Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2020

Приложение на NB-UVB фототерапия в дерматологията

виж като PDF
Текст A
М. Драголов, Л. Ал-Садек, И. Накшо, Е. Христакиева, К. Мануелян
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Проф. Д-р Стоян Киркович”, гр. Стара Загора


Фототерапията е метод за лечение на редица кожни заболявания, познат още от древността. При него се използват специфични дължини на вълните на светлината от видимия и/или ултравиолетовия (UV) спектър. Ултравиолетовите UVB лъчи с тесен спектър (NB-UVB, между 311 и 313 nm) имат разнообразни свойства върху кожата, което определя и широкия спектър от дерматологични заболявания, които подлежат на лечение с тях. Използва се при хронични възпалителни заболявания на кожата като псориазис, лихен планус и атопичен дерматит. Това се обуславя от имуносупресивният ефект върху клетъчно-медиираната имунна функция и инхибиращото въздействие върху пролиферацията на клетките в епидермиса. Освен това UVB лъчите стимулират колагеновия синтез и меланогенезата, което ги прави подходящи за терапия на болести с нарушения в пигментацията като витилиго.

UVB фототерапията може да се прилага върху цялото тяло, като за целта се използват стени или кабини с UVB лампи, но също така лечението може да се прилага и върху ограничени участъци от кожата като длани и стъпала. Съществуват различни протоколи за NB-UVB фототерапия.

Най-подходящият начин за определяне на терапевтична UV доза е след тестуване за минимална еритемна доза.

Провеждането на голям брой NB-UVB фототерапии или на процедури с високи енергии могат да доведат до остри или хронични странични ефекти като изгаряне, преждевременно стареене на кожата и увеличаване на канцерогенния риск при хора с по-светла кожа. При добро познаване на противопоказанията и стриктно спазване на установените терапевтични протоколи, NB-UVB фототерапията е с отличен профил на без­опасност и липса на системни странични ефекти или системна имуносупресия. Това основно предимство, в комбинация с високата й ефективност, отрежда на фототерапията водещо място при лечение на хронични дерматози.

Kлючови думи: фототерапия, ултравиолетова светлина, псориазис, NB-UVB

Дерматологичната фототерапия се основава на изолиране на специфични дължини на вълните от видимия и от ултравиолетовия (UV) спектър.

Поради благоприятното въздействие на ултравиолетовите лъчи (UVR) върху кожата при редица дерматологични заболявания са създадени апарати, излъчващи такива лъчи, с възможност за прецизно контролиране на продължителността и силата на излъчване. Това позволява изготвяне на специфични терапевтични протоколи и разширяване на индикациите за приложение. Употребата на ултравиолетови лъчи с тесен спектър (narrow band UVB; NB-UVB) и дължина на вълната 311-313 nm е високоефективен метод с много добър профил на безопасност при лечение на редица кожни заболявания като псориазис, атопичен дерматит, витилиго и др. При фототерапията може да се въздейства върху цялата кожа като се избягва рискът от системни странични ефекти при прилагане на имуносупресори, ретиноиди, биологични средства и други системни медикаменти. Фототерапията има още по-важно значение при пациенти с придружаващи системни заболявания, при които пероралните и парентералните медикаменти често са противопоказани или водят до рискове за здравето.


История

Фототерапията е метод за лечение на редица кожни заболявания, познат още от древността. Първите данни са от 1400 години преди новата ера в Индия, където се провеждало лечение на витилиго с растителни екстракти и слънце. В наши дни лечението с UVR остава един от най-лесно достъпните и ефективни методи за терапия в дерматологията. Използват се както изкуствени източници на ултравиолетова светлина (фототерапия), така и естествени – слънцето (хелиотерапия).


Влияние върху организма и кожата

Общата реакция на организма спрямо UV лъчите се характеризира с нормализиране на обмяната на веществата, засилване на имунобиологичните функции на организма, възникване на противоалергични и други биохимични промени[1]. Специфичните свойства на UVR върху кожата са изключително разно­образни, което определя и широкия спектър от дерматологични заболявания, подлежащи на лечение с тях. UV лъчите имат имуносупресивен ефект върху клетъчно-медиираната имунна функция и инхибиращо въздействие върху епидермалната кератиноцитна хиперпролиферация[2], с което благоприятстват удължения епидермален търноувър при псориазис вулгарис. Също така те спомагат за колагеновата синтеза и меланогенезата, поради което се използват в терапията на болести с нарушения в пигментацията като витилиго. UV лъчите индуцират отделянето на азотен оксид и водороден пероксид от епителните клетки, действайки бактерицидно[3].

