Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2020

Тежка еозинофилна астма. Диагноза, диференциална диагноза, терапевтичен алгоритъм

виж като PDF
Текст A
д-р Пламен Титоренков, дм, доц. д-р Милена Енчева, дм, д-р Александра Червениванова
Клиника по белодробни болести МБАЛ-София, ВМА, гр. София


Бронхиалната астма е хетерогенна болест, характеризираща се с разнообразие от патогенетични процеси, обуславящи развитието на различни фенотипи, сред които като проблемен за постигане на контрол се отличава фенотипът на тежката астма. Негова основна характеристика е развитието на тип 2 възпаление, при което в серума на пациента се откриват високо ниво на еозинофили и интерлевкини 4, 5 и 13, произвеждани от придобития имунитет при разпознаване на алергените. Лечението на тежката астма е актуален проблем и понастоящем за постигането на контрол на болестта се използва биологично лечение, включващо моноклонални антитела срещу IgE, интерлевкини 4 и 5.

Ключови думи: тежка астма, възпаление, интерлевкини, контрол, биологично лечение

Астмата представлява хетерогенна болест с различни патогенетични процеси, стоящи в основата на развитието ú. Понастоящем астмата се разглежда като съвкупност от клъстери от демографски, клинични и/или патофизиологични характеристики, обозначавани като „астматични фенотипи". Особено място заема фенотипът „тежка астма". В последната редакция на ръководството на GINA от 2018 г. тежката астма се определя като „астма, изискваща лечение, определено на стъпки 4 и 5 от ръководството, т.е. висока доза инхалаторен кортикостероид (ИКС)/дългодействащ β2-агонист (ДДБА), необходимо за да предотврати превръщането ú в неконтролирана или астма, която остава неконтролирана въпреки това лечение"[1].

Тежката астма е сериозен здравен проблем във всяка държава, изискващ допълнителни разходи за лечение. Честите отсъствия на пациентите от работа поради екзацербации допълнително увеличават финансовото бреме върху социално-осигурителните системи. Освен това пациентите с тежка астма имат влошено качество на живот, което се отразява негативно на техните близки[2].


Определение

Разбирането за тежката астма претърпява значителна еволюция през последните години. В първоначалното определение на Световната здравна организация (СЗО) под тежка астма се разбира „неконтролирана астма, която води до риск от чести екзацербации (ЕКЦ) (или смърт) и/или странични реакции към медикаментите и/или хронична болестност". В последствие СЗО различава три групи тежка астма:

  • Нелекувана астма поради невъзможност пациентите да получат медикаментите. Трудна за лечение астма при пациенти, които не спазват режима на лечение или не е предписано правилно лечение.
  • Резистентна на лечение астма, при която не се постига контрол, въпреки високото ниво на лечение или астма, при която е необходимо максимално лечение, за да се постигне контрол[3].

Според Chung всички следващи определения за тежка астма (на Европейското респираторно дружество (ERS), Американското торакално дружество (ATS), ERS/ATS, GINA) насочват вниманието към резистентната на лечение астма[4]. В съвместното ръководство на ERS/ATS от 2014 г. тежката астма се разглежда като „астма, изискваща лечение с високи дози ИКС плюс втори контролер (и/или системни кортикостероиди – СКС), за да се предотврати превръщането ú в неконтролирана или която остава неконтролирана въпреки това лечение"[5].

В препоръките на Световната инициатива за астма (Global Initiative for Asthma, GINA) от 2019 г. се прави разграничение между тежка и трудна за лечение астма. Трудна за лечение астма е тази, която остава неконтролирана въпреки лечението на ниво стъпки 4 или 5 от препоръките на GINA (умерена/висока доза ИКС и втори контролер, орален кортико­стероид (ОКС) за поддържащо лечение) или която изисква такова, за да се постигне контрол над симптомите или да се предотвратят екзацербациите. Тежката астма е подвид на трудната за лечение – тя остава неконтролирана, въпреки придържането към предписаното лечение на стъпки 4 или 5 от препоръките на GINA[2]. Както се вижда, основните отправни точки, определящи астмата на един пациент като трудна за лечение, са придържането към лечението и адекватността му.

