Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2020

Eпидемиология и възможна етиология на рака на простатната жлеза

виж като PDF
Текст A
д-р Радостина Георгиева, чл. кор. проф. д-р Чавдар Славов, дмн
Клиника по урология и андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна- ИСУЛ“, гр. София
 



Ракът на простатата е най-често диагностицираният рак при българските мъже и вторият по честота в световен мащаб. Той е третата водеща причина за смърт от неопластични заболявания при мъже над 50-годишна възраст. Честотата и смъртността от рак на простатата са тясно свързани с възрастта, като най-високата честота се наблюдава в напреднала възраст (>65 години). Поради слабото си клинично представяне в ранния му „орган ограничен стадий“ диагнозата се поставя единствено чрез рутинно тестване на PSA и годишни урологични прегледи.

Етиологията на рака на простатата все още не е напълно изяснена. Към настоящия момент за доказани рискови фактори се считат напреднала възраст, етническа принадлежност, генетични фактори и фамилна анамнеза. Съвременните проучвания показват, че до 42% от случаите се дължат на генетични фактори. Определянето на специфична генетична предразположеност би помогнало за ранното откриване на застрашени индивиди. Експресията и епигенетичните промени при рак на простатата са потенциални диагностични и прогностични биомаркери. Те са в основата на възможностите за диагностичната прецизност и персонализирана медицина. Епидемиологичните данни показват преобладаваща роля на факторите на живот в канцерогенезата. Поради бавната прогресия на заболяването модификацията на начина на живот може да представлява валиден начин за понижаване на честотата и ограничаване на общата му смъртност. Въпреки че данните относно ролята на специфични фактори от начина на живот често са противоречиви, повечето проучвания демонстрират, че диета, богата на плодове, зеленчуци и антиоксидантни микроелементи и бедна на наситени мазнини и червени меса, може значително да намали риска от развитие на болестта. По-доброто разбиране на етиологията на рака на простатата отваря нови възможности за превенцията му.

Ключови думи: простата, карцином, PSA, етиология, превенция

Ракът на простатата е второто по честота диагностицирано злокачествено заболяване (след белодробен карцином) при мъжете. Честотата и смъртността корелират с увеличаването на възрастта, като средната възраст към момента на диагнозата е 66 години. Диетата и физическата активност играят важна роля при развитието и прогресията на заболяването. Ролята на диетичните фактори си проличава от наблюдаваните различия в честотата на разпространение в световен мащаб. Въпреки откриването на заболяването в средата на 19-ти век епидемиологията му остава променлива величина, а етиологията все още не е напълно изяснена.


Честота

Коефициентът на заболеваемост от рак на простатата варира в различните региони и популации. По данни на GLOBOCAN през 2018 г. в целия свят са регистрирани 1 266 106 нови случая на ПК или 7.1% от всички видове рак при мъжете[1]. Процентът на разпространение е най-висок в Океания (79.1 на 100 000 души) и Северна Америка (73.7), следван от Европа (62.1). За България честотата е 9.3 на 100 000 по данни от 2015 г. Африка и Азия имат проценти на заболеваемост, по-ниски от тези в развитите страни (съответно 26.6 и 11.5). Разликите в заболеваемостта са близо 190 пъти по-големи между населението с най-висок (Гваделупа, 189.1) и населението с най-нисък процент (Бутан, 1.0). Причината за тези отклонения не е напълно ясна. Разликите могат да бъдат обяснени с разпространението на ПСА тестуването. В Европа ракът на простатата е най-често диагностицираният рак сред мъжете, представляващ 24% от всички нови ракови заболявания през 2018 г., като около 450 000 нови случая са диагностицирани през 2018 г. В САЩ ракът на простатата е вторият най-често срещан рак, представляващ 9.5% от всички нови случаи (164 690 нови случая на рак на простатата), регистрирани през 2018 г. Според някои съвременни проучвания около 20-40% от случаите на рак на простатата в САЩ и Европа може да се дължат на свръхдиагностика, дължаща се на по-разпространено PSA тестуване[2].