Ултравиолетовата светлина се разделя на три вида според дължината на вълната – UVA, UVB и UVC (Табл. 1).

Таблица 1: Спектър на дължина на вълната при различните видове ултравиолетови лъчи

UVA

320-440 nm

UVB

280-320 nm

UVC

180-280 nm

  

UVC лъчите от слънцето не преминават през земната атмосфера. Имат антимикробен ефект и се използват при бактерицидните лампи.

UVA лъчите са с най-голяма дължина на вълната и преминават през земната атмосфера. Те имат отношение към пигментацията на кожата при излагане на слънце, а също така допринасят за стареенето на кожата и имат канцерогенно действие. UVA лъчите се използват за фототерапия в дерматологията, най-често в комбинация с прилагане на локален или системен псорален (фурокумарин), т.нар. psoralen UVA (PUVA) терапия.

Комерсиално разпространените за придобиване на тен апарати (солариуми) излъчват многократно по-високи дози UVA лъчи, с което увеличават риска от преждевременно стареене и канцерогенеза.

Част от UVB лъчите преминават през атмосферата и са основна причина за изгарянето на слънце. Около 12-24 часа след експозиция, възниква кожен еритем (erythema solare), който продължава до 48 часа. UVB лъчите стимулират меланогенезата и след 48-я час се наблюдава забавена индиректна пигментация, която се задържа от 7-8 дни до няколко седмици. Засилената пигментация предпазва кожата от директно увреждане на ДНК и РНК в клетките. При прекомерна експозиция UVB лъчите могат да доведат до развитие на някои форми на кожни неоплазии. Те също така имат и положителен ефект върху организма, тъй като под тяхно въздействие в кожата се синтезира витамин Д. Широкото им приложение за лечение на кожни заболявания (Табл. 2) се дължи най-вече на фото-имуносупресивния ефект. При UVB фототерапията не се изисква допълнително прилагане на псоралени за постигане на терапевтичен ефект, което се счита за основно предимство на UVB пред PUVA терапията.

Таблица 2: Индикации и контраиндикации за UVB фототерапия[7]

Индикации:

  • Псориазис
  • Витилиго
  • Атопичен дерматит
  • Пруриго нодуларис
  • Микозис фунгоидес
  • Парапсориазис
  • Пруритус
  • Питириазис рубра пиларис
  • Полиморфна светлинна ерупция
  • Палмоплантарна пустулоза
  • Гранулома ануларе
  • Генерализиран лихен планус
  • Себореен дерматит

Относителни контраиндикации:

  • Фотосензитивни заболявания
  • Прием на фотосенсибилизиращи медикаменти
  • Меланом, атипични невуси, рискови фактори за развитие на меланом
  • Множествени немеланомни кожни карциноми
  • Имуносупресирани пациенти при органни трансплантации
  • Епилепсия

Абсолютни контраиндикации:

  • Лупус еритематодес
  • Ксеродерма пигментозум

     


UVB фототерапия с тесен спектър (NB-UVB)

Съществуват две различни системи, които се използват за UVB терапия. Традиционната система за UVB е широкоспектърна (Broad Band UVB, BB-UVB), която включва дължина на ултравиолетовите лъчи от 290-350 nm[4]. Тясноспектърната UVB терапия (Narrow Band UVB; NB-UVB) и включва ултравиолетови лъчи в много тесен спектър – между 311-313 nm, което е около 1% от общата дължина на естествената слънчева светлина. Човешката кожа е най-чувствителна към слънчеви изгаряния от вълни с 297 nm дължина и затова при NB-UVB лампите този риск е значително намален. Тясно селектираната дължина на вълната води до по-дълго експозиционно време и до значително по-високи и ефективни дози без еритем и изгаряне. Минималната еритемна доза (MED) при тясноспектърната UVB фототерапия е от около 13 пъти по-висока в сравнение с широкоспектърната[5]. Установено е, че ефикасността е подобна на PUVA и по-добра от тази при BB-UVB[6].

NB-UVB терапията може да се комбинира със системни и локални средства (Табл. 4), чрез което се редуцира кумулативната UV доза.


Провеждане на фототерапията

Индикациите, относителните и абсолютните противопоказания за NB-UVB терапия са изброени в Табл. 2. Преди започване на терапията трябва да се определи индивидуалната фоточувствителност на пациента според неговия фототип (Табл. 3). Изработва се индивидуален терапевтичен протокол с дози и брой процедури, който зависи от заболяването и неговата тежест, кожния фототип, еритемната реакция и терапевтичния отговор. Ултравиолетовите дози се регистрират в J/cm2 или mJ/cm2. На пациента задължително се предоставят защитни очила, а при мъжете се покрива гениталната област. Отразяват се страничните ефекти, като при деца трябва да се използват ниски кумулативни дози. По време на терапията пациентите трябва да избягват фотосенсибилизиращи медикаменти, храни и козметични продукти.

