Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Банките за майчина кърма в условията на COVID-19

виж като PDF
Текст A
д-р Цветомира Борисова
Сектор по събиране, съхранение и пласмент на майчина кърма, Банка за майчина кърма


Майчината кърма е от съществено значение за недоносените деца, тъй като значително намалява риска от сериозни усложнения, свързани с недоносеността в краткосрочен и дългосрочен план. Но възникнаха въпросите, ако вирусът се крие в майчиното мляко, трябва ли заразените майки да хранят бебетата си с адаптирана формула и трябва ли банките за кърма да вземат допълнителни предпазни мерки по отношение на дарената кърма? По тези причини в ранните етапи на пандемията някои правителства бяха изключително предпазливи по отношение на кърмата и кърменето[2].

Кърмене по време на пандемията
По отношение на кърменето бяха предложени различни подходи, като по-голямата част от научните комитети и асоциации препоръчваха директно кърмене, както и майката и бебето да останат в една стая, дори когато майката е с подозирана или с потвърдена COVID-19 инфекция. Само ограничен брой асоциации и научни групи (Wyckoff, American Aca­demy of Pediatrfics [AAP], 2020; Centers for Disease Control and Pre­ven­tion [CDC], 2020; Chinese Pe­diatric COVID-19 Working Group, Wang et al., 2020) предложиха временно разделяне на майката и бебето с изключване на директното кърмене при COVID-19 положителна майка, независимо от клиничното състояние на майката[1].

В случай че COVID-19 положителната майка и нейното бебе са разделени веднага след раждането, майката трябва да бъде насърчавана да се изцежда, като по този начин установява и поддържа лактацията си. В този случай майката трябва да спазва стриктна хигиена, да носи маска за лице и внимателно да измива ръцете и гърдите преди всяко изцеждане на кърма. След всяко използване на помпата всички части, които влизат в контакт с кърмата, трябва да бъдат внимателно измити и цялата помпа трябва да бъде дезинфекцирана по подходящ начин съгласно показанията на производителя[9,13].

Ако кърмата на собствената майка не е налична, трябва да се използва пастьоризирана донорска кърма от банка за кърма, когато има възможност. Трябва да се избягва употребата на заместители на кърмата[1,9-13]. Всички организации са съгласни относно временната раздяла на майката с бебето, когато COVID-19 положителната майка е твърде болна, за да се грижи за бебето си[1].

Влиянието на COVID-19 върху банките за майчина кърма
Даряване на майчина кърма в ерата на COVID-19

Светът на млечните банки и донорството на кърма са силно засегнати от COVID-19. Даренията намаляват и обемът на събраната кърма от банките през този период е нисък поради глобалното затваряне и ограниченията за пътуване. В резултат на това родителите не могат да излязат, за да вземат кърма от банката за кърма, а дарителките предпочитат да стоят у дома, за да избегнат нежелани контакти. За банките за кърма, намиращи се в болници, алтернативата е взимане на кърмата от дома на донорката от служител на банката за кърма; тази дейност обаче е свита и поради усилията, изисквани от болниците, предназначени да се грижат за хора, заразени с коронавирус.

В Италия специална служба за събиране на кърмата от дома на донорката, наречена Human Milk Link, работи за три БМК в страната. Управлява се от акушерка, специализирана в лактацията, която е организирала всички необходими дейности, за да накара услугата да работи (шофиране на колата, събиране и транспортиране на кърмата, запечатване на бутилките) и предоставя съвети за кърмене на майките. Кърмата се взима от дома на дарителката, но пред вратата без да се влиза вътре и шофьорът/куриерът носи защитно облекло[1].

В Банка за майчина кърма в София се използват различни стратегии, за да се гарантира безопасността на дарената кърма през етапите на изцеждане, транспортиране, съхранение и обработка. Ние имаме утвърдени актуализирани протоколи за събиране на кърмата, които се различават в зависимост от това, дали кърмата се събира от дома на дарителката или тя самата донася кърмата в БМК. Основните рискове са предимно за екипите, обработващи и транспортиращи банките с кърма, но наличните стандартни процедури са достатъчни за значително смекчаване на този риск[23].