Адекватното лечение на стъпки 4 и 5 според GINA включва[2]:

  • Стъпка 4 – приложение на умерена доза ИКС/ДДБА (предпочитано) ИЛИ висока доза ИКС с добавка на тиотропиум или левкотриенов антагонист (алтернативно).
  • Стъпка 5 – висока доза ИКС/ДДБА, фенотипизиране на пациента, добавка на тиотропиум или биологично лечение (анти-IgE, анти-интерлевкин (IL)5/5R, анти-IL4R) (предпочитано) ИЛИ добавка на ниска доза ОКС, съобразена със страничните им ефекти (алтернативно).

И при двете стъпки при нужда може да се използва краткодействащ β2-агонист (КДБА) или ниска доза ИКС/формотерол.

При близо 50% от пациентите с тежка астма се открива тип 2 възпаление. То се характеризира с наличието в серума на цитокини като IL-4, 5 и 13, които се произвеждат от придобития имунитет при разпознаване на алергените. Тип 2 възпаление може да се активира и от вируси, бактерии или други дразнещи имунната система вещества (стимули) чрез производството на IL-33 и 25 и тимусен стромален лимфопротеин (thymic stromal lymphoprotein, TSLP) от епителните клетки. Тип 2 възпаление често се характеризира с високо ниво на еозинофилите (Ео) или на фракцията на азотния оксид в издишания въздух (FeNO) и може да се придружава от атопия, докато не-тип 2 възпаление обичайно се характеризира с неутрофилия в периферната кръв[6]. Тип 2 възпаление е чувствително на кортикостероиди (ИКС), затова в определението за тежка (еозинофилна) астма се набляга на максималната им доза. В някои случаи обаче тежката астма може да е рефрактерна на ИКС, а чувствителна на ОКС, които имат сериозни странични ефекти[2].

Пациенти с Ео в периферната кръв ≥150 μl и/или FeNO ≥20 ppb и/или Ео в храчките ≥2% и/или алергична аст­ма, които приемат висока доза ИКС или ОКС, най-вероятно са с тип 2 възпаление. Биомаркерите на този тип възпаление (Ео в кръвта, храчките и FeNO) се потискат от ОКС. При възможност, изследванията за тях трябва да се проведат преди стартирането на лечението с ОКС или на фона на най-ниската доза ОКС. Важно е да се отбележи, че представените по-горе критерии не са основание сами по себе си за стартиране на биологично лечение за тежка астма с тип 2 възпаление. Те са изведени на базата на най-ниските нива, асоциирани с добър ефект от приложението на биологично лечение[2]. За всеки отделен медикамент има изработени критерии, които ще бъдат представени по-нататък в текста.


Патогенеза

Различната чувствителност на пациентите с тежка астма към кортикостероиди може да бъде обяснена със сложните патогенетични механизми, стоящи зад определението тежка еозинофилна астма.

Еозинофилите са преобладаващите клетки на възпалителния отговор в белите дробове, допринасящи за две основни събития: ремоделиране и хиперреактивност на дихателните пътища (ДП). Персистиращото възпаление, причинено от Ео, води до постоянно увреждане на ДП.

Възстановителният процес не е безупречен и води до хипертрофия на гладката мускулатура, хиперплазия на гоблетовите клетки и отлагане на протеини на извънклетъчния матрикс (extracellularmatrix, ЕСМ), причинявайки задебеляване на мембраните и фиброза[7]. Ео се активират от туморния некрозисен фактор алфа (TNF-α) и от IL-1β. Те отделят матриксна металопротеиназа-9, един от основните ензими при пациенти с астма, силно свързан с процеса на ремоделиране и постоянното натрупване на Ео[8,9]. Те също са мощен ресурс на трансформиращ растежен фактор-бета (TGF-β), който действа като хемоатрактант за фибробластите. Активираните локални фибробласти се диференцират в миофибробласти и дори в клетки на гладката мускулатура, като по този начин се отключва производството на ECM[10].

Увреждането, причинено на ниво бронхи, се дължи на дегранулация на Ео и освобождаването на техните токсични протеини. Дегранулацията може да се извърши по три различни начини:

  • Екзоцитоза.
  • Частична дегранулация.
  • Цитолиза[11].

При екзоцитозата, по-специално подтипа съединена екзоцитоза, мно­жеството гранули вътре в клетката се сливат и след това се секретират в извънклетъчното пространство[12].

