Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Дисфункционално дишане при здрави деца и деца с бронхиална астма

виж като PDF
Текст A
 гл. ас. д-р Снежина Лазова, дм1,2
1Отделение по педиатрия, УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ ЕАД
2Катедра по здравни грижи, Факултет по обществено здраве, МУ-София



Въведение
През по-голяма част от времето дишането е неосъзнат процес. Мрежа от неврони на нивото на медула облонгата и понс формират дихателния център, който инициира ритмично съкращение на дихателните мускули, като същевременно координира тези движения с други дейности като говорене и преглъщане[1]. Tози автоматичен процес може да бъде контролиран и осъзнато чрез задържане на дъха, например при гмуркане под вода или при духане на свещи. Дишането може да бъде повлияно и от емоционални стимули.

Пристъпите на смях, например могат безопасно да прекъснат нормалното дишане. Въпреки това при някои хора възникването и поддържането на физиологично неподходящ модел на хипервентилация в отговор на чувство на възбуда или безпокойство, може да доведе до сериозни, намаляващи качеството симптоми и да се превърне в хроничен проблем[2]. При други появата и поддържането на дисфункционални модели на дишане, като опити за дишане през затворен ларинкс, учестено, повърхностно дишане, неритмично дишане и преобладаващо повърхностно торакално дишане, също могат да доведат до обезпокоителни симптоми със или без асоциирана хипокапния. Идентифицирането на такива съпътстващи функционални проблеми при пациентите с бронхиална астма от своя страна, може да бъде трудно поради значителното припокриване на симптомите, които се проявяват в сложна взаимовръзка[3].

Психогенни и функционални нарушения на дишането (ПФНД)
Психогенните и функционални нарушения на дишането са група хронични респираторни проблеми, при които липсва подлежащо заболяване. Редица термини са въведени в опит да бъдат обяснени тези състояния – като диспнея с въздишане, хабитуална кашлица, психогенна кашлица, соматоформни респираторни нарушения, соматичен кашличен синдром, кашличен тик, тик на почистване на гърлото и други[4-8]. Голямото разнообразие в терминологията води и до противоречивост в диагностичните критерии за ПФНД. Според някои автори характерът на кашлицата – шумна и кънтяща до лаеща, е водещо при диагнозата, според други главна характеристика е липсата на кашлица по време на сън.

Дисфункционално дишане (ДД)
Дисфункционалното дишане е общ термин, описващ отклоненията от нормалните биомеханични модели на дишане, които оказват значително влияние върху качеството на живот, работоспособността и пълноценното личностно функциониране. Tова състояние често остава слабо разпознаваемо от медицинските специалисти, а оттам следва и честото му подценяване и погрешно диагностициране в клиничната практика[9,10]. Причини за погрешното му диагностициране, от една страна, са липсата на проучвания по отношение на патофизиологията, класификацията и симптомите, а от друга – са сходството между симптомите на ДД с тези при често срещаните сърдечно-съдови и белодробни заболявания в това число диспнея, тахикардия, световъртеж и парестезии[11]. Известно до момента е, че ДД включва различни форми на абнормен дихателен модел (петерн), както и че обхваща по-често пациенти с астма и е по-често проявен при женския пол. Точната честота остава неизвестна поради липсата на стандартизиран метод за диагностика[12,13] (Фиг. 1).

Дефиниция и класификация
Нормалният физиологичен модел на дишане се изразява в дишане при стандартен дихателен обем и дихателна честота. Описани са различни разновидности на абнорм­ни дихателни модели – задържане на дъха за известно време, дълбока въздишка (дълбоко вдишване), хипервентилация – увеличаване на дихателната честота, дихателния обем или и двете (Фиг. 1). Промените в дихателния модел и ритъм при ДД водят най-често до проява на дис­пнея[14]. Всеки един от тези абнормни дихателни модели може да се прояви самостоятелно или в различни комбинации и тежест[12].