Подбор и скрининг на дарителки
За да гарантира безопасността на донорската кърма, нашата Банка за майчина кърма подобно на други европейски и световни млечни банки използва различни стратегии за намаляване на риска с ясни критерии за подбор и скрининг на донори, утвърдени методи на транспорт и съхранение на кърмата, микробиологично тестване и пастьоризация.
Във връзка с възникналите у нас въпроси относно дарителките на кърма, обработката и пласирането на дарената кърма се запознахме с официалните становища на Европейската асоциация на млечните банки (EMBA), на Асоциацията на банките за майчина кърма в Северна Америка (HMBANA) и СЗО. Според техните препоръки и по пример на EMBA към въпросника за здравословно състояние, използван за скрининг на дарителки на кърма, добавихме конкретни и специфични въпроси, относно риска за съмнителен или вероятен случай на инфекция, които включват въпроси за симптоми на заболяването, за международни пътувания, за контакт с човек с вероятна или потвърдена инфекция със SARS CoV-2, както и отлагане приемането на донори дали положителен отговор на някои от горните въпроси[7,8,13,23].

В този случай банка за майчина кърма спира за 2 седмици набирането на кърмачки, които са съмнителни за COVID-19 инфекция, за да се гарантира, че те няма да се разболеят през този период. Ако вече установен донор развие клинични признаци на инфекция с COVID-19, се препоръчва PCR тест. Донорството трябва временно да се преустанови, докато се получи резултатът от теста. При положителен тест донорството трябва да се прекъсне, докато са налице два последователни отрицателни теста, след което даряването може да се възстанови. Дарителките също са добре информирани за значението на спазване на строги хигиенни правила при изцеждане, съхранение и транспортиране на кърмата[1,6,7,23].

Ефектът от пастьоризацията върху инактивирането на вируса на SARS-CoV-2
Най-разпространеният метод за пастьоризация на донорската кърма сред банките за майчина кърма в целия свят, включително тази в България, е Холдер пастьоризацията, при която кърмата се загрява до 62.5°C за 30 минути. Изследователи са документирали пълно топлинно инактивиране на генетично подобни вируси (SARS-CoV-1 и MERS-CoV) чрез третиране при 60°C за 15-30 минути (Darnell & Taylor, 2006; Rabenau et al., 2005; van Doremalen et al., 2014). При изследване на кърма за наличие на SARS-CoV-2 е открит само генетичен материал от вируса (вирусна РНК), но не и жив, реплициращо компетентен вирус и няма съобщения, които да предполагат, че вирусна РНК, открита в кърмата може да е източник на инфекция за кърмачето. Следователно рискът SARS-CoV-2 да бъде предаден на кърмачета чрез донорска кърма е до голяма степен теоретичен. Що се отнася до изцедената кърма, тя теоретично може да се замърси от дихателни секрети от майката, така че респираторното (въздушно-капково) предаване на вируса от майка на бебе остава по-вероятният път на заразяване[3].

Налични са вече три проучвания, които показват, че когато вирусът SARS-CoV-2 се добави в кърмата и тя след това се пастьоризира, пастьоризацията по Holder (62.5°C за 30 минути) е достатъчна за пълното инактивиране на вируса и в нея не се открива нито способен за репликация вирус, нито вирусна РНК[4]. Това предполага, че съществуващите технологични процеси на обработка на кърмата в банките за майчина кърма ефективно ще намалят риска от предаване на SARS-COV-2 на уязвими бебета чрез пастьоризирана донорска кърма. Демонстрирането на безопасността на пастьоризираната донорска кърма гарантира, че уязвимите бебета ще продължат да имат достъп до нея по време на пандемията от COVID-19[3].

Контейнери за кърма
Не на последно място в банките за кърма стои и въпросът за контейнерите (стъклени банки, пликчета, пластмасови контейнери), в които се съхранява изцедената кърма, тъй като те могат да бъдат вероятен източник на замърсяване и заразяване. Учени (Kampf et al., 2020; van Doremalen et al., 2020) изследвали повърхностната стабилност на SARS-CoV-2, съобщават за различна стабилност на вируса според повърхностите, върху които се намира. Установено е, че SARS-CoV-2 е по-стабилен върху пластмаса (открива се в рамките на 2–9 дни) и стъкло (4–5 дни). Поради тези данни, авторите призовават за почистване и дезинфекция на външната страна на контейнерите с изцедена кърма.

