Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Мултидисциплинарна грижа при пациент с хронична обструктивна белодробна болест

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Димитрова
МБАЛ „Свети Мина“, гр. Пловдив


Националното изпитване за лечение на емфизема използва мултидисциплинарен екипен подход за прилагане на максимален протокол за медицинска помощ, включително регулиране на лекарствата и амбулаторна белодробна рехабилитация за всички пациенти и хранително и психологично консултиране при необходимост. Тази статия обсъжда ползите от такъв подход при грижите за пациента с хронична обструктивна бело­дробна болест. Основният фокус на екипа е да подсили медицинския план и да осигури обучение и подкрепа на пациентите.

Тази статия разглежда елементите на първоначалната оценка на пациента и функционалната и хранителната оценка. Обучението на пациентите се фокусира върху употребата на лекарствата, разпознаването и управлението на симптомите на екзацербация на ХОББ и отказването от тютюнопушенето.

Ключови думи: мултидисциплинарен екип, хранителна оценка, обучение на пациентите, белодробна рехабилитация, отказване на тютюнопушенето

Националното изпитване за лечение на емфизема (The National Emphysema Treatment Trial), проведено в САЩ, с публикувани резултати през 2003 г., използва мултидисциплинарен екипен подход при лечение на ХОББ, включващ регулиране на медикаментозната терапия, амбулаторна белодробна рехабилитация за всички пациенти, както и хранителни и психологични консултации при нужда. Членовете на екипа включват медицински сестри, рехабилитатори, социални работници, диетолози и лекари. Ролите на членовете на екипа се допълват взаимно и допринасят за осигуряване на висококачествена медицинска помощ. Основният фокус е да състави план за медицинска помощ и да се предостави обучение и подкрепа на пациентите. Тази статия описва цялостен модел на грижа, който може да бъде приложен в грижите за пациента с ХОББ (Табл. 1).

Таблица 1: План за грижа за пациента с хронична обструктивна белодробна болест

Оценка на пациента

Оценка на дихателната функция

История на предишни хоспитализации

Степен на диспнеята            

История на тютюнопушенето

Възможности за самопомощ

Депресия/тревожност

Функционални способности

История на белодробната рехабилитация

Нужда от обучение

Хранителен статус

Съпътстващи заболявания

Противогрипна и пневмококова ваксинация

Цели и план за действие

Индивидуализиран план за всеки пациент

Максимална медикаментозна терапия

Обучение на пациентите

Разпознаване симптомите на екзацербация на ХОББ

Схема на приложение на медикаментите и употреба на устройствата

Обучение за прекратяване на тютюнопушенето

Обучение за хирургични интервенции при ХОББ

Хранителни стратегии

Оценка

Планът се продължава или се преработва въз основа на постигнатите резултати

      

Първоначална оценка на пациента

Разработването на плана за грижа започва с първоначалната оценка на пациента. Пълна анамнеза се снема от пациента и ако е необходимо, от придружаващото лице. Дихателната оценка включва оценка на жизнените показатели, пулсоксиметрия, аускултация на гръдния кош, преглед за наличие на периферни отоци, оценка на движенията на гръдната стена и използване на спомагателната дихателна мускулатура, наличие на кашлица или храчки, способност да се говори с цели изречения. Историята на предишни хоспитализации във връзка с ХОББ и/или предишна интубация дава информация за тежестта на заболяването и прогнозата на пациента. Историята на тютюнопушенето на пациента се изследва по време на първоначалната оценка. Пациентът трябва да бъде оценен по отношение на съпътстващи заболявания, свързани с ХОББ, включително сърдечно-съдови заболявания, депресия, загуба на тег­ло, остеопороза, загуба на мускулна маса и мускулна дисфункция[2]. Отчита се готовността на пациента за приложение на портивогрипна и антипневмококова ваксина. Пациентът трябва да бъде информиран за значението на ваксинациите, като за целта се провеждат дискусии и му предлагат печатни обучителни материали. Пациентите от женски пол трябва да бъдат запитани за датата на последната си мамография и за резултата от последната цитонамазка, а пациентите мъже трябва да бъдат запитани за техния последен резултат от теста за простат-специфичен антиген (PSA). Пациентите с диспнея, които до момента са избягвали тези ежегодни скрининги, трябва да бъдат убедени да ги включат в своята програма за поддържане на здравето.

Оценката на възможността за самопомощ е насочена към това доколко добре пациентът управлява живота си с хронично заболяване.

