Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2020

Краткосрочен вариабилитет на артериалното налягане. Как да се измерва и какво означава?

виж като PDF
Текст A
проф. д-р Димитър Раев, дмн
УМБАЛ “Св.Анна”, Клиника по вътрешни болести, гр. София


Вариабилитетът на артериалното налягане (ВАН) е физиологичен параметър, характеризиращ се с непрекъснати динамични флуктуации през повтарящи се (от секунди до години) времеви периоди. Целта е да се осигури адекватна органна перфузия в отговор на непрекъснато променящите се изисквания. Степента на изразеност и профилът, характеризиращи тези вариации на АН дефинират термина ВАН.

Изразеността на ВАН е различна при отделните индивиди. През последните години излязоха достатъчно данни, подкрепящи хипотезата за ВАН, като сърдечно-съдов рисков фактор и като нов терапевтичен таргет. Обект на интерес в настоящия обзор е краткосрочният ВАН, изследван чрез 24-часово амбулаторно мониториране на АН.

Ключови думи: вариабилитет на артериалното налягане, амбулаторно миниториране на артериалното налягане

Вариабилитетът на артериалното налягане (ВАН) е физиологичен параметър, характеризиращ се с непрекъснати динамични флуктуации през повтарящи се (от секунди до години) времеви периоди. Тези флуктуации са резултат на комплексни взаимодействия между околната среда, физикални (волемия, позиция на тялото) и емоционални фактори, индуциращи промени в артериалното налягане (АН), от една страна, и сърдечно-съдови (СС) регулаторни механизми, целящи поддържане на хомеостазата на АН, от друга. Целта е да се осигури адекватна органна перфузия в отговор на непрекъснато променящите се изисквания (напр. повишение на АН при стрес, понижение на АН при покой). Степента на изразеност и профилът, характеризиращи тези вариации на АН, дефинират термина ВАН[1]. Изразеността на ВАН е различна при отделните индивиди. През последните години излязоха достатъчно данни, подкрепящи хипотезата за ВАН, като СС рисков фактор и като нов терапевтичен таргет.

В зависимост от продължителността на периода, в който се отчитат вариациите на АН, се различават много краткосрочен (beat-to-beat), краткосрочен (24-часов), средносрочен (day-to-day) и дългосрочен (visit-to-visit) ВАН. Обект на интерес в настоящия обзор е краткосрочният ВАН, изследван чрез 24-часово амбулаторно мониториране на АН (АМАН). Промените в АН могат да се разделят на две групи: (1) случайни (без повторяемост) и (2) такива със специфични характеристики, свързани с повторяемост на биологични ритми (сутрешно повишение на АН, нощен dipping, reverse dipping, siesta dipping, постпрандиална хипотония). Първите се измерват чрез различни индекси, посочени в Табл. 1[2].

Таблица 1: Типове индекси за измерване на краткосрочния ВАН (резултат на неспецифични промени на АН)[2]

Честота:

Спектрален анализ

Остатъчен вариабилитет

Дисперсия:

Стандартно отклонение (SD)

Коефициент на вариация (CV)

Независим от средната вариабилитет (VIM)

Претеглено 24-ч SD

Последователност:

Среден реален вариабилитет

Интервално претеглено SD

Нестабилност:

Разлика (максимално-минимално АН)

Пик (максимално АН)

Спад (средно-минимално АН)

     

Вторият тип промени на АН се измерват чрез съответни за всяка промяна специфични индекси. От изброените в Табл. 1 индекси, измерващи случайните промени на АН, най-често се използва стандартното отклонение (SD) за даден времеви прозорец. Калкулирането му е включено в почти всички софтуери за АМАН. Спектралният анализ също е приложим при АМАН, макар силата му да е при по-бързи промени на АН, записани beat-to-beat.

Не е ясно обаче кои от посочените индекси на ВАН са за предпочитане. Логично е да се изберат тези, които са подкрепени от резултатите на прогностични изследвания. Според скорошен мета-анализ[2] най-предпочитаните индекси са SD (специално претегленото SD) и коефициентът на вариация (CV=SD*100/средното АН). Трябва да се има предвид, че изчисленият ВАН на база 24-ч SD не е удачен за оценка на СС риск, тъй като е силно повлиян от нощния спад на АН[3]. Вместо това трябва да се прилагат индекси, неповлияващи се от дневно-нощните промени на АН, като претегленото SD (средната стойност от дневното и нощно SD, коригирана за продължителността на дневния и нощен период), средната реална вариабилност (ARV), независим от средната вариабилитет (VIM)[3]. Дневното и нощното SD също могат да се използват, но отделно едно от друго. Към този момент не е ясно обаче кое от тях е за предпочитане. В едно проучване, вариабилитетът на нощното АН (нощно SD) се явява по-добър предиктор за СС събития, отколкото този на дневното АН (дневно SD)[4], най-вероятно защото активността (доколкото я има) през нощта е по-стандартиризуема, отколкото тази през дневния период. Необходими са обаче и други проучвания, подкрепящи тези данни.

