Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Съвременни тенденции в лечението на уролитиазата

виж като PDF
Текст A
Попов Е., Дмитренко Д., Божков Б., Георгиева Р., Владимиров В., Узунова Й., Славов Ч.
Клиника по урология и андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, гр. София


Уролитиазата е едно от най-широко разпространените социалнозначими заболявания, с нарастване на заболеваемостта през последните десетилетия. Понастоящем съществуват няколко водещи минимално-инвазивни метода за лечение на уролитиазата, които са взаимнодопълващи се и високоефективни. В настоящия обзор е извършен преглед на съвременните терапевтични подходи при бъбречно-каменна болест, целящо по-добро разбиране на техните клинични индикации, приложение и комплексно приложение.

Ключови думи: уролитиаза, терапевтични методи, ЕКЛТ, ПСНЛ, уретероскопия

Уролитиазата е широко разпространен социалнозначим здравен проблем, който засяга всички възрастови групи и е един от основните източници на болестност по света. Рискът от развитие на бъбречно-каменна болест (БКБ) през живота на отделния човек нараства през последните десетилетия[1]. Доказано е, че приблизително 50% от пациентите с БКБ развиват рецидив на заболяването в рамките на следващите 10 години[2-4]. Известни рискови фактори при уролитиазата са социално-икономическият статус, типът, размерът и локацията на конкремента, анатомията на бъбречните кухини, климатът и ред други фактори, които имат значителна роля при избора на терапевтичния подход[5]. През последните десетилетия бе наблюдаван огромен прогрес в минимално-инвазивните методи на лечение на БКБ. Лечението на БКБ има няколко основни компонента – лечение на болката (бъбречната криза), лечение на обструкция и уростазата и лечение, целящо елиминирането на конкремента – лечение на уролитиазата в тесен смисъл. В настоящия обзор фокусът е върху терапевтичните методи, целящи елиминиране на бъбречните и уретерните конкременти. Понастоящем основните методи на лечение на уролитиазата са екстракорпоралната литотрипсия (ЕКЛТ), перкутанната нефролитотомия (ПСНЛ) и уретероскопията – ригидна и флексибилна. Тези три метода се допълват в огромна степен и позволяват индивидуализиран подход към всеки пациент и всеки конкремент (Табл. 1). В настоящия обзор нашата цел е да представим настоящите тенденции на лечение на конкрементите в пикочния тракт.

Таблица 1: Съвременни методи за лечение на уролитиазата

Неинвазивни процедури

Инвазивни

процедури

Медикаментозна терапия – спонтанно елиминиране на конкремента.

 

Екстракорпорална литотрипсия:

Рентгенов контрол

Ехографски контрол

(около 10-20% от конкрементите са рентгенонегативни)

 

Уретерореноскопия (ретроградна или антеградна)

Ригидна

Флексибилна

Източници на енергия за литотрипсия

Лазер (Ho:YAG)

Ултразвукови системи

Пневматични системи

Дезобструкция на горни пикочни пътища:

Уретерално ендопротезиране

- Дезобструктивен характер

- Ендопротезиране като подготовка за уретероскопия

- Постоперативно, при висок риск от усложнения (травма на стената на уретера, перфорация, кървене, наличие на резидуални фрагменти)

Перкутанна нефростомия (при усложнени уроинфекции, пионефроза, сепсис, придружаващи заболявания)

Перкутанна нефролитотрипсия

Стандартна нефролитотрипсия (24-30 Ch)

“Mini-Perc” техника (<18 Ch)

   


Екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ)

Концепцията за контролираното ендокавитарно лечение по хода на целия пикочен тракт известно като ендоурология датира от края на 70-те.

Екстракорпоралната лито­трипсия (ЕКЛТ) е метод, разработен в Германия от Chaussy и сътр. революционизира лечението на уролитиазата. След нейното въвеж­дане в началото на 80-те, ЕКЛТ се превръща в метод на първи избор за лечението на бъбречни и уретерни конкременти поради своята неинвазивност, ниска цена, висока ефективност по отношение дезинтеграцията на конкремента, намалена нужда от анестезия с последваща по-кратка хоспитализация и нисък процент усложнения.

ЕКЛТ се основава на принципа на ударни вълни, генерирани от външен генератор, който произвежда акустични вълни с висок интензитет и ниска честота. Всички литотриптери се състоят от четири основни компонента: енергиен генератор, система за фокусиране на вълните, система за локализация на конкремента и куплираща система. Енергията на ударните вълни се концентрира директно върху бъбречния или уретерния конкремент.