Депресията е често срещана коморбидност при пациенти с ХОББ[3] и изисква лечение, ако симптомите са персистиращи. Симптомите на депресия включват промени в апетита; промени в съня (безсъние или ранно събуждане); чувство за вина, безнадеждност и отчаяние; умора; избягване на социални контакти; липса на удоволствие от някога приятни занимания; мисли за смърт или самоубийство. Ако се подозира депресия, пациентът трябва да бъде насочен към психолог в медицинския екип.

Тревожността често се наблюдава при пациенти с ХОББ. Когнитивно-поведенческата терапия, фокусирана върху разработването на стратегии за самопомощ, например релаксационни техники, може да помогне на пациента да се справи с физическите симптоми на ХОББ.

Психофармакологичните средства[4] и белодробната рехабилитация[5,6] също изглеждат обещаващи лечения за депресия и тревожност при ХОББ.

 
Оценка на функционалните възможности и ежедневните активности

Оценката на функционалните възможности на пациента е от ключово значение за неговите настоящи и бъдещи възможности за независим живот и изпълнение на упражнения. Функционалните оценки включват тест за титриране на кислорода, шестминутен тест с ходене, кардиопулмонален тест с натоварване. Тези тестове оценяват основно толерантността към упражнения, диспнея при натоварване и декондициониране. Функционалната оценка се използва за определяне на различни възможности за лечение на пациента, включително годността му за амбулаторна белодробна рехабилитация. Ако пациентът е подходящ за белодробна рехабилитация, се оценяват силата, гъвкавостта, походката, стойката на тялото и ортопедичните и мускулно-скелетните ограничения. Тези оценки се използват за определяне на рехабилитационните цели на пациента и за предписване на подходящите за него упражнения.

Пациентите с ХОББ разполагат с ограничено количество енергия. Простите ежедневни дейности могат да изтощят енергийния запас на пациента, като по този начин ограничат други дейности. Качеството на живот и психологическото благополучие са компрометирани, когато ежедневните процедури оставят малко място за социални дейности с приятелите и семейството. Оценката на ежедневните дейности е важна за идентифициране на помощни устройства, които могат да намалят разхода на енергия, да се увеличат капацитетът за упражнения и да подобрят качеството на живот, например подвижна проходилка или електрически скутер за пътуване на открито[7]. Душ столовете и ръчните душове намаляват разхода на енергия. Подвижната проходилка с кош и седалка (Фиг. 1) предлага повече мобилност на пациента, зависим от кислород.

Фигура 1: Подвижна проходилка с кош и кислородна бутилка

   
Медицинско обучение

Множествените съпътстващи заболявания са често срещано явление при ХОББ, което води до сложни схеми за прием на лекарства, които се прилагат по разнообразни начини[8,9]. Сложните лекарствени режими увеличават риска от неспазване на медицинския план. Придържането се дефинира като „степента, в която поведението на даден човек (по отношение на приема на лекарства, спазване на диети или извършване на промени в начина на живот) съвпада с медицинските или здравни съвети“[10]. Пациентите, които имат повече познания за своите лекарства, е по-малко вероятно да допуснат грешка при употребата им. Осигуряване на писмено и устно обучение за лекарствата и форматиране на схема, която е лесна за спазване на пациента, са полезни мерки. Писмените схеми са полезни и за пациента, който преживява обостряне и има множество промени в медикаментозната терапия. Когато въвежда нов режим за пациента, лекуващият екип трябва да отдели достатъчно време, за да може пациентът да зададе въпроси и да получи изчерпателни отговори.

Всички пациенти с ХОББ, които са симптоматични, трябва да започнат прием на подходяща медикаментозна терапия. Инхалаторният път е за предпочитане поради лесна употреба и удобство за пациента. Когато се започва лечение с нов медикамент, лекарят трябва да обясни, че не съществува лекарствена терапия, която да предотврати спада на белодробната функция с времето. Въпреки това може да се очаква подобрение на симптомите, намаляване броя на екзацербациите и на хоспитализациите, повишен капацитет за упражнения и цялостно подобрение в здравословното състояние на пациента. Една от основните цели на терапията е намаляване на задуха.