фигура 1:
Абнормни дихателни модели спрямо модела на нормално спокойно дишане (обем равен на дихателния обем при физиологична дихателна честота)[37]

Смята се, че изявата на ДД се дължи на два основни патогенетични механизма – нарушение на нормалния дихателен модел (НДМ) и обструкция на горните дихателни пътища (ГДП). Тези два патогенетични компонента могат да съществуват при един и същи пациент както по отделно, така и в различни комбинации[15]. Съгласно класификацията на Barker и сътр. към нарушенията на дихателния модел се отнася най-често синдромът на хипервентилация, а ларингеалната обструкция включва индуцируема ларингеална обструкция (ИЛО) и провокирана от физическо усилие ларингеална обструкция. Необходима е мултидисциплинарна клинична и инструментална оценка, за да може да се прецени дали ДД се дължи предимно на НДМ, на ИЛО или на комбинация от двете.

Depiazzi и сътр. предлагат друга класификация на ДД като дефинират две големи групи на ДД – структурни и функционални, които от своя страна се разделят на такива с торакална и екстраторакална локализация (Фиг. 2)[14].

Механизми на ДД
Нарушение на дихателния модел (НДМ)

Нарушенията на дихателния модел са една от формите на ДД, които възникват, когато нормалният респираторен цикъл е интермитентно или хабитуално заменен от абнормен дихателен модел[16]. Boulding и сътр. използват записи на спокойно дишане в покой, последвано от максимален експириум и инспириум под формата на графики обем-време в допълнение към записите под формата на графики движение-време, с които се описва торако-абдоминалният асинхронизъм. С помощта на тази техника идентифицират 5-те типа абнормни дихателни модели при възрастни, а именно:

  • Синдром на хипервентилация.
  • Периодични дълбоки въздишки.
  • Доминантно торакално дишане.
  • Форсиран абдоминален експириум.
  • Торако-абдоминален асинхронизъм[17].

Очаква се да бъде проведено подобно проучване и при деца и младежи.

фигура 2:
Състояния, асоциирани с диспнея при физическо усилие (ДФУ). Depiazzi и сътр.[14]

Ключови характеристики на НДМ

  • Синдром на хипервентилация – висока дихателна честота с дихателен обем (ДО), близък до инспираторния капацитет (ИК).
  • Периодично дълбоко въздишане – неравномерно дишане с трудна координация между максимално вдишване и издишване.
  • Доминантно торакално (гръдно) дишане – вдишване при голям обем с минимален инспираторен резервен капацитет.
  • Форсирано абдоминално (коремно) издишване – дихателният обем възниква при ниски белодробни обеми с минимален експираторен резервен обем.
  • Торако-абдоминален асинхронизъм – асинхрон между движенията на гръдната клетка и абдоминалните движения.

При малки деца се наблюдава припокриване между 5-те типа НДМ, както и големи вариации в характеристиките на различните дихателни модели. Форсираното абдоминално издишване например рядко се наблюдава при деца с ДД, но често се асоциира с ХОББ при възрастни[18]. Фактори, които влияят върху дихателните модели са стрес (вътрешен и външен) и тревожност, като НДМ се наблюдават по-често в групата на т.нар. „самомотивиращи се хора" или „self-motivated persons”[14].

Пациентите с НДМ често изпитват симптоми по време на физическо усилие[14]. Физиологичният отговор на организма по време на физическо усилие е увеличаване на дихателната честота и на дихателния обем. При НДП обаче се засилват и влошават иначе леко изразените в покой абнормности[19]. Дихателните модели понякога могат да станат токова хаотични или бързи, че пациентът да започне да изпитва недостиг на въздух (със или без гръден дискомфорт) и в покой. Това оказва ефект върху социалното функциониране и учебния процес при засегнатите деца.