Според AUA Ureteral Stone Clinical Guidelines, ЕКЛТ е метод на лечение на първи избор при конкременти под 1 cm. Успеваемостта на ЕКЛТ намалява при локализация на конкремента в долния полюс на бъбрека. Други фактори, влияещи върху успеваемостта на ЕКЛТ, са фактори от страна на бъбречната анатомия, като наличието на хидронефроза, стеноза на пиелоуретералния сегмент, подковообразен бъбрек и фактори от страна на пациента като обезитет, разстояние от кожата-до-конкремента и наличието на хронично бъбречно заболяване[8-10].

Противопоказания за ЕКЛТ са бременност, неконтролирани уринарни инфекции и обструкции, декомпенсирана коагулопатия, аритмия, неконтролирана хипертония и аневризма на реналната артерия или аортата. Почти във всички случаи след ЕКЛТ се наблюдава микроскопска хематурия, а в една трета от пациентите се наблюдава макроскопска хематурия, която най-често е самоограничаваща се и може да бъде лекувана консервативно. В обобщение ЕКЛТ е ефективна и безопасна процедура за лечение на уролитиаза при строго съблюдаване на показанията и противопоказанията . В настоящия момент, повече от три десетилетия след въвеждането , ЕКЛТ е един от ключовите методи в лечението на уролитиазата.


Уретероскопия

Технологичният напредък в дизайна и размерите на уретероскопите позволява лесен достъп до уретерите и кухините на бъбреците чрез трансуретрален достъп, което премахва нуждата от хирургически разрез. С помощта на ригидната и флек­сибилната уретероскопия с лекота могат да бъдат достигнати всички участъци на уринарния тракт, с изключително високо качество на ендоскопския образ и възможности за множество видове интервенции с помощта на все по-усъвършенствани лазерни системи. Процедурата се провежда най-често под обща анестезия, в по-редки случаи под спинална[13]. Едно от основните преимущества на УРС е фактът, че почти не съществуват противопоказания за приложението му. Единственото истинско противопоказание е наличието на уретерална стриктура, непозволяваща достъп до уретера над стриктурата. По време на УРС се използва флуороскопия, но рентгеновото облъчване може да бъде значително намалено с правилна преценка кога и колко флуороскопи са нужни. Предимствата на УРС са ясно доказани в литературата – ниска честота на усложнения, висока степен на премахване на конкремента/конкрементите и кратък период на хоспитализация[11].

Както при всяка оперативна процедура, при уретероскопията е възможно възникването на усложнения, но наблюдаваната им честота е относително ниска[12,14]. Общата честота на усложненията при УРС е приблизително 3.5%; голямата част от тях са самоограничаващи се и без клинично значение. Вероятно най-опасното усложнение при уретероскопията е авулзията на уретера, което за щастие е рядко (<1%). Чести усложнения са лезия на уретералната лигавица или перфорация на уретера (1.5-1.7%), пост­оперативен фебрилитет (1.8%), уросепсис, хематурия, развитие на уретерална стриктура (0.1%) и персистиращ везико-уретерален рефлукс (0.1%)[12,15]. Поради минимално-инвазивната си същност УРС може да бъде използван като амбулаторна/еднодневна процедура. Това има сериозни предимства по отношение на икономическите показатели на болниците и удовлетворението на пациентите.

В последните години ролята на УРС значително се разшири, особено в случаи с обезитет, при бременност, склонност към кървене и уролитиаза при деца. С епидемията от обезитет и връзката на БКБ с метаболитния синдром, тези пациенти стават все по-чести и все по-трудни за лечение.

Анестезиологичният риск при тези пациенти е значително завишен и другите методи на лечение на уролитиаза (като ЕКЛТ и ПСНЛ) имат сериозни противопоказания и са с по-малка ефективност[16]. Уретероскопията често е идеалният вариант при тези пациенти, тъй като пикочният тракт е лесно достъпен въпреки обезитета[17]. Всъщност настоящите препоръки за добра клинична практика препоръчват УРС като метод на избор при пациенти с обезитет.

Бременността представлява уникална ситуация в конспекта на БКБ. Когато е възможно, се препоръчва консервативното лечение на конкрементите. При появата на усложнения УРС може да предложи минимално-инвазивна терапевтична алтернатива за пациентките и да се опита да се избегне дългосрочният дренаж на урината чрез стент или нефростома[19].