Частичната дегранулация е най-разпространеният механизъм на дегранулация на Ео при пациентите с аст­ма. При този регулиран механизъм, цитоплазмените протеини се „пакетират“ избирателно в малки везикули и след това се транспортират до мембраната чрез тубуловезикуларна система, докато окончателно се освободят чрез екзоцитозата. Различни хемокини регулират този процес, като например гама-интерферон (IFN-γ) и еотаксин-1, като проучванията показват, че стимулирането на човешки Ео с цитокин води до селективното освобождаване на еозинофилен протеин[13,14]. При цитолиза клетката умира, но за разлика от апоптозата, нейните гранули се освобождават в микросредата, напълно активни и мощни. Ео, които не се подлагат на частична дегранулация, освобождават съдържанието си чрез цитолиза[15]. Тези механизми обикновено съществуват за защита на тъканите от увреждане, но в този възпалителен процес освободените протеини увреждат епитела, увеличават съдовата пропускливост и активират мастоцитите[16].

Високият брой Ео в ДП, наблюдаван при умерено-тежката астма е причина болестта отдавна да се счита за модел на доминираното от Т-хелпери тип 2 лимфоцити (ТH2) нарушение на ДП[17]. Астмата с еозинофилно възпаление се характеризира с постоянно ограничение на въздушния поток, по-тежки симптоми и по-чести ЕКЦ, оказващи негативно влияние върху качеството на живот на пациентите[18,19]. В изследвана течност от бронхоалвеоларен лаваж при пациенти с лека и умерена астма и в лигавични биопсии е установен висок брой на CD4+ клетки, произвеждащи IL-4 и IL-5, корелиращи с нивото на еозинофилията в ДП[20]. Наличието на IgE в серума (атопия) е прототипен модел на адаптивния ТH2 имунитет, активиран от протеини, индуцирани от IL-4, включващи синтезирани от В-клетките имуноглобулини. Присъствието на високи титри IgE в серума е лош прогностичен белег за наличието на ТH2 генна експресия в тъканите и за вероятност пациентът да развие астма. Различните астматични ендотипи могат да се разделят на TH2hi и TH2lo кластери въз основа на наличието или липсата на IL-4, 5 и 13 и Ео в кръвта и тъканите[21,22]. Съществуват биомаркери на TH2hi ендотипа на астмата като серум­ните нива на IL-25 и периостина, които корелират добре с тъканната еозинофилия[23]. Еозинофилията в белодробната тъкан се отключва от IL-5, поддържащ развитието на Ео в костния мозък и натрупването им в белодробните лигавица и интерстициум чрез производството на еотактични хемокини – еотаксините 1, 2 и 3 (означавани съответно като CCL11, CCL24 и CCL26). Някои продукти на Ео като еозинофилната пероксидаза предизвикват бронхиална хиперреактивност (БХР) и активират адаптивния имунитет, въздействайки на дендритните клетки[24-26].

Резултати от клинични проучвания показват, че съществуват пътища на генериране на цитокини тип 2 и еозинофилия, без участието на адаптивния имунитет[17]. Това се осъщест­вява от група 2 вродени лимфоидни клетки (2ILCs) чрез IL-25 и 33, произвеждани основно от епителните клетки като отговор на увреда или стимулация на разпознаващите рецептори[27,28]. Ендотрахеалното въвеждане на алерген води до синтезиране на ендогенен IL-33, което активира 2ILCs и предизвиква белодробна еозинофилия и БХР. 2ILCs могат да се активират и от експресия на цистеин левкотриеновите рецептори[29,30]. 2ILCs синтезират IL-13, който е от съществено значение за алтернативното активиране на макрофагите, докато IL-5 контролира ранното струпване на Ео в ДП[31]. 2ILCs са отговорни за формирането на алергичното възпаление на ДП[28,32]. Всички тези данни показват, че 2ILCs могат да бъдат активирани скоро след експозицията на алергена, като синтезираните от тях IL-5 и 13 предизвикват симптоми на алергична астма по независим от Т-клетките начин. 2ILCs допринасят за развитието на БХР като отговор на респираторни вируси (грипния вирус и риновируса)[33,34]. При грипна инфекция 2ILCs произвеждат IL-5 и допринасят за натрупване на Ео в белите дробове след очистването от вируса[35]. Тази роля на 2ILCs обяснява как експозицията на вируси причинява обостряне на астмата[17]. Друга важна роля на 2ILCs, свързана със синтезирания от тях IL-13, е поляризирането на наивните CD4+ Т-клетки в TH2 клетки. Въпреки че включването на повечето TH2 клетки става чрез IL-4, в експеримент е показано, че това може да стане независимо от IL-4 чрез произведен от 2ILCs IL-13, необходим за индуцирането на адаптивните CD4+ Т-клетки чрез мигриращите антиген-представящи дендритни клетки[36]. 2ILCs експресират молекули на главния комплекс на тъканна съвместимост (major histocompatibility complex, MNC) клас II, което предполага, че те могат да играят ролята на антиген-представящи клетки, като активират CD4+ Т-клетките[37].

