Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2020

Захарен диабет и депресия

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Лъчезар Боянов Лозанов, дм
Acibadem City Clinic МБАЛ Токуда Болница, Клиника по вътрешни болести, Отделение по ендокринология, гр. София


Захарният диабет е инвалидизиращо хронично заболяване със сложна патофизиология и негативни психологически ефекти върху пациентите с последващо намаление на качеството им на живот. Когато диабет и депресия съжителстват, това води до лошо спазване на режима и лечението, лош гликемичен контрол, повишен риск от усложнения и увеличена смъртност. Различни фактори на околната среда могат да активират общи патогенетични пътища. Хиперкортизолемията в резултат на хроничния стрес води до лош контрол на въглехидратите, поведенчески разстройства и депресивни симптоми при диабет. Допълнителни фактори са повишеното производство на възпалителни цитокини и оксидативен стрес. Необходимо е да се изготвят диагностични протоколи, както и мултидисциплинарен подход при лечението на диабетната депресия.

Ключови думи: захарен диабет, депресия, коморбидност, оксидативен стрес, хиперкортизолизъм

Въздействието на захарния диабет достига далеч отвъд физическите симптоми на заболяването, често води до емоционален дистрес и депресии, което усложнява ефективното управление на тяхната болест. Появата на депресия е два до три пъти по-висока при хора със захарен диабет, като по-голямата част от случаите остават недостатъчно диагностицирани. Честотата на разпространение на депресивните симптоми варират от 12-27% при проучвания на хора с диабет тип 1 и тип 2[1,2]. Установява се, че степента на дистрес, свързан с диабет, е по-висок (54%) от процента на психиатрично диагностицирана депресия[3].

Депресията създава дълбоко чувство за вина или безполезност, амотивация, умора или липса на енергия, безнадеждност и самоубийствени мисли. Когато диабет и депресия съжителстват, това води до лошо спазване на режима и лечението, лош гликемичен контрол и следователно повишен риск от усложнения. Това намалява качеството на живот[4] и увеличава смъртността[5].

От друга страна се доказва, че депресията, както и употребата на антидепресанти, могат да увеличат риска от развитие на диабет тип 2 с 60%[6-9], т.е. налице е двупосочна връзка в патогенезата между депресията и диабета.

През 2015 г. два обзора[10,11] посочват три възможни насоки за асоцииране на диабет и депресия:

  • Двете заболявания могат да имат обща етиология.
  • Диабетът може да увеличи риска от изява на бъдеща депресия.
  • Депресията увеличава разпро­странението или риска за бъдещ диабет.

Последните проучвания показват, че няма общи генетични фактори, които да отчитат положителната връзка между депресия и захарен диабет тип 1 или 2[12,13].

Различните фактори на околната среда (епигенетични фактори) могат да активират общи патогенетични пътища. Важен фактор е ниският социално-икономически статус, който увеличава риска за диабет[14], но и за депресия[15]. Другите често срещани причини са лошият сън, липсата на физическа активност и лош диетичен режим. Като се имат предвид тези фактори, ключов фактор за изявата им може да бъде активирането на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната ос и симпатиковата нервна система, увеличавайки производството на кортизол от надбъбречните жлези и на адреналин и норадреналин в надбъбречната медула[16]. Хроничната хиперкортизолемия и продължителното активиране на симпатикусовата н.с. стимулират инсулиновата резистентност, висцералното затлъстяване, водят до метаболитен синдром и диабет[17]. От друга страна, хроничният стрес има поведенчески последици: норадреналин, кортизол и други хормони активират системата на страх, определяща тревожността, хранителни разстройства (анорексия или хиперфагия)[17], а излишъкът от кортизол води до нарушения в неврогенезата в хипокампуса[18].

Освен това хроничният стрес индуцира имунна дисфункция, увеличавайки производството на възпалителни цитокини, които взаимодействат с β-клетките на панкреаса, водят до инсулинова резистентност и провокират появата на диабет тип 2[19,20].