Таблица 3: Кожни фототипове[10]

Тип кожа

Реакция

I

Бяла, много светла кожа, червена или руса коса, сини очи, лунички (кожата винаги изгаря и никога не почернява)

II

А. Бяла, светла кожа, червена или руса коса, сини, лешникови или зелени очи (кожата обикновено изгаря, трудно придобива тен)

Б. Светла, кремава кожа със светлокестеняви косми, всякакъв цвят очи (понякога изгаря, получава тен постепенно) – много често срещан тип

III

Леко матова кожа с тъмнокафяв до черен косъм (рядко изгаря, придобива тен с лекота) – средиземноморски тип кожа

IV

Матова кожа с тъмни косми (почти не изгаря, придобива тен бързо и лесно) – фототип, характерен за Близкия Изток

V

Много тъмна кожа, с много тъмни косми (никога не изгаря, придобива тен бързо и лесно)

  

UVB фототерапията може да се прилага както върху цялото тяло, като за целта се използват стени или кабини с UVB лампи, така и върху ограничени участъци от кожата като длани и стъпала. Съществуват различни протоколи за NB-UVB фототерапия. Една от най-разпространените терапевтични схеми при псориазис включва три процедури седмично до общ брой от около 30 процедури с постепенно покачваща се доза. При настъпване на пълна ремисия лечението може да се прекрати по-рано. В клиниката по кожни и венерически болести в Стара Загора прилагаме подобен протокол, който се състои в извършване на една процедура фототерапия всеки ден за 10 дни. Всяка процедура е с 0.10 J/cm2 по-висока енергия от предходната. Терапията се провежда с UVB лампа тип „стена“ (Фиг. 1). При наличие на еритем дозата може да се намали или да се пропусне една или повече процедури. Средният брой процедури, необходим за изчистване на лезиите при псориазис с NB UVB, е между 25 и 30[6]. Средната продължителност на ремисия е 288.5 дни[8]. При нужда курсовете на лечение могат да бъдат многократно повтаряни, а безопасната обща кумулативна доза за живота зависи от фототипа на пациента, както и от наличието на относителни контраиндикации (Табл. 2). При витилиго се използват по-ниски дози, а лечението може да се провежда два пъти седмично.

Фигура 1: UVB лампа тип „стена“

  

Пациент с витилиго преди (а) и след (б) фототерапия

 
Пациент с псориазис вулгарис преди (а) и след (б) фототерапия

    
Най-подходящият начин за определяне на терапевтична UV доза е чрез тестуване за минимална еритемна доза. Минималната еритемна доза (МЕД) представлява най-ниската доза, която предизвиква минимална, осезаема еритемна реакция 24 часа след облъчването. Фототестуването се осъществява като се облъчват 4 до 6 малки полета (1 cm в диаметър) от фото-неекспонирана кожа на тялото (глутеална област) с покачващи се дози UVB. Покачването на дозата се определя от фиксирани стойности (напр. 10 или 20 mJ/cm2) или фракция от последната доза (напр. 40%). Първоначалната терапевтична UVB доза е препоръчително да бъде 70% от МЕД. Ако след първата терапевтична доза не се появи еритем, дозата се увеличава с 30% или 40%. Ако се появи минимален еритем дозата се покачва с 15% или 20%. Ако има наличие на персистиращ, асимптоматичен еритем, дозата трябва да не се променя. При появата на болезнен еритем със или без едем, везикули или були лечението се преустановява до отзвучаване на симптомите. След това лечението се продължава с редукция на последната доза с 50%. Всяка следваща терапия следва увеличение на дозата с 10%[9].


Странични реакции

Еритемът и реакция, подобни на изгаряне на слънце, са най-честият страничен ефект от NB-UVB терапията. Определянето на минимална еритемна доза, започването на терапията с по-ниски дози и стриктното спазване на протоколите за безопасност намаляват значително риска от изгаряне. Пациентите може да забележат ксероза на кожата или пруритус, при което се препоръчва използване на емолиентни кремове.

Пациенти с чести епизоди на herpes simplex могат да получат рецидиви по време на терапията. По-рядко могат да се отключат фотодерматози и фототоксични реакции.