Производството на IL-5 и 13 от 2ILCs не се потиска ефективно от стероидите, както се получава при CD4+ T-клетките поради фосфорилиране на транскрипционния фактор STAT5 и чрез стимулиране на фактор Bcl-xL[38]. Водещата роля на 2ILCs в болестния процес при някои пациенти обяснява стероидната резистентност. 2ILCs могат да се стимулират от хронично епително дразнене с разнообразна етиология – замърсители на околната среда, дразнещи вещества, хронична микоза на ДП, повтарящи се вирусни инфекции, които водят до експресия на IL-25, 33 и TSLP[17].

Както е известно, една от причините за рефрактерността към лечението при пациентите с тежка астма е ремоделирането на ДП[2]. Според Doherty et al. 2ILCs имат отношение към ремоделирането на ДП[39]. В подкрепа на тази концепция е фактът, че 2ILCs, подобно на CD4+ TH2 клетките, произвеждат подобна на TGF-β молекула (амфирегулин), която допринася за ремоделирането на ДП, като въздейства на фибробластите и процеса на възстановяване на епитела[40,41]. 2ILCs активират по алтернативен път макрофагите, което отключва колагеновата синтеза и води до ремоделиране на ДП[31].

Стъпка 5 от GINA включва приложение на медикаменти срещу IL-4 и 5[2]. Освен посочената по-горе роля на тези инфламаторни молекули в патогенезата на тежката еозинофилна астма, според хипотезата на Porteretal. 2ILCs играят водеща роля за възпалението при лица с тежка неатопична астма с висок брой на Ео в кръвта и белите дробове и с данни за TH2 възпаление в тъканите. Това обяснява защо тези пациенти отговарят благоприятно на блокиране на рецептора за IL-4 или IL-5. Тази форма на TH2hi астматичен еднотип често се среща при хроничен риносинуит и носна полипоза и не отговаря добре на лечение със стероиди. При част от тези пациенти е възможно носните синуси и ДП да са колонизирани от филаментозни гъби, които са хроничен стимул за имунната система[42].


Диагноза и диференциална диагноза

Поставянето на диагнозата „тежка астма" е многоетапен процес, изискващ внимателно изследване на пациента. Обичайно пациентите с тежка астма изискват прилагане на ОКС за осигуряване на добра белодробна функция, често са лекувани в болница/спешно отделение със симптоми като пристъпна кашлица, тежък пристъпен задух, дихателна недостатъчност, ограничена физическа активност поради респираторните симптоми; налице са данни за алергии при експозиция на дразнещи вещества. Необходимо е да се изключат други болестни състояния – сърдечни болести, дисфункция на гласните връзки, бронхиектазии, гастроезофагеален рефлукс, ХОББ, синуит (синдром на горните ДП), които могат да причинят или усложнят респираторната симптоматика[2].

При среща с такъв пациент (след овладяване на острото състояние) е необходимо да се оцени отново поставена диагнозата астма – има ли обструктивен вентилаторен синдром на спирометрията и персистира ли той след бронходилататор, налице ли са данни за БХР– положителен бронходилататорен тест (подобрение на ФЕО1 с <200 ml и с <12% след бронходилататор) и дневна вариабилност на върховия експираторен дебит (ВЕД) с над 20%, провеждани ли са бронхопровокационни проби и положителен ли е резултатът от тях, има ли анамнеза за алергии, атопия, фамилна обремененост за астма[2].