Установено е, че провъзпалителните цитокини (TNF-α и IL-1β) взаимодействат с много от патофизиологичните домейни, които характеризират депресията, включително невротрансмитерния метаболизъм, невроендокринната функ­ция, синаптичната пластичност и поведението[21].

При диабет хипергликемията пре­дизвиква повишен оксидативен стрес, прогресия на усложненията поради увеличените свободни радикали и намаление на антиоксидантните ензими, водещи до увеличаване на липидната пероксидация[22]. Оксидативният стрес може да бъде свързан и с някои психиатрични разстройства. При пациенти с депресия излишъкът от реактивни кислородни радикали може да е механизъм, свързан с имунната активация[23], повишеното окисление на моноаминергичните невротрансмитери[24] и липидната пероксидация[25]. Предполага се, че антидепресантните ефекти на комбинацията на метформин и аскорбинова киселина (при диабетни плъхове) са свързани с намаляване на кръвната захар и оксидативния стрес и с повишени плазмени нива на инсулин[26]. Допълнително се съобщава за терапевтично действие при лечение със селен, като миметик на глутатион пероксидазата и способността му да инхибира инозитол-монофосфатазата[27].

Тежката хипогликемия при пациенти с диабет тип 2 без антидепресивно лечение е положително свързана с тежестта на депресивните симптоми независимо от гликемичния контрол, инсулиновата терапия, факторите на живот и диабетните усложнения[28].

Установена е силна връзка между диабет и депресия при млади пациенти с орално лекуван диабет[29]. И обратно, инсулиновата терапия при пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2 подобрява депресивните симптоми[30].

От своя страна, диабетът предизвиква и структурни промени в мозъка: церебрална атрофия и лакунарен инфаркт, промени в кръвотока с хипо- и хиперперфузия[31].

Няколко проучвания показват, че пациентите с депресия имат повишен риск от развитие на диабет тип 2[32,33]. При възрастни с диабет употребата на множество подкласове антидепресанти повишава значително нивата на HbA1C, което предполага, че антидепресивното лечение може да бъде рисков фактор за неоптимален гликемичен контрол[34]. Лечението със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин е единственият клас антидепресанти с потвърдени благоприятни ефекти върху гликемичния контрол както при краткосрочна, така и при дългосрочна употреба[35].

Поради отрицателното въздейст­вие върху здравето и нарастването на усложненията, двете заболявания трябва да бъдат разпознати и да се лекуват едновременно, за да се намали депресията и да се контролира по-добре захарният диабет. Въпреки това депресията остава недостатъчно диагностицирана и нелекувана при пациенти с диабет[36]. Повишената информираност за депресия при диабет може да подобри резултатите и първата стъпка би била прост метод за скрининг за депресия, който да се използва при редовния контрол на пациентите.

Положителният скрининг трябва да бъде валидиран чрез интервю със специалист психиатър. PHQ-9 е най-използваният и валидиран скринингов тест за депресия при хора с диабет с висока чувствителност и специфичност[37]. А промените в начина на живот като повишена физическа активност, диетична модификация, адекватни почивка/сън и социално взаимодействие, използване на техниките за медитация и намаляване на вредните вещества (като никотин, наркотици и алкохол) вече са доказали своите ползи при подобряването на депресията, както и на диабета[38].

Протоколите за психотерапевтично лечение на депресията при хора с диабет използват предимно когнитивно-поведенческа терапия.

Антидепресантите водят до облекчаване на депресивните симптоми при хора с диабет тип 1 или тип 2, но имат смесени ефекти върху гликемичния контрол, вариращи от хипергликемични ефекти при трицикличните антидепресанти до леки хипогликемични ефекти при селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин и норадреналин[39].

Като се има предвид специалният характер на коморбидността диабет-депресия, са необходими допълнителни изследвания, за да се установи как здравните специалисти, работещи в различни дисциплини, могат да предоставят интегрирани здравни услуги за хора с коморбидни заболявания. Необходимо е разработване на технологии за разширяване на съвместните грижи (напр. телемедицина, регистри на пациентите, електронно здравеопазване), докато се установят относителните ползи от това. Обучението трябва да насърчава създаването на междудисциплинарни екипи, за да се разберат по-добре механизмите на коморбидните състояния и да се разработят ефективни подходи за превенция и лечение.

