Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2020

Резистентната хипертония: Ръководствата от двете страни на океана

виж като PDF
Текст A
д-р В. Пенчев, проф. д-р М. Цекова
Катедра „Пропедевтика на вътрешните болести“, МУ-Плевен


Основната дефиниция на резистентната хипертония (РХ) е от 1992 г. – тогава РХ се определя като неконтролирана хипертония (непостигнати прицелни стойности на артериално налягане) с два медикамента в оптимални дози, единият от които е диуретик. Тази дефиниция на РХ е дадена и в Европейските препоръки за поведение при артериална хипертония (АХ) от 2007 г. В тях АХ се определя като резистентна на лечение или рефрактерна, когато терапевтичният план, който включва немедикаментозни способи (промяна в стила на живот) и предписание на три медикамента, включително диуретик в адекватни дози, не може да понижи систолното и диастолното АН до определените норми. Целта на настоящата статия е да направи сравнение между подходите за лечение на РХ в последните водещи ръководства за АХ.

Ключови думи: резистентна хипертония, рефрактерна хипертония, медикаментозна терапия, базирана на устройства терапия на АХ, ръководства

Терминът „резистентна хипертония“ е въведен за първи път през 1988 г. от Frohlich заедно с „резистентен пациент“ и „резистентен лекар“. През 2008 г. е публикувано американското становище за диагноза, оценка и лечение на резистентната хипертония (РХ) от Американската кардиологична асоциация и Съвета за проучвания при високо кръвно налягане. Според него РХ се дефинира като артериално налягане (АН), което остава над нормата въпреки едновременното прилагане на три антихипертензивни медикамента от различни класове. Един от трите медикамента трябва да бъде диуретик и всички медикаменти трябва да са предписани в оптимална доза. Според горепосочената дефиниция РХ включва пациенти, които се нуждаят от повече от три медикамента. Пациентите, чието АН се контролира, но са необходими четири или повече медикаменти, трябва да бъдат категоризирани като такива с РХ.

Европейско ръководство 2018 г. – хипертонията се дефинира като ре­зистентна, когато препоръчваната стратегия на лечение не успява да понижи стойностите на офисното систолно АН (САН) и диастолно АН (ДАН) под 140 mmHg и/или съответно под 90 mmHg, а недостатъчният контрол на АН се потвърждава с амбулаторен мониторинг на АН (АМАН) или домашен мониторинг на АН (ДМАН) при пациенти с потвърдено придържане към терапията. Препоръчваната стратегия на лечение трябва да включва подходящи мерки, насочени към начина на живот и лечение с оптимални или добре толерирани дози на три или повече лекарства, които трябва да включват диуретик, в типичните случаи – ACE инхибитор или ARB и калциев антагонист (CCB). Трябва да се изключат псевдорезистентната хипертония, както и вторични причини за хипертония.

В Американските препоръки от 2017 г., във връзка с новото определение за АХ и новата класификация на стойностите на АН, се изменя и определението за РХ (Табл. 1). За резистентна се приема АХ, при която офисното АН е над 130/80 mmHg на фона на лечение с повече от три антихипертензивни препарата в оптимални дози, включително диуретик, или офисно АН под 130/80 mmHg на фона на лечение с повече от четири медикамента. АХ се определя като резистентна само при изключване на неточно измервано АН и лошо придържане към предписаната терапия, потвърждаване на стойностите на АН с помощта на домашен мониторинг на АН (ДМАН), 24-ч Холтер за АН (ХАН) и изключване на вторична АХ[1].

Таблица 1: Williams B. Resistant hypertension: an unmet treatment need. Lancet 2009;374:1396–1398

 
Таблица 2: Поведение при пациенти с резистентна хипертония[1,3,4]

 

ESC/ESH 2013

ACC/AHA 2017

ESC/ESH 2018

Критерии за диагностика

АН >140/90 mmHg на

фона на оптимални дози МТ, включващи диуретик

и два други антихипертензиви препарата и изключени причини за псевдорезистентност

Офисно АН >130/80 mmHg на фона >3 препарата в оптимални дози, включ. диуретик при възможност

или

Офисно АН <130/80 mmHg на фона >4 медикамента

Трябва да се докаже с помощта на ДМАН, ХАН и да се изключи псевдорезистентност (неточност на измерване на АН, лошо придържане към МТ) и вторична АХ.