Редица изследвания демонстрират независима от 24-ч АН връзка на различни компоненти на ВАН, с увреда на таргет органите (УТО) и СС събития. Дори при еднакво 24-ч АН, пациентите с по-висок ВАН имат увеличена левокамерна мускулна маса (ЛКММ) спрямо тези с по-нисък[5]. Развитието на ранна каротид­на атеросклероза е ускорено при ВАН>15 mmHg в сравнение с ВАН<15 mmHg[6]. При възрастните пациенти повишеният ВАН се асоциира с когнитивна дисфункция[7], дори и при оптимално контролирано 24-ч АН[8]. 24-ч ВАН има значимо влияние върху СС събития[2]. ВАН (специално нощното SD) може да има сигнификантен потенциал за рекласификация на СС риск[4]. В изследването на Palatini et al. се установява, че при SD на нощното систолно АН (САН) над 12 mmHg СС смъртност е по-висока, отколкото при SD<12 mmHg[4].

Дан­ните за асоциацията между повишения ВАН и СС събития обаче не са еднопосочни.

Трябва да се има предвид, че индексите на ВАН не са взаимнозаменяеми и взаимовръзката им с прогнозата може да зависи от избора на обекта за оценяване на вариабилитета му. Напр. вариабилитетът на диастолното (ДАН) е по-точен предиктор за СС събития при по-младите хипертоници, отколкото този на САН[9], докато при по-възрастните по-точният предиктор е вариабилитетът на САН[9,10]. Това не трябва да ни изненадва, тъй като систолният вариабилитет корелира с арт. ригидност[11], която се асоциира с възрастта и с повишението на САН[11]. Едно скорошно голямо проучване, изследвайки зависимостта между ВАН и хроничните бъбречни заболявания (ХБЗ) (при които арт. ригидност е важен фактор) показа, че заедно с влошаващата се бъбречна функция се повишава вариабилитетът на САН, но не и този на ДАН[12]. Това може да означава, че вариабилитетът на САН отразява влиянието на арт. ригидност и възрастта, а този на ДАН е следствие на увредената автономна функция с повишена активност на симпатикуса и на ендотелната дисфункция[13].

Детерминанти на краткосрочния ВАН са: повишената симпатикусова активност и причинената от нея барорефлексна недостатъчност, хуморални, реологични, поведенчески и емоционални фактори, бодърстстване и сън, повишената артериална ригидност, механичните сили, генерирани при вентилация (Фиг. 1)[1].

Фигура 1: Детерминанти на краткосрочния ВАН; eGFR – гломерулна филтрация, ХБЗ – хронично бъбречно заболяване

 
Разглеждан като независим рисков фактор, повишеният ВАН може да бъде и нов терапевтичен таргет[1]. Добре известно е, че ВАН намалява с редуциране на средното АН. По-малко известно е, дали някой антихипертензивен клас редуцира ВАН по-добре от останалите класове. Няколко изследвания показват, че дългодействащите дихидропиридинови калциеви антагонисти имат потенциално предимство в редуциране на ВАН[14-16]. От друга страна, ятрогенното повишение на ВАН при използването на краткодействащи медикаменти трябва да се избягва. В този аспект, индексът на хомогеността на антихипертензивния 24-ч ефект (SI) дава представа за постигнатия с терапията ВАН. Последният корелира с редукцията на 24-ч. ВАН и с регресията на УТО[17]. Комбинацията от дългодействащи медикаменти е полезен буфер за ексцесивните флуктуации за 24-ч и се характеризира с най-висок SI[18-20]. Придържането към терапията също редуцира ВАН[21].

АМАН трябва да се прилага при големи флуктуации на офисното и домашното АН. Високият ВАН е белег на маскирана АХ, white-coat АХ, висок СС риск и неефективно антихипертензивно лечение[22].

В заключение, краткосрочният ВАН може да се обсъжда за използване при стратифициране на СС риск. Все още няма обаче параметър за рутинно приложение в ежедневната практика поради липса на общоприет праг, разделящ нормалния от патологичния ВАН. Необходими са още клинични изпитвания, за да се потвърди, че медикаментозната ре­дукция на ВАН резултира редукция на СС събития.