Ситуацията около епидемията с COVID-19 увеличи честотата на депресиите при всички пациенти, особено при тези със захарен диабет, поради по-голямата честота на усложнения и смъртност при диабетиците. Това изисква по-внимателно отношение и разбиране от страна на лекарите, както и целенасочено снемане на анамнеза в насока наличие на депресивни симптоми при тях.

 




книгопис:
1.    Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069–1078.
2.    Pouwer F, Nefs G, Nouwen A. Adverse effects of depression on glycemic control and health outcomes in people with diabetes: a review. Endocrinol Metab Clin North Am 2013;42:529–544.
3.    Weissberg-Benchell J, Antisdel-Lomaglio J. Diabetes-specific emotional distress among adolescents: feasibility, reliability, and validity of the problem areas in diabetes-teen version. Pediatr Diabetes 2011;12:341–344.
4.    Baumeister H, Hutter N, Bengel J, Harter M. Quality of life in medically ill persons with comorbid mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom. 2011;80:275–286.
5.    Egede LE, Nietert PJ, Zheng D. Depression and all-cause and coronary heart disease mortality among adults with and without diabetes. Diabetes Care. 2005;28:1339–1345.
6.     Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008;31:2383–2390.
7.    Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, Peyrot M, Barrett-Connor EL, Kahn SE, Haffner SM, Price DW, Knowler WC. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care. 2008;31:420–426.
8.    Rubin R. R., Ma Y., Marrero D. G., et al. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care. 2008;31(3):420–426.
9.    Andersohn F., Schade R., Suissa S., Garbe E. Long-term use of antidepressants for depressive disorders and the risk of diabetes mellitus. The American Journal of Psychiatry. 2009;166(5):591–598.
10.    Berge LI, Riise T. Comorbidity between Type 2 Diabetes and Depression in the Adult Population: Directions of the Association and Its Possible Pathophysiological Mechanisms. Int J Endocrinol. 2015;2015:164760.
11.    Moulton CD, Pickup JC, Ismail K. The link between depression and diabetes: the search for shared mechanisms. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3:461–471.
12.    Scherrer JF, Xian H, Lustman PJ, Franz CE, McCaffery J, Lyons MJ, Jacobson KC, Kremen WS. A test for common genetic and environmental vulnerability to depression and diabetes. Twin Res Hum Genet. 2011;14:169–172.
13.    Samaan Z, Garasia S, Gerstein HC, Engert JC, Mohan V, Diaz R, Anand SS, Meyre D. Lack of association between type 2 diabetes and major depression: epidemiologic and genetic evidence in a multiethnic population. Transl Psychiatry. 2015;5:e618.
14.    Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, Moradi T, Sidorchuk A. Type 2 diabetes incidence and socio-economic position: a systematic review and meta-analysis. Int J Epidemiol. 2011;40:804–818.
15.    Folb N, Lund C, Fairall LR, Timmerman V, Levitt NS, Steyn K, Bachmann MO. Socioeconomic predictors and consequences of depression among primary care attenders with non-communicable diseases in the Western Cape, South Africa: cohort study within a randomised trial. BMC Public Health. 2015;15:1194.
16.    Kyrou I, Tsigos C. Stress hormones: physiological stress and regulation of metabolism. Curr Opin Pharmacol. 2009;9:787–793.
17.    Chrousos GP. Stress and disorders of the stress system. Nat Rev Endocrinol. 2009;5:374–381.
18.    Herbert J, Goodyer IM, Grossman AB, Hastings MH, de Kloet ER, Lightman SL, Lupien SJ, Roozendaal B, Seckl JR. Do corticosteroids damage the brain? J Neuroendocrinol. 2006;18:393–411.
19.    Pickup JC, Crook MA. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? Diabetologia. 1998;41:1241–1248.
20.    Wang X, Bao W, Liu J, Ouyang YY, Wang D, Rong S, Xiao X, Shan ZL, Zhang Y, Yao P, Liu LG. Inflammatory markers and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2013;36:166–175.