Разпространението на рака на простатата силно варира между различните расови групи. В САЩ най-ниската честота се наблюдава при американски индианци (46.9) и азиатци (52.4), следвани от бялата раса (93.9). Най-високата честота на заболеваемост е наблюдавана при афро-американските мъже (157.6)[3]. Това огромно несъответствие е свързано както със социално-икономическите условия, така и с биологичните фактори. Например, смята се, че афро-американците получават по-ниско качество здравно обслужване и следователно е по-малко вероятно да се подложат на PSA скрининг. От друга страна, значително по-високи нива на PSA са наблюдавани при чернокожи мъже, със или без рак на простатата в сравнение с белите. Няколко проучвания предполагат, че генетичната предразположеност може да играе роля.

Афро-американските мъже имат по-често срещаните варианти на хромозома 8q24, за които е доказано, че са свързани с повишен риск от рак на простатата. Някои проучвания показват също, че афро-американците имат висока степен на вариации в гените, потискащи туморния растеж и които регулират апоптозата на клетките. Освен това, афро-американските мъже проявяват по-агресивна форма на заболяването, която също е свързана с генетични и биологични различия, въпреки че липсата на адекватен скрининг и своевременно лечение също не е изключено.

   
Смъртност

Международните статистики относно смъртност от ПК варират значително в световен мащаб. През 2018 г. най-високата смъртност е регистрирана в Южна и Централна Африка (26.8 до 19.5 на 100 000), Южна Америка (14 на 100 000), Източна и Централна Европа (13.5 на 100 000), Централна Америка (10.7 на 100 000 души), следвана от Австралия и Нова Зеландия (10.2) и Западна Европа (10.1)[2]. Най-ниският процент е отчетен в страните от Азия (Централна, 3.3; Източна, 4.7; и Югоизточна, 5.4) и Северна Африка (5.8). Смъртността от простатен карцином в България е най-висока в областите Хасково, Враца, Варна, София област и Перник: над 16/100 000, по-висока от средната за Източна Европа. Смъртността от рак на простатата нараства с възрастта и почти 55% от всички смъртни случаи настъпват след 65-годишна възраст.

   
Тенденции

Очаква се увеличаване на заболеваемостта от рак на простатата в световен мащаб с 1 017 712 нови случая (+79.7% цялостна промяна) до 2040 г. Най-голямо увеличаване на честотата на ПК ще бъде регистрирана в Африка (+120.6%), следвана от Южна Америка и Карибите (+101.1%) и Азия (100.9%). Най-ниско увеличаване на честотата ще бъде регистрирана в Европа (+30.1%). Това увеличение на заболеваемостта изглежда е свързано с тенденциите за увеличаване продължителността на живот. Тенденциите за увеличаване на заболеваемост в развиващите се страни вероятно се дължат на подобрения достъп до медицинска помощ, както и увеличаване на докладваните случаи. Фактът, че честотата на заболеваемостта нараства в регионите, в които тестовете за PSA не се използват рутинно предполага, че този феномен отразява промяна на начина на живот по подобие на западните страни, включително затлъстяването, физическата неактивност и хранителните фактори[4]. В България резкият скок в честотата на разпро­странение от 2010 г. насам се дължи до голяма степен от въвеждането на PSA скрининг при мъже над 50-годишна възраст.

   
Етиология и рискови фактори

Етиологията на ПК е обект на множество съвременни проучвания. Доказани рискови фактори са възраст­та, генетичната предиспозиция и наличието на фамилна обремененост. Ролята на диетата, физичес­ката активност и факторите на средата става все по-актуална.

Възраст

Честотата на рака на простатата нараства с възрастта. Въпреки че само 1 на 350 мъже на възраст под 50 години ще бъде диагностициран с рак на простатата, честотата на заболеваемост нараства до 1 на всеки 52 мъже на възраст от 50 до 59 години (Табл. 1).

Таблица 1: Честота на разпространение на простатен карцином по възраст

Под 50 год.

1 на 350

Между 50 и 59 год.

1 на 52

Между 60 и 69 год.

1 на 19

Над 70 год.