Маринели и Лорънс предлагат да се използват наличните в банките за кърма вирусоцидни средства или като алтернатива – „дезинфекция на високо ниво“ с 0.5% разтвор на белина с разреждане 1:10 (Marinelli & Lawrence, 2020). В момента не е възможно да се дават универсални и категорични препоръки за правилно боравене с контейнерите за кърма, затова се препоръчва още по-стриктен контрол на всички хигиенни процедури за изцеждане и събиране на майчина кърма и се препоръчва всяка БМК да следва местните протоколи, които трябва да бъдат изготвени съгласно системата за анализ на опасностите и критични контролни точки (HACCP) и те да бъдат адаптирани към тази нова ситуация[1].

Работата на Банките за майчина кърма винаги се опира на защитата, насърчаването и подкрепата на кърменето. В случай на подозирана или действителна COVID-19 инфекция при майката, трябва да се положат всички усилия да се насърчи кърменето. Като основна част от защитата на кърменето и насърчаване достъпа до майчина кърма, е важно да се обърнем към проблемите свързани с кърменето, да предоставим точна, основана на доказателства информация, да насърчаваме осведомеността по отношение важността на даряването на кърма. Тези стъпки ще гарантират, че банките за майчина кърма могат да поддържат стабилни количества с безопасна пастьоризирана донорска майчина кърма за уязвимите бебета, които обслужват[5].

Кърменето спасява животи. Имайки предвид ползите от кърменето, препоръките относно обгрижването и храненето на кърмачета, чиито майки са с подозиран или потвърден COVID-19, насърчават здравето и благосъстоянието на майката и бебето. Такива препоръки трябва да вземат предвид не само рисковете от инфекция на бебето с COVID-19, но също така и рисковете от сериозна заболеваемост и смъртност, свързани с липсата на кърмене и неправилното използване на заместители на кърмата. Майката и бебето трябва да имат възможност да останат заедно в една стая през цялото денонощие и да практикуват контакт кожа до кожа, независимо дали един от тях е с подозирана или потвърдена инфекция с COVID-19.

Майката може да продължи да кърми, като същевременно прилага всички необходими предпазни мерки (носене на маска, измиване на ръцете със сапун и вода или обтриване на ръцете с дезинфектант на алкохолна основа преди и след докосване на бебето, както и рутинно почистване и дезинфекция на докоснатите повърхности)[1,9-13]. В случаите, когато е необходимо временно разделяне на майката и новороденото (например майката е твърде болна, за да се грижи за бебето), трябва да се осигури квалифицирана помощ в подкрепа на кърменето и достъп до помпа за изцеждане, за да може майката да осигури кърма на бебето си. Кърмата осигурява антитела, които дават на бебетата здравословен тласък и ги предпазват от много инфекции. Антителата и биоактивните фактори в кърмата могат да се борят срещу инфекцията с COVID-19, ако бебето е изложено на вируса. Пастьоризираната донорска майчина кърма продължава да бъде жизненоважен заместител, когато кърмата на собствената майка не е налична[5].

Не знаем категорично дали има вертикално предаване на вируса, но вярваме, че той не се предава чрез майчиното мляко. Тъй като този вирус е нов, ние като общност не сме били изложени по-рано на действието му и в кърмата може все още да няма специфични имунни фактори срещу него. Но както знаем в кърмата има толкова много имунни фактори и тя има толкова имунни функции, че осигуряването ú за най-малките и уязвими бебета трябва да продължи да е от първостепенно значение. n

книгопис:

  1. Guido E. Moro, MD, Enrico Bertino, MD, Journal of Human Lactation DOI: 10.1177/0890334420934391, https:/journals.sagepub.com/home/jhl,
    https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/0890334420934391
  2. Elizabeth Preston, Sorting Through the Science on Breast Milk and Covid-19, September 23, 2020 https://www.medscape.com/viewarticle/937891?nlid=137529_2046&src=WNL_mdplsnews_200925_mscpedit_peds&uac=128587HR&spon=9&impID=2587364&faf=1
  3. Gregory J Walker, Vanessa Clifford, Nidhi Bansal, Alberto O Stella, Stuart Turville, Sacha Stelzer-Braid, Laura D Klein, William Rawlinson, SARS-CoV-2 in human milk is inactivated by Holder pasteurisation but not cold storage, Journal of Paediatrics and
  4. Child Health https://doi.org/10.1111/jpc.15065
  5. Human milk and SARS-CoV-2. A summary of knowledge to date Compiled for the British Association of Perinatal Medicine – 7 July 2020, https://www.bapm.org/pages/182-perinatal-covid-19-resources
  6. Statement on Pasteurized Donor Human Milk and COVID-19 by the USBC Donor Milk Constellation, https://www.hmbana.org/file_download/inline/fb9539ce-128e-497f-a6b1-7308cea05bdd
  7. COVID-19 related to coronavirus SARS-CoV-2 Position of the French human milk banks association (ADLF), https://association-des-lactariums-de-france.fr/wp-content/uploads/20200403_ADLF-PositionCoronavirusEnglish.pdf
  8. EMBA. COVID-19: EMBA Position Statement. https://europeanmilkbanking.com/covid-19-emba-position-statement/
  9. Milk Banking and COVID-19. https://www.hmbana.org/news/statement-on-coronavirus.html
  10. CDC, Coronavirus Disease (COVID-19) and Breastfeeding
    https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
  11. UNICEF, Breastfeeding during the COVID-19 pandemic https://www.unicef.org/eap/breastfeeding-during-covid-19
  12. Coronavirus disease (COVID-19): What parents should know. https://www.unicef.org/stories/novel-coronavirus-outbreak-what-parents-should-know
  13. Maintaining safety and service provision in human milk banking: a call to action in response to the COVID-19 pandemic, Natalie Shenker https://www.thelancet.com/journals/lanchi/article/PIIS2352-4642(20)30134-6/fulltext
  14. Clinical management of severe acute respiratory infection when COVID-19 is suspected. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected Accessed 12 Apr 2020.
  15. Chen D, Yang H, Cao Y, Cheng W, Duan T, Fan C, et al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J Gynaecol Obstet. 2020;149:130–6. DOI: 10.1002/ijgo.13146
  16. Favre G, Pomar L, Qi X, Nielsen-Saines K, Musso D, Baud D. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020;20:652–3. https://www.thelancet.com/pdfs/journals/laninf/PIIS1473-3099(20)30157-2.pdf
  17. Davanzo R, Moro G, Sandri F, Agosti M, Moretti C, Mosca F. Breastfeeding and coronavirus disease-2019. Ad interim indications of the Italian Society Bhasin et al. International Breastfeeding Journal (2020) 15:104 Page 5 of 6 of Neonatology endorsed by the Union of European Neonatal & Perinatal Societies. Matern Child Nutr. 2020;16(3):e13010. https://doi.org/10.1111/mcn.13010
  18. Covid-19. Australian Breastfeeding Association for Health Professionals.
    https://abaprofessional.asn.au/download/covid-19
  19. Chawla D, Chirla D, Dalwai S, Deorari AK, Ganatra A, Gandhi A, et al. Perinatal-neonatal management of COVID-19 infection – guidelines of the Federation of Obstetric and Gynecological Societies of India (FOGSI), National Neonatology Forum of India (NNF), and Indian academy of pediatrics (IAP). Indian Pediatr. 2020.
  20. Considerations for inpatient obstetric healthcare settings | CDC. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/inpatient-obstetric-healthcareguidance.html#anchor_1582067978854, https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/care-for-breastfeeding-women.html
  21. CDC. Coronavirus disease (COVID-19) and breastfeeding. Centers for Disease Control and Prevention. 2020. https://www.cdc.gov/breastfeeding/breastfeeding-special-circumstances/maternal-or-infant-illnesses/covid-19-and-breastfeeding.html
  22. Critical updates on COVID-19. http://services.aap.org/en/pages/2019-novelcoronavirus-covid-19-infections/
  23. Canada PHA of. COVID-19: Pregnancy, childbirth and caring for newborns: Advice for mothers. aem. 2020. https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/diseases-conditions/pregnancy-advise-mothers.html
    БМК: Вътрешни правила, HACCP.