Следващият етап от диагностичния процес за тежка еозинофилна астма изисква проверка на предписаното лечение и техниката на инхалиране на пациента. Лечението трябва да е съобразено с нивото на контрол на болестта и да следва стъпките в препоръките на GINA. При установяване на проблем на този етап, пропуските се коригират и след 3-6 месеца се оценяват контролът на болестта, белодробната функция, честотата на ЕКЦ, техниката на инхалиране, задоволството на пациента от приложените медикаменти. При персистиране на симптомите, лечението се оптимизира (стъпка нагоре според препоръките на GINA). При липса на контрол на фона на максимално лечение на стъпки 4 или 5 и добър комплайънс на пациента, следва да се мисли за трудна за лечение астма. Появата на симптоми при намаляване на максималното лечение след постигане на контрол на фона на добър комплайънс (стъпка надолу според препоръките на GINA) на практика потвърждава диагнозата тежка астма[2].

На този етап е необходимо и да се отхвърлят други болестни състояния, причиняващи/имитиращи загуба на контрол – рефлуксна болест, дисфункция на гласните връзки, синдром на горните ДП, депресия, хроничен риносинуит, затлъстяване, сърдечни болести, синдром на обструктивна сънна апнея, бронхи­ектазии, честа употреба на КДБА. Необходимо е да се коригират фактори на околната среда като тютюнопушене (активно и пасивно), замърсяване, присъствие на алергени, гъби и плесени в дома и в работната среда, които също допринасят за тежестта на респираторните симптоми[2].


Терапевтичен алгоритъм

След поставяне на диагнозата тежка астма трябва да се установи дали причината за нея е възпаление тип 2. Това е следващата стъпка в препоръките на GINA за поведение при тези пациенти. Необходимо е да се изследват Ео в храчка и периферна кръв, FeNO, да се провери отново анамнезата за предшестваща алергична астма и необходимост от ОКС за постигане на контрол на симптомите. В полза на възпаление тип 2 говорят Ео ≥150/μL кръв, FeNO ≥20 ppb, Ео в храчка ≥2% и/или анамнестични данни за алергична астма, необходимост от ОКС за контрол на симптомите. Изследването за Ео в периферната кръв и FeNO се повтаря три пъти на фона на възможно най-ниската доза ОКС[2].

Резултатите, непокриващи посочените критерии не потвърждават тезата за възпаление тип 2, поради което трябва да продължи диагностичното търсене на причината за персистиращите респираторни симптоми. Това включва богат спектър от изследвания – образни изследвания на гръдния кош, бронхоскопия, ехокардиография, ниво на имуноглобулини, дифузионен капацитет на белия дроб за въглероден оксид, изследване за специфични IgE, антинуклеарни антитела, натриуретичен пептид[2].

Положителните резултати за възпаление тип 2 са основание пациентът да бъде насочен за предписване на допълващо стандартната инхалаторна терапия биологично лечение съгласно препоръките на GINA и специфичните указания за съответната държава. Съществуват следните възможности за биологично лечение[2]:

  • Анти-IgE терапия: подходящи пациенти са тези с положителен кожен тест/наличие на спечифични IgE, висок общ IgE, анамнестични данни за ЕКЦ през последната година. При наличие на Ео ≥260/μL, FeNO ≥20 ppb, алергични симптоми и астма в детска възраст може да се очаква ефект от терапията.
  • Анти-IL-5/IL5R терапия: подходящи пациенти са тези с данни за ЕКЦ през последната година и Ео ≥300/μL. Наличието на високо ниво на Ео, чести ЕКЦ през последната година, късно начало на астмата и носна полипоза са предиктивен фактор за добър терапевтичен ефект.
  • Анти-IL-4R терапия: подходящи пациенти са тези с данни за ЕКЦ през последната година, Ео ≥150/μL или FeNO ≥25 ppb. Добър отговор от лечението може да се очак­ва, ако пациентите са с високо ниво на Ео, висока FeNO, както и умерен/тежък атопичен дерматит, носна полипоза.