1 на 11

   

Таблица 2: Промотиращи и протектиращи канцерогенезата храни и елементи

 

Промотира

Протектира

Червено месо[12]

+

 

Наситени животински мазнини[13]

+

 

Калций (млечни продукти и добавки)[14]

+

 

Зеленчуци[15]

 

+

Соя и зелен чай[16]

 

+

Алкохол (над 15 g концентрат на ден)

+

 

Витамин Д[17]

 

+

Селен

 

+

Витамин В12 и фолат

+

 

   

Честотата на заболеваемост е близо 60% при мъже на възраст над 65 години[5]. Ракът на простатата е най-често диагностицираното злокачествено заболяване сред възрастните мъже. В действителност, все по-голям брой мъже са диагностицирани поради увеличаване на продължителността на живота и все по-широко застъпения PSA скрининг. Установено е, че рискът се увеличава най-вече след 50-годишна възраст при бели мъже, които нямат фамилна анамнеза за рак на простатата, и след 40-годишна възраст при чернокожи или мъже с фамилна анамнеза за тази неоплазма. Счита се, че 60% от мъжете над 80-годишна възраст имат хистологични белези на ПК при аутопсия.

Фамилна обремененост и генетична предиспозиция

Над 20% от мъжете с ПК съобщават за случаи на заболяването в семейството[6]. Това може да се дължи както на общи генетични фактори, така и на сходен начин на живот. В последните години откритията на големите геномни асоциативни проучвания (GWAS) показват, че до 42% от риска за рак на простатната жлеза се дължи на генетичните фактори.

В рамките на пансветовния проект PRACTICAL, със силно застъпено българско участие (водещи изследователи – чл. кор. проф. д-р Чавдар Славов и проф. д-р Р. Кънева), са открити над 150 локуса в множество хромозоми, които допринасят за развитието на ПК[7]. Резултатите от проекта са представени в над 78 научни публикации, в т.ч. седем в “Nature Genetics“. Най-често срещаната мутация засяга BRCA2 гените, които са отговорни за рака на гърдата и при двата пола[8]. Идентифицираните полиморфни варианти обясняват между 33 и 50% от фамилния риск за развитие на рак на простатната жлеза. Откритите нови локуси и кандидат варианти за простатен карцином показват повишен релативен риск (5.71; 95%) сравнен с популационния риск[9]. Дефинирането на конкретната генетична предиспозиция би спомогнало за ранното откриване на застрашените индивиди. Експресионните и епигенетични промени при рака на простатната жлеза са потенциални диагностични и прогностични биомаркери. Те са в основата на прецизираната и персонализирана медицина.

Диета

Начинът на хранене има неоспоримо значение за появата и развитието на множество онкологични заболявания, в това число и рака на простатната жлеза. Най-красноречиви са проучванията върху емигранти от страни с нисък риск (напр. Китай) в такива с висок риск (САЩ)[10].

С възприемане на „западната“ диета се увеличава и вероятността за развитие на заболяването. Влиянието на някои основни хранителни групи, напитки и добавки са представени в Табл. 2. Затлъстяването и липсата на физическа активност са асоциирани не само с по-висока честотата, но и с по-лоша прогноза[11].

Полови хормони

Въпреки отдавна установената роля на андрогените върху растежа на простатните клетки, някои съвременни проучвания отбелязват ниски стойности на тестостерон при пациенти с ПК (Фиг. 1). Следователно влиянието на други хормони (естроген), както и на инсулин, витамин Д и др. трябва да бъдат разгледани[18].

Фигура 1: Отношението между нивата на тестостерон и честотата на простатен карцином

 
Простатит и полово-предавани инфекции

Развитието на простатит може да се дължи на множество фактори, вкл. инфекции, травми, рефлукс на урина и др.[19]. Всяко хронично дразнене води до развитието на пролиферативна възпалителна атрофия, която сама по себе си е предпоставка за развитие на простатна интраепителна неоплазия (PIN), доказан канцероген.

  
Извод

Простатният карцином е заболяване без ясна етиология, но с ясна зависимост от възрастовата група. Тенденциите за увеличаване на очакваната продължителност на живот поставя необходимостта за ранна диагностика преди първите клинични прояви на болестта.

Изследването на PSA и ректалното туширане остават за сега единствени методи за ранен скрининг. Познаването на актуалната статистика относно разпространението, заедно със задълбочено познаване на етиологията и рисковите фактори, са незаменими инструменти в първичната профилактика на болестта.