АХ >140/90 mmHg на фона на оптимални дози МТ, включващи ACE/АRB + CCB + тиазиден/тиазодоподобен диуретик и

Лошият контрол на АХ се потвърждава с ХАН или ДМАН и

Изключване на различни причини за псевдорезистентна АХ (особено лошо придържане към МТ) и вторична АХ

Немедикаментозна терапия

 

Идентифициране и коригиране на рисковите фактори: затлъстяване, ниска физическа активност, прекомерна консумация на алкохол, диета с високо съдържание на сол и ниско съдържание на фибри

Промяна на начина на живот, особено ограничаване на готварска сол

Допълнителни препоръки

 

Спиране или минимизиране на приема на лекарства и вещества, които повишават АН

Спиране или минимизиране на приема на лекарства и вещества, които повишават АН

Медикаментозна терапия (МТ)

Добавянето на амилорид и доксазозин при липса на противопоказания

Увеличаване на диуретичната терапия

Добавяне на АМКР

Добавяне на други препарати с различни механизми на действие

Използване на бримкови диуретици при пациенти с ХБЗ и/или такива, получаващи мощни вазодилататори

 

Добавяне на спиронолактон (25-50 mg/ден) към настоящата терапия

Или при непоносимост към спиронолактон прибавяне на еплеренон или амилорид, увеличаване дозата на тиазиден/тиазидоподобен диуретик или добавяне на бримков

Или добавяне на бизопролол или доксазозин

 

Базирана на устройства терапия на АХ

При неефективност на медикаментозното лечение могат да се препоръчат инвазивни процедури, като ренална денервация и барорецепторна стимулация.

Препоръка клас ІІВ

 

Не се препоръчва за рутинно лечение на АХ, освен в контекста на клиничните проучвания и RCTs, докато бъдещи проучвания не потвърдят неговата ефективност и безопасност.

 

Препоръка клас ІІІ

 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines, публикувано 06.2020 г. – какво ново?

   
В съответствие с препоръките на ESC/ESH 2018 за резистентна се счита АХ, при която АН е над 140/90 mmHg на фона на оптимални дози медикаментозна терапия, включваща АСЕ инхибитор или ARB в комбинация с CCB и тиазиден/тиазодоподобен диуретик, и неадекватния контрол на АН е потвърден с ХАН или средна стойност при ДМАН, както и са изключени различните причини за псевдорезистентна (особено лошо придържане към терапията) и вторична АХ[3].

Честотата на РХ при възрастни е 13% при използване на европейските критерии за диагностика и се увеличава с 4% (т.е. 17%) при прилагане на американските критерии[1]. При болните с резистентна АХ има 2 до 6 пъти по-висок риск за развитие на инсулт, миокарден инфаркт (МИ), терминална хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и смърт, отколкото при пациентите без РХ[3].

В Американските препоръки се обръща внимание и на рефрактерната АХ. Рефрактерна АХ е хипертония, при която контрол на АН не се достига с прием на повече от пет антихипертензивни медикамента от различни класове, в т.ч. тиазидоподобен диуретик с дълго действие, като хлорталидон, и антагонист на минералкортикоидните рецептори (АМКР) – спиронолактон. Разпространеността на рефрактерната АХ е ниска.

При тези пациенти е много висока честотата на сърдечно-съдовите (СС) усложнения, включително левокамерна хипертрофия (ЛКХ), сърдечна недо­статъчност (СН) и инсулт[1].

При резистентна АХ през 2013 г. ESC/ESH препоръчват добавянето на амилорид и доксазозин при липса на противопоказания[4].

В ръководството от 2018 г. на ESC/ESH се препоръчва при резистентна АХ да се добавят към провежданата терапия ниски дози спиронолактон (при непоносимост – ниски дози еплеренон или амилорид), да се увеличи дозата на тиазидния/тиазидоподобния или бримков диуретик, или да се добави бизопролол или доксазозин. Препоръчва се „комбинация в 1 хапче“ за подобряване на контрола върху АН: препоръчителна стартова терапия с двойна и тройна медикаментозна комбинация при повечето пациенти; „Single pill – treatment“ – стратегия за подобряване на придържането към терапията при повечето пациенти[3].

В съответствие с препоръките на АСС/АНА 2017 г. при резистентна АХ е необходимо да се увеличи диуретичната терапия, да се добави АМКР, да се използват други медикаменти с различни механизми на действие, да се прилагат бримкови диуретици при пациенти с хронични бъбречни заболявания (ХБЗ) и/или такива, получаващи мощни вазодилататори[1].

Необходимо е да се идентифицират и коригират рисковите фактори: затлъстяване, ниска физическа активност, прекомерна консумация на алкохол, диета с високо съдържание на сол и ниско съдържание на фибри, спиране или минимизиране на приема на лекарства и вещества, които повишават АН, изключване на вторичен характер на АХ.

Няма кардинални промени в стратегията относно РХ. Акцентира се върху детайлите и стриктно изключване на „псевдорезистентните пациенти“. Посочено е, че около 50% от случаите на РХ са всъщност псевдорезистентни, което значително намалява броя на РХ в практиката.