Ефектът от предписаното биологично лечение се оценява след 4 месеца. При добър отговор то продължава за 6-12 месеца. При всеки контролен преглед е необходимо отново да се оценява наличието на медицински състояния, влошаващи астмата (тютюнопушене, алергични болести), контролът на болест­та, комплайънсът на пациента и техниката на инхалиране на предписаните медикаменти. При продължаване на биологичното лечение, контролните прегледи се правят през 3 или 6 месеца, в зависимост от указанията за съответната държава.

Постигнатият контрол на симптомите позволява да се направи стъпка надолу в терапията на тежката астма – спиране на ОКС, а в последствие и на другите орални допълнителни медикаменти, след което намаляване на инхалаторната терапия през 3-6 месеца, като се достигне до умерена доза ИКС[2].

Липсата на отговор към биологичното лечение изисква то да бъде спряно, пациентът отново да се насочи за диагностични изследвания и лечение с ниска доза ОКС, макролиден антибиотик или алтернативни методи на лечение като бронхиална термопластика[2].





книгопис:
1.    Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2018 (update), available at: www.ginasthma.org
2.    Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2019 (update), available at: www.ginasthma.org
3.    Bousquet J, Mantzouranis E, Cruz AA, et al. Uniform definition of asthma severity, control, and exacerbations: document presented for the World Health Organization Consultation on Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol 2010; 126(05): 926–938.
4.    Chung KF. Diagnosis and Management of Severe Asthma. Semin Respir Crit Care Med 2018; 39: 91–99.
5.    Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur Respir J 2014; 43(02): 343–373.
6.    Israel E, Reddel HK. Severe and difficult to treat asthma in adults. N Engl J Med 2017; 377: 965-76.
7.    Chakir J, Shannon J, Molet S, et al. Airway remodeling-associated mediators in moderate to severe asthma: Effect of steroids on TGF-beta, IL-11, IL-17, and type I and type III collagen expression. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1293–1298.
8.    Esnault S, Kelly EA, Johnson SH, et al. Matrix Metalloproteinase-9-Dependent Release of IL-1beta by Human Eosinophils. Mediat Inflamm 2019; 2019:7479107.
9.    Schwingshackl A, Duszyk M, Brown N, et al. Human eosinophils release matrix metalloproteinase-9 on stimulation with TNF-alpha. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 983–989.
10.    Wicks J, Haitchi HM, Holgate ST, et al. Enhanced upregulation of smooth muscle related transcripts by TGF beta2 in asthmatic (myo) fibroblasts. Thorax 2006; 61: 313–319.
11.    Bakakos A, Loukides S, Bakakos P. Severe Eosinophilic Asthma. J Clin Med 2019; 8: 1375, doi:10.3390/jcm8091375.
12.    Hafez I, Stolpe A, Lindau M. Compound exocytosis and cumulative fusion in eosinophils. J Biol Chem 2003; 278: 44921–44928.
13.    Lacy P, Mahmudi-Azer S, Bablitz B, et al. Rapid mobilization of intracellularly stored RANTES in response to interferon-gamma in human eosinophils. Blood 1999; 94: 23–32.
14.    Carmo LA, Bonjour K, Ueki S, et al. CD63 is tightly associated with intracellular, secretory events chaperoning piecemeal degranulation and compound exocytosis in human eosinophils. J Leukoc Biol 2016; 100: 391–401.
15.    Saffari H, Hoffman LH, Peterson KA, et al. Electron microscopy elucidates eosinophil degranulation patterns in patients with eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1728–1734.
16.    Piliponsky AM, Gleich GJ, Bar I, et al. Effects of eosinophils on mast cells: A new pathway for the perpetuation of allergic inflammation. Mol Immunol 2002; 38: 1369.
17.    Lambrecht BN, Hammad H. The immunology of Asthma. Nat Immunol 2015; 16(1): 45-56.
18.    Schleich FN, Chevremont A, Paulus V, et al. Importance of concomitant local and systemic eosinophilia in uncontrolled asthma. Eur Respir J 2014; 44(01): 97–108.
19.    Price DB, Rigazio A, Campbell JD, et al. Blood eosinophil count and prospective annual asthma disease burden: a UK cohort study. Lancet Respir Med 2015; 3(11): 849–858.