Пациентите с хеморагична диатеза са със значително завишен риск от усложнения при ЕКЛТ, ПСНЛ, отворена или лапароскопска хирургия по повод уролитиаза. При тези пациенти УРС предлага ефективен и безопасен подход за лечение. С все по-голямата честота на пациенти, приемащи антиагреганти или антикоагуланти, лечението на тази група пациенти става все по-често и все по-трудно. Мета-анализ на литературата показва добра ефективност на УРС с минимални усложнения при продължаващ прием на антикоагуланти. Логично притеснение в тази ситуация е рискът от хематурия, но данните показват честота на хематурия при УРС 4% при продължаващ прием на антикоагуланти.

Честотата на уролитиазата при децата също нараства през последните години. Децата с БКБ са значителен терапевтичен проблем поради склонността към рецидивиране и малкия размер на органите на пикочната система. Стандартният избор на лечение на уролитиазата в педиатричната популация е ЕКЛТ, с честота на елиминиране на конкремента приблизително 80%. С намаляване на размерите на уретероскопите и все по-усъвършенстваните консумативи към тях, ролята на УРС при децата нараства все повече.


Перкутанна нефролитотомия (ПСНЛ)

През последните две десетилетия минимално-инвазивните процедури за лечение на БКБ добиха изключителна популярност и почти напълно изместиха отворената хирургия. Перкутанната нефролитотомия (ПСНЛ) бързо се превърна в метод на избор при лечението на всички конкременти над 2 cm[21]. Следва да се има предвид обаче, че рискът от усложнения е по-висок спрямо другите ендоскопски процедури за лечение на БКБ. Обемът на конкремента и съставът му не влияят особено върху успеваемостта и ефикасността на ПСНЛ, което е най-голямото предимство на процедурата[24]. Перкутанната нефролитотрипсия понастоящем е показана при всички конкременти над 2 cm, при отливъчни конкременти и при конкременти над 1 cm в долен полюс на бъбрека[22].

Противопоказанията за ПСНЛ включват неконтролирана коагулопатия, активни уроинфекции, противопоказания за обща анестезия в положение по корем и бременност. Установяването на перкутанния достъп до бъбречните кухини е критичната стъпка за осъществяването на ефективна и безопасна процедура. След установяването на достъп до кухинната система на бъбрека следва дилатация на тракта до бъбрека под рентгенов контрол. След тези стъпки се въвежда ендоскоп през така формирания тракт и конкрементът бива фрагментиран, използвайки различни типове енергийни източници – ултразвук, пневматика, лазер[23].


Отворена хирургия

Оперативното лечение на уролитиазата се промени драстично през последните три десетилетия. През 80-те години на 20-ти век една от най-рутинните урологични интервенции са отворените оперативни процедури по повод конкременти в бъбрека и уретера. Съвременното развитие на ендоурологията доведе до рязко спадане на броя на отворените оперативни процедури, свързани с по-висока морбидност. Отворената хирургия се прилага в лечението на едва 1-5.4% от случаите на уролитиаза, като усреднена бройка за целия свят[24-25].

Настоящите показания за отворена хирургия при БКБ според Европейс­ката асоциация по урология (EAU)[21] включват: комплексни и обемни бъбречни конкременти, предходни неуспешни минимално-инвазивни процедури (основно ПСНЛ), анатомични аномалии, затрудняващи лечението на БКБ или налагащи едновременно лечение (тесен инфундибулум на чашка, стеноза на пиело-уретералния сегмент, уретерални стриктури), скелетни деформации (сколиози, кифози) и нефункциониращ бъбрек – нефректомия[24-25].

Вследствие всичко гореспоменато, въпреки че на настоящия етап акцентът е върху минимално-инвазивните методи на лечение, отворената хирургия за уролитиаза има своето малко, но незаменимо място при лечението на пациентите с бъбречни и уретерни конкременти.


Заключение

В обобщение методите за лечение на уролитиазата значително напреднаха през последните десетилетия. Тези методи са взаимодопълващи се и следва да бъде прилаган целият арсенал от тях за постигане на оптимален ефект при всеки индивидуален пациент. Познаването на показанията и противопоказанията на всеки един от гореописаните методи позволява на уролозите да изберат най-удачния метод или комплекс от методи при всеки пациент и всеки конкремент.