21.    Raison CL, Capuron L, Miller AH. Cytokines sing the blues: inflammation and the pathogenesis of depression. Trends Immunol. 2006;27:24–31.
22.    Nishikawa T., Edelstein D., du X. L., et al. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic damage. Nature. 2000;404(6779):787–790.
23.    Palta P., Samuel L. J., Miller E. R., III, Szanton S. L. Depression and oxidative stress: results from a meta-analysis of observational studies. Psychosomatic Medicine. 2014;76(1):12–19.
24.    Gutteridge J. M. Lipid peroxidation and antioxidants as biomarkers of tissue damage. Clinical Chemistry. 1995;41, 12, Part 2:1819–1828.
25.    Sarandol A., Sarandol E., Eker S. S., et al. Oxidation of apolipoprotein B-containing lipoproteins and serum paraoxonase/arylesterase activities in major depressive disorder. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. 2006;30(6):1103–1108.
26.    Shivavedi N., Kumar M., Tej G. N. V. C., Nayak P. K. Metformin and ascorbic acid combination therapy ameliorates type 2 diabetes mellitus and comorbid depression in rats. Brain Research. 2017;1674(1674):1–9.
27.    Singh N., Halliday A. C., Thomas J. M., et al. A safe lithium mimetic for bipolar disorder. Nature Communications. 2013;4(1):p. 1332.
28.    Kikuchi Y, Iwase M, Fujii H, Ohkuma T, Kaizu S, Ide H, Jodai T, Idewaki Y, Nakamura U, Kitazono T. Association of severe hypoglycemia with depressive symptoms in patients with type 2 diabetes: the Fukuoka Diabetes Registry. BMJ Open Diabetes Res Care. 2015;3:e000063.
29.    Berge LI, Riise T, Tell GS, Iversen MM, Ostbye T, Lund A, Knudsen AK. Depression in persons with diabetes by age and antidiabetic treatment: a cross-sectional analysis with data from the Hordaland Health Study. PLoS One. 2015;10:e0127161.
30.    Oliveira RA, Tostes M, Queiroz VA, Rodacki M, Zajdenverg L. Insulin mediated improvement in glycemic control in elderly with type 2 diabetes mellitus can improve depressive symptoms and does not seem to impair health-related quality of life. Diabetol Metab Syndr. 2015;7:55.
31.    van HB, de Leeuw FE, Weinstein HC, Scheltens P, Biessels GJ. Brain imaging in patients with diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2006;29:2539–2548.
32.    Mezuk B, Eaton WW, Albrecht S, Golden SH. Depression and type 2 diabetes over the lifespan: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008;31:2383–2390.
33.    Rubin RR, Ma Y, Marrero DG, Peyrot M, Barrett-Connor EL, Kahn SE, Haffner SM, Price DW, Knowler WC. Elevated depression symptoms, antidepressant medicine use, and risk of developing diabetes during the diabetes prevention program. Diabetes Care. 2008;31:420–426.
34.    Kammer JR, Hosler AS, Leckman-Westin E, DiRienzo G, Osborn CY. The association between antidepressant use and glycemic control in the Southern Community Cohort Study (SCCS) J Diabetes Complications. 2015.
35.    Deuschle M. Effects of antidepressants on glucose metabolism and diabetes mellitus type 2 in adults. Curr Opin Psychiatry. 2013;26:60–65.
36.    Li C, Ford ES, Zhao G, Ahluwalia IB, Pearson WS, Mokdad AH. Prevalence and correlates of undiagnosed depression among U.S. adults with diabetes: the Behavioral Risk Factor Surveillance System 2006. Diabetes Res Clin Pract. 2009;83:268–279.
37.    Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. Gen Hosp Psychiatry. 2010;32:345–359.
38.    Sarris J, O’Neil A, Coulson CE, Schweitzer I, Berk M. Lifestyle medicine for depression. BMC Psychiatry. 2014;14:107.
39.    van der Feltz-Cornelis CM, Nuyen J, Stoop C, et al. Effect of interventions for major depressive disorder and significant depressive symptoms in patients with diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Gen Hosp Psychiatry 2010;32:380–395.