже и жени над 40-годишна възраст; липса на екзацербация на ХОББ в последните 30 дни; липса на остри респираторни и други възпалителни заболявания в последните 14 дни; липса на обостряне на други съпътстващи болести; липса на анамнеза за астма, атопии, белодробна фиброза[2].

Изключващи критерии: белодробна туберкулоза; възпалителни или злокачествени заболявания; синдром на обструктивна сънна апнея; тежки сърдечно-съдови заболявания – високостепенна артериална хипертония, ритъмно-проводни нарушения, остър миокарден инфаркт в последната година, нестабилна ангина, тежка сърдечна недостатъчност (3 и 4 функционален клас по NYHA); преживян мозъчен инсулт; инфекциозни заболявания; хронични вирусни хепатити; чернодробна цироза; чернодробна недостатъчност; хронична бъбречна недостатъчност; пациенти след чернодробна или бъбречна трансплантация; СПИН; хематологични заболявания; вродени имунодефицитни състояния; системни заболявания на съединителната тъкан; пациенти с алкохолна или наркотична зависимост и такива с психични заболявания.

Пациентите са разпределени в четири групи според критериите на GOLD[14], съобразени с бъдещия риск за прогресия на болестта и риска за смърт, а именно групи А, В, С и D. Те са разпределени в зависимост от степента на задуха, точковия резултат от САТ и броя на екзацербациите за една година, както следва: в група А попадат 10 болни (12.5%), в група В – 20 (25%), в група С – 15 (18.75%), и в група D – 35 (43.75%). Оценка на нарушението на белодробната функция е осъществено въз основа на спирометрично изследване, независимо от разпределението по групи и е изследвано като независим фактор за качеството на живот.

Използвани са следните методи за изследване: клинични методи – анамнеза и физикално изследване, демографски и антропометрични данни; функционално изследване на дишането (ФИД); анкетен метод – COPD Assessment Test (CAT), който съдържа осем въпроса относно настоящата тежест на симптомите (кашлица, образуване на храчки, стягане в гърдите, задух при физическо усилие, ограничение на всекидневната активност, умора, нарушение на съня, енергия). Степента на здравословното състояние се оценява по петобална система (от 0 до 5). Общият сбор от отговорите варира в диапазона от 0 до 40 точки. САТ тестът представлява международно валидиран психометричен инструмент за текущо мониториране на заболяването, 2009 г.[16]; модифицирана скала за оценка на диспнеята на Британския медицински научен съвет (The Modified Medical Research Council Dyspnea Scale, mMRC)[17] – система за оценка тежестта на задуха; инвенторна скала на Арон Бек за оценка на депресивни симптоми[18]; изследване на физическата активност чрез 6-минутен тест с ходене (6МТХ)[19].

Данните са обработени със статистически пакет SPSS Version 23.00. Използвани са статистически методи за дескриптивна статистика: количествените променливи са отразени като средна (mean) стойност и стандартно отлконение (SD); качествените променливи са отразени като брой (n) и честота (%) на случаите. За сравняване на двете групи се използваха Т-тест на Student, Paired-Samples T-test, а при повече от две групи – еднофакторен ANOVA. За определяне на силата и посоката на взаимодействие на две променливи се използваха корелационен коефициент (r) на Pearson и линеен регресионен анализ. При всички сравнения за статистически значимо се приема р<0.05.


Резултати

В проспективно проучване са включени 80 амбулаторни пациенти със стабилна ХОББ на средна възраст 65.9±8.9 (най-ниска възраст – 45 год., най-висока – 87 год.). От тях 53 (66.3%) са мъже, а 27 (33.7%) жени. Демографските и клинични характеристики на пациентите в отделните групи са представени на Табл. 1.

Таблица 1: Демографски и клинични характеристики на пациентите в различните групи по GOLD, 2019 ANOVA, analysis variance; SD, standart deviation. Всички данни са представени като средни стойности (SD) ANOVA – резултати в клона 1 и 6; *NS (p>0.05); †p<0.05

 

Група А – n 10

Група В – n 20

Група С – n 15

Група D – n 35

P value

Възраст*

60,5±9,2

64,95±8,9

67,53±10,6

65,46±7,9

0,281

Давност* на ХОББ

8,0±4,4

8,65±4,3

12,47±5,2

11,09±6,1

0,81

Пакетогодини*

21,7±16,9

25,25±20,3

28,07±12,4

23,91±18,7

NS

ИТМ*

29,6±6,9

27,8±4,7

25,7±5,2

25,4±5,6

NS

Коморбидитет*

1,10±0,57

1,5±1,1

1,47±0,7

2,14±1,3

0,22

Инвалидност†

0 (0%)

6 (14%)

5 (10%)

17 (18%)

0,037

  

При пациентите в група D има тенденция за повече от две съпът­ст­­ващи заболявания, без да е сигнификантно значима. В група D се установява значимо по-голям процент инвалидност (p=0.037), което се дължи на факта, че в група А няма лица с трайно загубена работоспособност.