Когато се предписват нови инхалаторни лекарства, член на екипа трябва да демонстрира техниката на употреба на инхалатора, да обясни какви ползи и странични ефекти се очакват от лекарството, да предостави писмени инструкции и да наблюдава пациента, докато тренира употребата на устройството. При този процес не трябва да се бърза. Често срещани грешки са липсата на пауза между отделните вдишвания и неправилното задържане на дъха. Освен това, на пазара има редица различни инхалатори с фиксирана доза, всички от които имат нюанси в своята механична работа (Фиг. 2). Пациентите могат рутинно да използват няколко устройства, които работят по различен начин. За да се осигури правилна работа на устройството, пациентът трябва да бъде помолен да демонстрира своята инхалаторна техника при всяко посещение при лекаря.

Фигура 2: Инхалаторни устройства

 
По време на екзацербация може да се окаже наложи медикаментите да се прилагат чрез небулизатор (Фиг. 2). Пациентът, използващ инхалаторен или небулизиран кортикостероид, трябва да бъде инструктиран да изплаква устата си след всяка доза с вода или с вода за уста.

Фигура 3: Небулизатор

  
Пациентът трябва да бъде обучен как да разпознава и лекува симптомите на орална кандидоза.


Обучение на пациента за симптомите на екзацербация на ХОББ

Острите екзацербации са най-честата причина за хоспитализации и смърт сред пациенти с ХОББ[11]. В проспективно проучване на 101 пациенти с умерена до тежка форма на ХОББ, в продължение на 2.5 години, Seemungal и сътр.[12] откриват, че половината от пациентите не са докладвали за наличието на екзацербация. Недостатъчното отчитане ограничава възможността пациентите да получават навременни и ефективни грижи. Обучението на пациента включва разпознаването на симптоми като засилен задух спрямо изходното ниво, промени в цвета на храчките към жълт или зелен, промени в количеството на храчките и разпознаване кога да се осъществи връзка с лекаря. Ранен телефонен разговор с лекаря за коригиране на лекарствата може да предотврати хоспитализацията. Пациентът, който се лекува у дома, трябва да бъде инструктиран да отиде в болницата при тежки симптоми. Тези симптоми включват силен задух (т.е. респираторен дистрес по време на говорене или невъзможност за изминаване дори на кратко разстояние), причерняване, замайване, остър задух, болка в гърдите или всеки нововъзникнал извънбелодробен проблем.


Обучение за отказване от тютюнопушенето

Доказано е, че единствено спирането на тютюнопушенето[13] може да промени естествената история на ХОББ. Пациентите с ХОББ, които продължават да пушат, трябва да бъдат оценени относно готовността си за отказване от тютюнопушенето[14]. Медицинското лице трябва ясно да формулира своя съвет: „Най-добрият ми съвет е да спрете да пушите“. Пациентът може да се възползва от книги за самопомощ, телефонни линии или групи за подкрепа. Varenicline и bupropion са фармакологични средства, които повишават успеваемостта при отказване на тютюнопушенето[15,16]. Никотиновата заместителна терапия (никотинови пластири, никотинови дъвки, никотинов инхалатор, никотинов спрей за нос) също е част от интервенционалната програма за спиране на тютюнопушенето[17].


Обучение на пациента за обем редуцираща хирургия на белите дробове

Операцията за намаляване на обема на белите дробове (Lung Volume Reduction Surgery, LVRS) е от полза за някои пациенти с емфизем[18].

Пациентът трябва да бъде информиран, че процесът на скрининг и предварителната рехабилитационна програма може да отнемат приблизително 12 седмици и че окончателното решение за операция се основава на пост­рехабилитационно тестване. След проведена обем редуцираща операция пациентът се подлага на проверка след 6 мес. и ежегодно след това.


Хранителни стратегии

При пациентите с ХОББ с поднормено тегло, както и при пациентите с наднормено тегло, лекуващият екип трябва да коригира погрешните хранителни навици. Пациентите с наднормено тегло трябва да се придържат към хипокалориен хранителен режим. При тях намаляването на теглото може да допринесе до намаляване на задуха.

При пациенти с тежка ХОББ, които имат нормално или ниско тегло, загубата на тегло е свързана с повишена смъртност[19]. За пациентите с ХОББ с поднормено тегло се препоръчват малки хранения, разпределени през целия ден, тъй като се понасят по-лесно, ако пациентът изпитва ранно засищане. Препоръчва се и употребата на хранителни добавки, но пациентът трябва да бъде предупреден, че те се използват в допълнение към хранителния режим, а не като заместител на храненето.