 

 

 

книгопис:
1.    Pearle MS, Lingeman JE, Leveillee R, et al. Prospective, randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopy for lower pole caliceal calculi 1 cm or less. J Urol 2005; 173: 2005-9.
2.    Portis AJ, Sundaram CP. Diagnosis and initial management of kidney stones. Am Fam Physician 2001; 63: 1329-38.
3.    Soucie JM, Coates RJ, McClellan W, Austin H, Thun M. Relation between geographic variability in kidney stones prevalence and risk factors for stones. Am J Epidemiol 1996; 143: 487-95.
4.    Johnson CM, Wilson DM, O'Fallon WM, Malek RS, Kurland LT. Renal stone epidemiology: A 25-year study in Rochester, Minnesota. Kidney Int 1979; 16: 624-31.
5.    Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003; 63: 1817-23.
6.    Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol 2001; 40: 362-71.
7.    Albala DM, Assimos DG, Clayman RV, et al. Lower pole I: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. J Urol 2001; 166: 2072-80.
8.    Lingeman JE, Shirrel WL, Newman DM, et al. Management of upper ureteral caculi with extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1987; 138: 720-4.
9.    Singh A, Alter HJ, Littlepage A. A systematic review of medical therapy to facilitate passage of ureteral calculi. Ann Emerg Med 2007; 50: 552-63.
10.    Pareek G, Hedican SP, Lee FT Jr, Nakada SY. Shock wave lithotripsy success determined by skin-to-stone distance on computed tomography. Urology; 66: 941-4.
11.     Wright AE, Premachandra , Rukin N, Chakravarti A. Is flexible ureterorenoscopy and laser fragmentation the future for larger renal calculi? BJU International. 2013;111:17–70.[Google Scholar]
12.    Geavlete P, Georgescu D, Niţă G, Mirciulescu V, Cauni V. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol. 2006;20:179–185. [PubMed] [Google Scholar]
13.    Cybulski PA, Joo H, Honey RJ. Ureteroscopy: anesthetic considerations. Urol Clin North Am. 2004;31:43–47, viii.[PubMed] [Google Scholar]
14.    Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T. American Urological Association Education and Research, Inc; European Association of Urology 2007. Guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol. 2007;52:1610–1631. [PubMed] [Google Scholar]
15.    de la Rosette J, Denstedt J, Geavlete P, Keeley F, Matsuda T, Pearle M, Preminger G, Traxer O. The clinical research office of the endourological society ureteroscopy global study: indications, complications, and outcomes in 11,885 patients. J Endourol. 2014;28:131–139. [PubMed] [Google Scholar]
16.    Calvert RC, Burgess NA. Urolithiasis and obesity: metabolic and technical considerations. Curr Opin Urol. 2005;15:113–117.[PubMed] [Google Scholar]
17.    Aboumarzouk OM, Somani B, Monga M. Safety and efficacy of ureteroscopic lithotripsy for stone disease in obese patients: a systematic review of the literature. BJU Int. 2012;110:E374–E380. [PubMed] [Google Scholar]
18.    Swanson SK, Heilman RL, Eversman WG. Urinary tract stones in pregnancy. Surg Clin North Am. 1995;75:123–142.[PubMed] [Google Scholar]
19.    Ishii H, Aboumarzouk OM, Somani BK. Current status of ureteroscopy for stone disease in pregnancy. Urolithiasis. 2014;42:1–7. [PubMed] [Google Scholar]
20.    Semins MJ, Trock BJ, Matlaga BR. The safety of ureteroscopy during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Urol. 2009;181:139–143. [PubMed] [Google Scholar]
21.    Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines on Urolithiasis 2012. Available at: http://uroweb.org/wp-content/uploads/20_ Urolithiasis_LR-March-13-2012.pdf
22.    Preminger GM, Assimos DG, Lingeman JE, et al. Chapter 1: AUA guideline on management of staghorn calculi: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2005; 173: 1991-2000.
23.    Rodríguez D, Sacco DE. Minimally invasive surgical treatment for kidney stone disease. Adv Chronic Kidney Dis 2015; 22: 266-72.
24.    Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, et al. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142: 263-7.
25.    Honeck P, Wendt-Nordahl G, Krombach P, et al. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis centre. J Endourol 2009; 23: 1209-12.

Съвременни методи за лечение на уролитиазата