При оценка на задуха чрез mMRC се установява сигнификантна разлика в тежестта му при четирите групи. Той е най-значим в групите В и D (≥2), като при пациентите в група D е сигнификантно по-тежък в сравнение с група В (Табл. 2) при р<0.001.

Таблица 2: Резултати от mMRC и точковия сбор от САТ тест при пациентите в различните групи по GOLD, 2019 ANOVA, analysis variance; SD, standart deviation. Всички данни са представени като средни стойности (SD) ANOVA – резултати в колона 1 и 6. *NS (p>0.05); †p<0.05; ‡p<0.001 – между групи А и В; ‡p<0.001 – между групи С и D

 

Група А –n 10

Група В – n 20

Група С – n 15

Група D – n 35

P value

mMRC‡

0,6±0,5‡

2,35±0,7

1,27±0,5‡

3,23±0,9

<0,001

САТ‡

8,4±1,2‡

22,65±4,2

8,7±1,5‡

25,94±1,5

<0,001

   

При направения анализ по отделните пунктове, по които се анкетират пациентите чрез САТ се получиха следните резултати. Най-изразени са симптомите в групите В и D, в които пациентите са включени на базата на САТ точков сбор по-голям от десет. Тяхното разпределение е отразено на Табл. 3.

Таблица 3: Най-значими промени по симптоми според САТ при пациенти в група В и D

Гр

Кашлица

Храчки

Стягане в гърдите

Задъхване

Домашни дейности

Активност навън

Енергия

В

2,9±1,14

2,5±1,00

2,2±1,36

3,9±0,79

3,05±0,6

2,85±0,6

2,95±1,19

D

3,14±1,14

3,03±0,95

3,3±1,12

4,31±0,8

3,43±0,6

3,06±1,63

3,63±1,24

   

В тези две групи общият сбор от САТ надвишава 20, тоест има изразени симптоми и намаляване на физическия капацитет. Водещ симптом е задъхването, следван от ограничаване на ежедневната дейност в дома, намаление на физическия капацитет на открито и чувство за намаление на енергията. Не съществува сигнификантна разлика при сравняване на тези симптоми в двете групи, но има ясно изразена тенденция за по-голямата им тежест при група D. При пациентите в група D има значимо (p<0.018) по-често и силно стягане в гърдите. В групи А и С, при които общият сбор от САТ е под 10 точки, прави впечатление превалирането на определени симптоми при група С, със статистическа значима разлика в сравнение с група А: кашлица (p<0.001); ограничение на физическата активност на открито (p<0.044) и намаление на енергията (p<0.018). При пациентите в четирите групи най-значими промени, свързани с влошено качество на живот, се отчитат в следните пунктове: задъхване, ограничаване на домашната дейност, ограничена физическа активност и намалена енергия. Промените в симптомите кашлица и отделяне на храчки са с тенденция за по-висока оценка в група D. Това е свързано по-скоро с фенотипа на ХОББ при пациентите – бронхитна или емфизематозна форма, които не са заложени като параметри в анализа.

Резултатите, които характеризират физическия капацитет на пациентите с ХОББ, са представени чрез изминатите метри при бавен ход за шест минути (6-минутен тест за ходене – 6МТХ). Получените резултати са отразени на Табл. 4.

Таблица 4: Резултати от 6МТХ при пациентите в различните групи по GOLD, 2019

 

Група А – n 10

Група В – n 20

Група С – n 15

Група D – n 35

P value

6МТХ‡ (метри)

400,4±11,2

390,65±8,9

400,6±7,7

359,37±51,9

<0,001

 

Резултатите не показват статистически значима разлика между изминатите метри за 6 минути между пациентите в групи А и С. Има статистическа разлика в изминатите метри при симптомните пациенти от групи В и D, която е значима (p<0.01). Най-сигнификантно е намалението на физическия капацитет в група D спрямо болните от останалите групи, при много висока значимост (p<0.001).

Фигура 1: Промени във ФЕО1 и ФВК, процент от предвидените стойности, при ХОББ

 
При изследване на болните с ХОББ, включени в проучването за депресивна симптоматика чрез въпросника на Бек, се получиха следните резултати, отразени на Фиг. 2.