 
 
 
 
книгопис:
1.    Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, JemalA. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.
2.    CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. doi: 10.3322/caac.21492
3.    Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, Wever E,Gulati R, Feuer E. et al. Lead time and overdiagnosis in prostatespecific antigen screening: importance of methods and context. J
4.    Natl Cancer Inst. 2009;101(6):374–383
5.    Kheirandish P, Chinegwundoh F. Ethnic differences in prostatecancer. Br J Cancer. 2011;105(4):481–485. doi:10.1038/bjc.2011.273.
6.    Baade PD, Youlden DR, Krnjacki LJ. International epidemiology of prostate cancer: geographical distribution and secular trends. Mol Nutr Food Res. 2009;53(2):171–184. doi: 10.1002/mnfr.200700511
7.    HOWLADER, N., et al. SEER cancer statistics review, 1975–2013. Bethesda, MD: National Cancer Institute, 2016, 19.
8.    Bostwick DG, Burke HB, Djakiew D, Euling S, Ho SM, Landolph J, Morrison H. et al. Human prostate cancer risk factors. Cancer. 2004;101(10 Suppl):2371–2490.
9.    AL OLAMA, Ali Amin, et al. Risk analysis of prostate cancer in PRACTICAL, a multinational consortium, using 25 known prostate cancer susceptibility loci. Cancer Epidemiology and Prevention Biomarkers, 2015, 24.7: 1121-1129.
10.    STONE, Louise. The IMPACT of BRCA2 in prostate cancer. Nature Reviews Urology, 2019, 16.11: 639-639.
11.    SCHUMACHER, Fredrick R., et al. Association analyses of more than 140,000 men identify 63 new prostate cancer susceptibility loci. Nature genetics, 2018, 50.7: 928.
12.    Gallagher RP, Fleshner N. Prostate cancer: 3. Individual riskfactors. CMAJ. 1998;159(7):807–813
13.    Hsing AW, Tsao L, Devesa SS. International trends andpatterns of prostate cancer incidence and mortality. Int J Cancer.2000;85(1):60–67. doi: 10.1002/(SICI)1097-0215(20000101)85:1<60::AID-IJC11>3.0.CO;2-B
14.    GIOVANNUCCI, Edward, et al. Risk factors for prostate cancer incidence and progression in the health professionals follow‐up study. International journal of cancer, 2007, 121.7: 1571-1578.
15.    ARONSON, William J., et al. Growth inhibitory effect of low fat diet on prostate cancer cells: results of a prospective, randomized dietary intervention trial in men with prostate cancer. The Journal of urology, 2010, 183.1: 345-350.
16.    VENKATESWARAN, Vasundara; KLOTZ, Laurence H. Diet and prostate cancer: mechanisms of action and implications for chemoprevention. Nature Reviews Urology, 2010, 7.8: 442
17.    Pauwels EK. The protective effect of the Mediterranean diet: focus on cancer and cardiovascular risk. Med Princ Pract. 2011;20(2):103–111
18.    JOSEPH, Michael A., et al. Cruciferous vegetables, genetic polymorphisms in glutathione S-transferases M1 and T1, and prostate cancer risk. Nutrition and cancer, 2004, 50.2: 206-213.
19.    HANDAYANI, Renita, et al. Soy isoflavones alter expression of genes associated with cancer progression, including interleukin-8, in androgen-independent PC-3 human prostate cancer cells. The Journal of nutrition, 2006, 136.1: 75-82.
20.    GRANT, William B.; PEIRIS, Alan N. Differences in vitamin D status may account for unexplained disparities in cancer survival rates between African and white Americans. Dermato-endocrinology, 2012, 4.2: 85-94.
21.    MICHAUD, Jason E.; BILLUPS, Kevin L.; PARTIN, Alan W. Testosterone and prostate cancer: an evidence-based review of pathogenesis and oncologic risk. Therapeutic advances in urology, 2015, 7.6: 378-387.
22.    Marzo AM, Meeker AK, Zha S, Luo J, Nakayama M, PlatzEA, Isaacs WB. et al. Human prostate cancer precursors and pathobiology. Urology. 2003;62(5 Suppl 1):55–62. doi:10.1016/j.urology.2003.09.053.