Заключение

Мултидисциплинарният модел, описан в тази статия, определя основните елементи на цялостен план за управление на ХОББ. В идеалния случай лекуващият екип се състои от лекар, медицински сестри, рехабилитатори, социални работници и диетолози. Фокусът на екипа е върху осигуряване обучение на пациента. Медицинският план включва не само предписването на лекарства, но и оценка на способността на пациента да използва устройствата и разбиране за това как и кога да използва лекарствата. Трябва да се включи оценка за наличието на депресия и/или тревожност. Хранителната оценка, фокусирана върху хранителните навици, трябва да бъде извършена за всички пациенти с ХОББ. На всички пациенти трябва да бъде предписана белодробна рехабилитация. Предоставянето на пациента на информация за спиране на тютюнопушенето и осигуряване на групи за подкрепа е важна част от плана.

Редовната оценка на пациента и комуникацията между членовете на екипа са от жизненоважно значение за управлението на пациента с ХОББ.

Мултидисциплинарният подход предлага на пациента най-добрата възможност да увеличи максимално дихателния си потенциал.

 

 
   

 
   
книгопис:
1.    Anne Marie Kuzma, Yvonne Meli, Catherine Meldrum, Patricia Jellen, Marianne Butler-Lebair, Debra Koczen-Doyle, Peter Rising, Kim Stavrolakes, and Frances Brogan. Multidisciplinary Care of the Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc. 2008 May 1; 5(4): 567–571.
2.    Watz H, Magnussen H. Comorbidities of COPD. Internist (Berl) 2006;47:895–896, 898–900 [in German].
3.    van Manen JG, Bindels PJE, Dekker FW, Ijzermans CJ, van der Zee JS, Schadé E. Risk of depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease and its determinants. Thorax 2002;57:412–416.
4.    Borson S, McDonald GJ, Gayle T, Deffebach M, Lakshminarayan S, VanTuinen C. Improvement in mood, physical symptoms, and function with nortriptyline for depression in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Psychosomatics 1992;33:190–201.
5.    Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 1998;17:232–240. [PubMed] [Google Scholar].
6.    Gayle RC, Spitler DL, Karper WB, Jaeger RM, Rice SN. Psychological changes in exercising COPD patients. Int J Rehabil Res 1988;11:335–342. [PubMed] [Google Scholar].
7.    Cully J, Graham D, Stanley M, Ferguson C, Sharafkhaneh A, Souchek J, Kunik M. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease and comorbid anxiety or depression. Psychosomatics 2006;47:312–319. [PubMed] [Google Scholar].
8.    Dolce JJ, Crisp C, Manzella B, Richards JM, Hardin JM, Bailey WC. Medication adherence patterns in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1991;99:837–841.
9.    Chryssidis E, Frewin DB, Frith PA, Dawes ER. Compliance with aerosol therapy in chronic obstructive lung disease. N Z Med J 1981;94:375–377. [PubMed] .
10.    Haynes RB, Taylor DW, Sackett DL. Compliance in healthcare. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1979. pp. 1–7.
11.    Regueiro CR, Hamel MB, Davis RB, Desbiens N, Connors AF, Phillips RS. A comparison of generalist and pulmonologist care for patients hospitalized with severe chronic obstructive pulmonary disease: resource intensity, hospital costs, and survival: Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment. Am J Med 1998;105:366–372.
12.    Seemungal TA, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608–1613.
13.    Ohar J. Gender differences in chronic obstructive pulmonary disease: CME/CE disclosures. Presented at: American Thoracic Society 2005. International Conference; 2005 May 20–25; San Diego, CA.
14.    Hartman K. Tools to put cessation intervention into practice. Presented at: American College of Obstetricians and Gynecologists 48th Annual Clinical Meeting; 2000 May 20–21; San Francisco, CA.
15.    Gonzales D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing C, Watsky EJ, Gong J, Williams KE, Reeves KR. Varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006;296:47–55.
16.    Douglas E, Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE, Billing CB, Gong J, Reeves KR. Efficacy of varenicline, an α4β2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial JAMA 2006;296:56–63.
17.    Watts S, Noble S, Smith P, Disco M. First-line pharmacotherapy for tobacco use and dependence. J Am Board Fam Pract 2002;15:489–497.
18.    National Emphysema Treatment Trial Research Group. A randomized trial comparing lung-volume–reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348:2059–2073.
19.    Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EFM. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1791–1797. 32. Prescott E, Almdal T, Mikkelsen KL, Tofteng CL, Vestbo J, Lange P. Prognostic value of weight change in chronic obstructive pulmonary disease: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2002;20:539–544. [PubMed] [Google Scholar].