Фигура 2: Депресивни симптоми при пациенти с ХОББ, анкетирани с въп­росника на Beck

 
В група А резултатите от въпросника на Бек не показват наличие на депресивни симптоми сред пациентите (1.4±1.4). При пациентите от групи В и С въз основа на тази анкета се установяват леки депресивни симптоми, съответно 4.3±2.25 и 3.27±2.0. При група D от анкетата с въпросника на Бек се установяват умерени депресивни симптоми (9.17±5.4). Резултатите при група D са със значима разлика, при р<0.001, спрямо другите групи. За общата популация изследвани лица в проучването чрез въпросника на Бек се установява наличие на леки депресивни симптоми (5.88±4.9). Голямото стандартно отклонение, особено в група А, се дължи на липсата на депресивни прояви при част от изследваните лица.

Резултатите показват, че депресивните симптоми са по-рядко срещани при пациентите с по-слабо изразена симптоматика на ХОББ.

В четирите изследвани групи се установява положителна линейна корелация между mMRC и общия точков сбор от САТ теста. Тя е с умерена значимост, при r=0.386, р<0.04 (Фиг. 3).

Фигура 3: Зависимост между mMRC и САТ (r= 0.386, р<0.04)

  
Най-чувствителен показател е ограничението на физическата активност, измерено с 6МТХ. Резултатите, отчетени в метри, показват висока корелационна зависимост с общия точков сбор от САТ (r=0.752, р<0.001) и значителна с mMRC (r=0.627, р<0.001). Резултатите от въпросника на Бек за оценка на депресивни симптоми показват корелация и с трите изследвани параметри за качество на живот, съот­ветно положителна при mMRC, САТ и отрицателна при 6МТХ. Тя е с висока корелационна връзка при САТ (r=0.667, р<0.001) и 6МТХ (r=-0.753, р<0.001) и значителна с получените данни от mMRC (r=0.58, р<0.001).


Обсъждане

Приоритетите залегнали в Националната програма за превенция на хроничните незаразни болести 2014-2020 г. имат за цел подобряване здравето на населението и повишаване на качеството на живота (КЖ) чрез намаляване на преждевременната смъртност, заболяемост и инвалидизация[9]. От изключителна важност е да се подобри здравният индикатор „години живот в добро здраве“ (Healthy Life Years – HLY), чрез който се измерва броят оставащи години, които човек на определена възраст се очаква да изживее без инвалидност[20].

Получените данни сочат, че наличието на коморбидитет при изследваните пациенти с ХОББ показва значителна корелация с влошеното качество на живот, при r=0.522, р<0.004, в съответствие с данни от други изследвания[21-23]. В група D се установява значимо по-голям процент инвалидност (p=0.037). Този показател недвусмислено сочи, че при болните с по-тежка и по-високорис­кова ХОББ физическата активност е по-ограничена и качеството на живот е чувствително по-лошо.

При всички пациенти се наблюдава висока корелация между спада на белодробната функция и тежестта на болестта. Тя е най-изразена в група D, следвана от група С, В и А, при r= -0.869 за ФЕО1 p<0.001 и r=-0.749 за ФВК p<0.001. Независимо от по-малкото симптоми при пациентите в група С се установява статистически значим спад в белодробната функция спрямо симптомните пациенти от група В. Тези данни са в съот­ветствие с резултатите, получени от други автори[14,25,26].

По данни на Tsilligianni и кол.[26] и Nishimura и кол.[27] задухът е може би един от най-значимите фактори, които оказват влияние върху физическия капацитет и качеството на живот при ХОББ, което е в съответствие и с получените от нас резултати. Едно от основните придружаващи състояния, които влошават качеството на живот и протичането на болестта при ХОББ, е промяната в психологическия статус.

Депресията влошава редица показатели при ХОББ[28-31], което е в съответствие с получените от нас резултати.


Заключение

С най-висока информативна стойност за промяната на физическия капацитет и влошаване качеството на живот при ХОББ са: степента на задуха; ограничената физическа активност поради симптоми на болест­та; ограничение на възможността за извършване на ежедневни дейности в дома и извън него; наличие на депресивни симптоми. Има изразена корелация между тежестта на ХОББ и степента на ограничение на физическия капацитет, спада в белодробната функция, коморбидитета и тежестта на влошеното качество на живот. Изследването на качеството на живот при ХОББ изисква използването на комплексен подход чрез подбрана изследователска батерия, лесно приложима в клиничната практика. Тя включва: оценка на задуха чрез mMRC и функционално изследване на дишането; оценка на физическия капацитет чрез тестове за активност; оценка на качеството на живот чрез САТ тест и интервю за наличие на депресивни състояния. Това би помог­нало за подобряване протичането на болестта, правилно диагностично-терапевтично поведение и намаляване на бъдещия риск.