РХ отново се дефинира като офисно АН в седнало положение над 140/90 mmHg при пациент, лекуван с три или повече антихипертензивни медикамента при оптимални (или максимално поносими) дози, включително диуретик, и след изключване на псевдорезистентност (лоша техника за измерване на АН, ефект на „бялата престилка“, лош къмплайънс при прием и субоптимален избор на антихипертензивна терапия), както и индуцираната от вещества/лекарства хипертония и/или вторична хипертония.

РХ според ръководството засяга около 10% от болните с АХ, има отрицателно въздействие върху качеството на живот и увеличава риска от коронарна артериална болест, хронична СН, инсулт, прогресиране на ХБЗ и смъртност по всякакви причини. Приблизително 50% от пациентите с диагноза резистентна хипертония имат псевдорезистентност, а не истинска ре­зистентна хипертония.

Подробно са посочени случаите, в които се включват допълнителни медикаменти, както и препоръките са разделени на основни и оптимални.

Отново не се препоръчва рутинното прилагане на устройства базирана терапия и инвазивни процедури, като каротидна барорецепторна стимулация – пейсмейкър и стент; ренална денервация; създаване на артериовенозна фистула; устройства за ендоваскуларна модификация на каротидното телце.

  
Препоръки

Основни

Ако измереното офисно АН в седнало положение е над 140/90 mmHg при пациенти, лекувани с три или повече антихипертензивни медикамента в оптимални (или максимално толерирани) дози, включително диуретик, първо трябва да се изключат причините за псевдорезистентност.

Трябва да се обмисли скрининг на пациентите за вторични причини за АХ.

Оптимизиране на текущия режим на лечение, включително промяна на здравословното поведение и лечение на базата на диуретици (максимално поносими дози диуретици и оптимален избор на диуретик: използване на тиазидоподобни, а не тиазидни диуретици, и започване на бримкови диуретици при eGFR <30 ml/min/1.73 m2 или клинични данни за застой.

Добавяне на ниска доза спиронолактон като средство от четвърта линия при тези, чийто серумен калий е <4.5 mmol/l и чийто eGFR е >45 ml/min/1.73 m2 за постигане на прицелното АН. Ако спиронолактонът е противопоказан или не се понася, амилорид, доксазозин, еплеренон, клонидин и бета-блокери са алтернативи или всеки друг антихипертензивен клас, който все още не е използван.

Оптимални

Резистентната хипертония трябва да се контролира и лекува в специализирани центрове с наличие на квалифицирани специалисти и достатъчно ресурси, необходими за диагностициране и лечение на това състояние.

  
Заключение

Превенцията и лечението на РХ е изключително належащ мултидисциплинарен проблем. Анализът на новите европейски и американски препоръки за контролиране на пациенти с РХ разкрива редица актуализации и функции. И двете ръководства имат своите силни страни. РХ трябва да бъде разграничена от неконтролираната хипертония, дължаща се на липса на комплайънс на пациента към терапията, субоптимални дози на предписваните медикаменти или псевдорезистентност. Препоръчително е да се персонализира поведението към всеки пациент с РХ, което трябва да включва предимствата както на европейския, така и на американския подход. Насочването към специалист или център по лечение на хипертонията е целесъобразно при невъзможност за постигане на прицелните стойности на АН.
  
 
   

 
 
книгопис:
1.    Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al., 2017. ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71(6):е13-115 doi:10.1161/HYP.0000000000000065.
2.    Williams B. Resistant hypertension: an unmet treatment need. Lancet 2009;374:1396–1398.
3.    Willams B, Mancia G. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-104 doi:10.1093/eurheartj/ehy339.
4.    Mancia G, Farad R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Blood Press. 2014 Feb;23(1):3-16. doi:10.3109/08037051.2 014.868629.
5.    Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, DePalma SM, Gidding S, Jamerson KA, Jones DW, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/ NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:1269-1324.
6.    Beaney T, Burrell LM, Castillo RR, Charchar FJ, Cro S, Damasceno A, Kruger R, Nilsson PM, Prabhakaran D, Ramirez AJ, et al, MMM Investigators. May Measurement Month 2018: a pragmatic global screening campaign to raise awareness of blood pressure by the International Society of Hypertension. Eur Heart J. 2019;40:2006-2017.
7.    Thomas Unger, Claudio Borghi, Fadi Charchar, Nadia A. Khan, Neil R. Poulter, Dorairaj Prabhakaran, Agustin Ramirez, Markus Schlaich, George S. Stergiou, Maciej Tomaszewski, Richard D. Wainford, Bryan Williams, Aletta E. Schutte, 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines, Hypertension. 2020;75:1334-1357. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA 120.15026.