 

 

 
 
книгопис:
1.    Parati G. et al. Blood pressure variability: clinical relevance and applicationJ Clin Hypertens. 2018;20:1133–1137.
2.    Stevens SL, Wood S, Koshiaris C, et al. Blood pressure variability and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016;354:i4098.
3.    Bilo G, Giglio A, Styczkiewicz K, et al. A new method for assessing 24-h blood pressure variability after excluding the contribution of nocturnal blood pressure fall. J Hypertens. 2007;25:2058-2066.
4.    Palatini P, Reboldi G, Beilin LJ, et al. Added predictive value of nighttime blood pressure variability for cardiovascular events and mortality: the ambulatory blood pressure-international study. Hypertension. 2014;64:487-493.
5.    Frattola A, Parati G, Cuspidi C, Albini F, Mancia G. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J Hypertens. 1993;11:1133-1137.
6.    Sander D, Kukla C, Klingelhofer J, Winbeck K, Conrad B. Relationship between circadian blood pressure patterns and progression of early carotid atherosclerosis: a 3-year follow-up study. Circulation. 2000;102:1536-1541.
7.    Sakakura K, Ishikawa J, Okuno M, Shimada K, Kario K. Exaggerated ambulatory blood pressure variability is associated with cognitive dysfunction in the very elderly and quality of life in the younger elderly. Am J Hypertens. 2007;20:720-727.
8.    Cho N, Hoshide S, Nishizawa M, Fujiwara T, Kario K. Relationship between blood pressure variability and cognitive function in elderly patients with good blood pressure control. Am J Hypertens. 2018;31:293-298.
9.    Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, et al. Long-term prognostic value of blood pressure variability in the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni Study. Hypertension. 2007;49:1265-1270.
10.    Hansen TW, Thijs L, Li Y, et al. Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 populations. Hypertension. 2010;55:1049-1057.
11.    Schillaci G, Bilo G, Pucci G, et al. Relationship between short-term blood pressure variability and large-Artery stiffness in human hypertension: findings from 2 large databases. Hypertension. 2012;60:369-377.
12.    Sarafidis PA, Ruilope LM, Loutradis C, et al. Blood pressure variability increases with advancing chronic kidney disease stage. J Hypertens. 2018;36:1076-1085.
13.    Bilo G, Parati G. Blood pressure variability and kidney disease. J Hypertens. 2018;36:1019-1021.
14.    Liu J-G, Xu L-P, Chu Z-X, Miao C-Y, Su D-F. Contribution of blood pressure variability to the effect of nitrendipine on end-organ damage in spontaneously hypertensive rats. J Hypertens. 2003;21:1961-1967.
15.    Eguchi K. Effects of antihypertensive therapy on blood pressure variability. Curr Hypertens Rep. 2016;18:75.
16.    Kollias A, Stergiou GS, Kyriakoulis KG, Bilo G, Parati G. Treating visit-to-visit blood pressure variability to improve prognosis. Hypertension. 2017;70:862-866.
17.    Parati G, Omboni S, Rizzoni D, Agabiti-Rosei E, Mancia G. The smoothness index: a new, reproducible and clinically relevant measure of the homogeneity of the blood pressure reduction with treatment for hypertension. J Hypertens. 1998;16:1685-1691.
18.    Parati G, Schumacher H, Bilo G, Mancia G. Evaluating 24-h antihypertensive efficacy by the smoothness index: a meta-analysis of an ambulatory blood pressure monitoring database. J Hypertens. 2010;28:2177-2183.
19.    Parati G, Schumacher H. Blood pressure variability over 24 h: prognostic implications and treatment perspectives. An assessment using the smoothness index with telmisartan–amlodipine monotherapy and combination. Hypertens Res. 2014;37:187-193.
20.    Parati G, Dolan E, Ley L, Schumacher H. Impact of antihypertensive combination and monotreatments on blood pressure variability: assessment by old and new indices. Data from a large ambulatory blood pressure monitoring database. J Hypertens. 2014;32:1326-1333.
21.    Kronish IM, Lynch AI, Oparil S, et al. The association between antihypertensive medication nonadherence and visit-to- visit variability of blood pressure: findings from the antithpertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Hypertension. 2016;68:39-45.
22.    European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2013 Sep;31(9):1731-68.

фигура 1:
Детерминанти на краткосрочния ВАН
eGFR – гломерулна филтрация, ХБЗ – хронично бъбречно заболяване