 
 

 
  

 
книгопис:
1.    Pavlov P, Ivanov Y, Glogovska P, Popova Tz. COPD incidence among smokers – an epidemiological study. Thoracic medicine 2011, 3 (2): 50-53.
2.    Bousquet J, Kiley J, Bateman E.D., et al; Prioritised research agenda for prevention and control of chronic respiratory diseases; ERJ 2010; 36; 5: 995-1001.
3.    Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741–750.
4.    Mc Garvey LP, Matthias J, Anderson JA, et al. Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. Thorax 2007; 62: 411–415.
5.    European White Lung Book. ERS, revision 2014.
6.    Lindberg А, Larsson LG, Muellerova H, et al, Up-to-Date on Mortality in COPD: Report From the OLIN COPD Study, BMC Pulm Med 2012; 12 (1).
7.    World Health Organization, Global Burden of Disease 2008. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en/
8.    Rodriguez A. Which Factors Affect Quality of Life in COPD? AJMC 2018 Sep 23.
9.    National Program for Prevention of Chronic Noncommunicable Diseases 2014-2020. Bulgaria.
10.    Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005; 142 (4): 233–239.
11.    Bakas T, McLennon SM, Carpenter JS, Buelow JM, Otte JL, Hanna KM, et al. Systematic review of health-related quality of life outcomes. Health Qual Life Outcomes 2012;10:134.
12.    Balcells E, Gea J, Ferrer J, Serra I, Mauricio OL, Orozco-Levi M, et al. Factors affecting the relationship between psychological status and quality of life in COPD patients. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:108.
13.    Ekici А, Bulcun Е, Karakoc Т, Senturk Е, Ekici М. Factors Associated With Quality of Life in Subjects with Stable COPD. Respiratory Care 2015; 60 (11): 1585–1591.
14.    Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2019 www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2019.
15.    Soler-Cataluña JJ, Martínez-García MA, Sánchez LS, Tordera MP, Sánchez PR. Severe exacerbations and BODE index: two independent risk factors for death in male COPD patients. Respir Med. 2009; 103: 692-699.
16.    Jones Р., Harding G., P. Berry P. et al. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009; 34: 648-654 DOI: 10.1183/09031936.00102509 http://erj.ersjournals.com.
17.    Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedszicha JU. Usefulness of the Medical Research Concuil (MRS) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999; 54: 581–586.
18.    Beck, A.T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 1961 4, 561-571.
19.    Justine M, Tahirah F, Mohan V. Health-related quality of life, lung function and dyspnea rating in COPD patients. Monaldi Arch Chest Dis 2013; 79 (3-4): 116–120.
20.    Gromulska L, Wysocki MJ, Goryński P. Healthy life years (HLY) comprehensive indicator of health situation--recommended by European Union. Przegl Epidemiol 2008; 62(4):811–20.
21.    Cavailleí A, Brinchault-Rabin G, Dixmier A et al. Comorbidities of COPD Eur Respir J 2013; 22: 454–475.
22.    Mannino DM, Thorn d, Swensen A et al. Prevalence and outcomes of diabetes, hypertension and cardiovascular disease in COPD. Eur Respir J 2008; 32: 962–969.
23.    Ozalevli S, Ucan ES. The comparison of different dyspnoea scales in patients with COPD. J Eval Clin Pract 2006; 12: 532-8.
24.    Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000; 343: 269–280.
25.    Vestbo J, Edwards LD, Scanlon PD, et al. Changes in forced expiratory volume in 1 second over time in COPD. N Engl J Med 2011; 365: 1184–1192.
26.    Tsiligianni I, Kocks J, Tzanakis N, Siafakas N, van der Molen T. Factors that influence disease-specific quality of life or health status in patients with COPD: a review and meta-analysis of Pearson correlations. Prim Care Respir J 2011; 20: 257-68.
27.    Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-wear survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121: 1434–1440.
28.    Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T, Mishima M. Longitudinal deteriorations in patient reported outcomes in patients with COPD. Respir Med 2007; 101(1):146–153.
29.    Lim JL, Park CK, Kim T-H, Jang A-S, Park YB, Rhee CK, Jung KS, Yoo KH, Lee W-U, Yoon HK. The Difficulty Of Improving Quality Of Life In COPD Patients With Depression And Associated Factors. Int J of COPD 2019; 14: 2331–2341.
30.    Solem CT, Sun SX, Sudharshan L, Macahilig C, Katyal M, Gao X. Exacerbation-related impairment of quality of life and work productivity in severe and very severe chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013; 8: 641–652.
31.    Tsiligianni I, Kocks J, Tzanakis N, Siafakas N, van der Molen T. Factors that influence disease-specific quality of life or health status in patients with COPD: a review and meta-analysis of Pearson correlations. Prim Care Respir J 2011; 20: 257-68.