20.    Robinson DS, et al. Predominant Th2-like bronchoalveolar T lymphocyte population in atopic asthma. N Engl J Med 1992; 326: 298–304.
21.    Woodruff PG, et al. T-helper type 2-driven inflammation defines major subphenotypes of asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 388–395.
22.    Woodruff PG, et al. Genome-wide profiling identifies epithelial cell genes associated with asthma and with treatment response to corticosteroids. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 15858–15863.
23.    Cheng D, et al. Epithelial interleukin-25 is a key mediator in TH2-high, corticosteroid-responsive asthma. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 639–648.
24.    Coyle AJ, Perretti F, Manzini S, Irvin CG. Cationic protein-induced sensory nerve activation: role of substance P in airway hyperresponsiveness and plasma protein extravasation. J Clin Invest 1994; 94: 2301–2306.
25.    Coyle AJ, Ackerman SJ, Burch R, Proud D, Irvin CG. Human eosinophil-granule major basic protein and synthetic polycations induce airway hyperresponsiveness in vivo dependent on bradykinin generation. J Clin Invest 1995; 95: 1735–1740.
26.    Chu DK, et al. Indigenous enteric eosinophils control DCs to initiate a primary TH2 immune response in vivo. J Exp Med 2014; 211: 1657–1672.
27.    Barlow JL, et al. Innate IL-13-producing nuocytes arise during allergic lung inflammation and contribute to airways hyperreactivity. J Allergy Clin Immunol 2012; 129: 191–198.
28.    Bartemes KR, et al. IL-33-responsive lineage- CD25+ CD44hi lymphoid cells mediate innate type 2 immunity and allergic inflammation in the lungs. J Immunol 2012; 188: 1503–1513.
29.    Yasudaa K, Mutoa T, Kawagoeb T, et al. Contribution of IL-33-activated type II innate lymphoid cells to pulmonary eosinophilia in intestinal nematode-infected mice. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: 3451–3456.
30.    Doherty TA, et al. Lung type 2 innate lymphoid cells express cysteinyl leukotriene receptor 1, which regulates TH2 cytokine production. J Allergy Clin Immunol 2013; 132: 205–213.
31.    Van Dyken SJ, et al. Chitin activates parallel immune modules that direct distinct inflammatory responses via innate lymphoid type 2 and γδ T cells. Immunity 2014; 40: 414–424.
32.    Halim TY, Krauss RH, Sun AC, Takei F. Lung natural helper cells are a critical source of TH2 cell-type cytokines in protease allergen-induced airway inflammation. Immunity 2012; 36: 451–463.
33.    Chang YJ, et al. Innate lymphoid cells mediate influenza-induced airway hyper-reactivity independently of adaptive immunity. Nat Immunol 2011; 12: 631–638.
34.    Hong JY, et al. Neonatal rhinovirus induces mucous metaplasia and airways hyperresponsiveness through IL-25 and type 2 innate lymphoid cells. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 429–439.
35.    Gorski SA, Hahn YS, Braciale TJ. Group 2 innate lymphoid cell production of IL-5 is regulated by NKT cells during influenza virus infection. PLoS Pathog 2013; 9, e1003615.
36.    Halim TY, et al. Group 2 innate lymphoid cells are critical for the initiation of adaptive T helper 2 cell-mediated allergic lung inflammation. Immunity 2014; 40: 425–435.
37.    Oliphant CJ, et al. MHCII-mediated dialog between group 2 innate lymphoid cells and CD4+ T cells potentiates type 2 immunity and promotes parasitic helminth expulsion. Immunity 2014; 41: 283–295.
38.    Kabata H, et al. Thymic stromal lymphopoietin induces corticosteroid resistance in natural helper cells during airway inflammation. Nat Commun 2013; 4: 2675.
39.    Doherty TA, Soroosh P, Broide DH, Croft M. CD4+ cells are required for chronic eosinophilic lung inflammation but not airway remodeling. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2009; 296: L229–L235.
40.    Zaiss DM, et al. Amphiregulin, a TH2 cytokine enhancing resistance to nematodes. Science 2006; 314: 1746.
41.    Monticelli LA, et al. Innate lymphoid cells promote lung-tissue homeostasis after infection with influenza virus. Nat Immunol 2011; 12: 1045–1054.
42.    Porter PC, et al. Airway surface mycosis in chronic TH2-associated airway disease. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 325–331.