Провеждането на чести курсове с NB-UVB фототерапия във времето могат да доведат до хронични странични ефекти като преждевременно стареене на кожата (в по-малка степен от UVA). Рискът от развитие на актинични кератози и други преканцерози, както и на немеланомен рак на кожата е увеличен при хора с фототип I и при провеждане на многократни курсове от фототерапия (при повече от 350 процедури общо в живота).


Фототерапия в комбинация със системна и локална терапия за псориазис

Комбинацията с локални емолиенти и кератолитици води до по-бърз и задоволителен терапевтичен отговор. При липса на противопоказания, провеждането на адекватен курс с фототерапията (NB-UVB или PUVA) е задължително преди използване на системни средства за лечение, включително скъпоструващата биологична терапия за псориазис с моноклонални антитела (adalimumab, se­ku­kinumab, ustekinumab). При по-­ре­зистентни случаи фототерапията с NB-UVB успешно се комбинира със системния ретиноид ацитретин (т.нар. Re-UVB)[11], а може да се използва и като допълнение към системната биологична терапия[12].

Таблица 4: Локални и системни лекарствени средства, използвани в комбинация с фототерапия

Локални средства

Системни средства

Катрани

Дитранол

Деривати на Вит. Д3

Псевдокаталазен крем

Псоралени

Ретиноиди

Биологични препарати

   

Заключение

В заключение, фототерапията с тесен спектър UVB лъчи е високоефективен метод за лечение на редица дерматологични заболявания. При добро познаване на противопоказанията и стриктно спазване на установените терапевтични протоколи, NB-UVB фототерапията е с отличен профил на безопасност и липса на системни странични ефекти. Това основно предимство на фототерапията спрямо най-разпространените системни медикаменти  отрежда водещо място при лечение на хронични дерматози като псориазис и атопичен дерматит.

 
 
 

  
книгопис:
1.    Horio T. Indications and action mechanisms of phototherapy. J Dermatol Sci. 2000 Mar;23 Suppl 1:S17-21. Review. PubMed PMID: 10764986.
2.    Schacter B, Lederman MM, LeVine MJ, Ellner JJ. Ultraviolet radiation inhibits human natural killer activity and lymphocyte proliferation. J Immunol. 1983 May;130(5):2484-7. PubMed PMID: 6601152.
3.    Takada A, Matsushita K, Horioka S, Furuichi Y, Sumi Y. Bactericidal effects of 310 nm ultraviolet light-emitting diode irradiation on oral bacteria. BMC Oral Health. 2017 Jun 6;17(1):96. doi: 10.1186/s12903-017-0382-5. PubMed PMID: 28587675; PubMed Central PMCID: PMC5461700.
4.    Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R. Dermatology, vol. 2. St Louis (MO): Mosby; 2003.
5.    Serish, Srinivas CR. Minimal erythema dose (Med) to narrow band ultraviolet-B (NB-UVB) broad band ultraviolet-B (BB-UVB)--a pilot study. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2002 Mar-Apr;68(2):63-4. PubMed PMID: 17656878.
6.    Racz E, Prens EP. Phototherapy and photochemotherapy for psoriasis. Dermatol Clin. 2015 Jan;33(1):79-89. doi: 10.1016/j.det.2014.09.007. Review. PubMed PMID: 25412785.
7.    Medical Advisory Secretariat. Ultraviolet Phototherapy Management of Moderate-to-Severe Plaque Psoriasis: An Evidence-Based Analysis. Ont Health Technol Assess Ser. 2009;9(27):1-66. Epub 2009 Nov 1. PubMed PMID: 23074532; PubMed Central PMCID: PMC3377497.
8.    Markham T, Rogers S, Collins P. Narrowband UV-B (TL-01) phototherapy vs oral 8-methoxypsoralen
9.    psoralen-UV-A for the treatment of chronic plaque psoriasis. Arch Dermatol 2003;139(3):325–8. Bolognia, J. L., & Jorizzo, J. L. (2012). Dermatology (3rd ed., Vol. 2, Bolognia, Dermatology). Elsevier Saunders.
10.    Fitzpatrick T. The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol. 1988;124:869-871.
11.    Iest J, Boer J. Combined treatment of psoriasis with acitretin and UVB phototherapy compared with acitretin alone and UVB alone. Br J Dermatol. 1989 May;120(5):665-70.
12.    Mehta D, Lim HW. Ultraviolet B Phototherapy for Psoriasis: Review of Practical Guidelines. Am J Clin Dermatol. 2016 Apr;17(2):125-33. doi: 10.1007/s40257-016-0176-6. Review. PubMed PMID: 26872953.