Индуцирана ларингеална обструкция (ИЛО)
В патогенезата на ДД може да участва и компонент от страна на ГДП. ИЛО възниква, когато дадено събитие, ситуация или иритант кара структурите на ларинкса да възпрепятстват преминаването на въздух от и към трахеята. Това възниква, когато инспираторната фаза на дихателния цикъл не е в синхрон с движенията на гласните връзки, които остават в позиция на частична или пълна аддукция. ИЛО може да възникне и при други форми на супраглотисен колапс по време на инспириум – преден (епиглотисен) или заден (аритеноиден)[20]. При пациентите с ИЛО често има инспираторен стридор и усещане за диспнея, което може да доведе до дискомфорт в гърлото или гърдите.
Точните причини за ИЛО остават неизвестни, но се предполага мултифакторна генеза (лоша хигиена на гласните връзки, тригери като емоции, иританти, физическо усилие, гастро-езофагеален рефлукс – ГЕР, дехидратация, астма, ринит и др.). При всеки пациент вземат участие различни фактори, в различна комбинация и с различна сила, което създава почти уникална клинична картина.

фигура 3:
Схема на провеждане на структурна светлинна плетизмография[30]

Според Barker и сътр. има група състояния, които действат като предразполагащи или „усилващи“ фактори в патогенезата на ИЛО. Тези т.нар. „усилващи“ фактори или ко-фактори обичайно предизвикват рефлекторно защитно затваряне на гласните връзки[21]. Най-честите „усилващи“ фактори в детската възраст са екстра-езофагеалният рефлукс (ЕОР), при който рефлуксът на стомашно съдържимо въздейства на супра-езофагеално ниво, назалната обструкция и бронхиалната астма[22].

Ролята на усилващите фактори е да създават условия, при които ларинк­сът е склонен да се затваря, когато бъде изложен на стимули, които в обичайни условия не биха довели да ларингоспазъм. Най-честите тригериращи стимули при млади хора са физическото усилие и емоционалното състояние, в частност тревожността, като се има предвид че ДД е по-често при състояние на хронична тревожност[17]. Друг чест тригер е инхалирането на дразнещи силни миризми и аерозолни иританти.

Екстра-езофагеален рефлукс – ЕОР
ЕОР може да възникне и при пациенти с т.нар. „тих рефлукс“, при който има минимална или липсва каквато и да било симптоматика. При насочено снемане на анамнезата тези пациенти често съобщават за парене зад гръдната кост, някои съобщават и за усещане за „присядане“ на храна (глобус или дисфагия). Усещането за чуждо тяло във фаринкса може да провокира и да поддържа т.нар. хабитуално почистване на гърлото. Последното от своя страна може да повиши чувствителността и раздразнимостта на ларинкса. Установено е, че рефлекторното езофагеално медиирано затваряне на ларинкса настъпва при спад в pH[23].

Назална обструкция
Назалната обструкция довежда до затруднено назално дишане и преобладаване на дишането през устата, което от своя страна води до изсушаване на ларингеалната лигавица и повишена раздразнимост. Дишането през устата заобикаля назалното дишане, което е физиологичен стимул за отварянето на гласните връзки. Постназалният дрип вследствие на риносинуитно заболяване също е предразполагащ фактор за затваряне на гласните връзки[24].

Бронхиална астма
Бронхиалната астма често се наблюдава при пациенти с ИЛО[25]. При възрастни се съобщава до 25% честота на астма в комбинация с ларингеална обструкция. Индуцираната от усилие бронхиална обструкция може да увеличи дихателната работа и така да засили абнормните дихателни модели (АДМ) и тревожността и да доведе до изява на ИЛО. Диагностицирането на ДД при възрастни пациенти с астма, както и ползите от провеждане на дихателна рехабилитация са добре дефинирани и проучени[26].

Диспнея при физическо усилие
Възникването на задух при физическо усилие или т.нар. диспнея при физическо усилие (ДФУ) е един от най-честите симптоми, които ограничават представянето на деца, подрастващи и млади възрастни при различни спортни и спортно-състезателни активности. Астмата и индуцираната от физическо усилие бронхоконстрикция са относително чести причини за изява на ДФУ.

Пациентите, които съобщават за ДФУ често се насочват към пулмолози с клиника на „тежка астма“, която не отговаря на стандартно контролиращо лечение, към УНГ специалисти, когато се подозира засягане на ГДП или към психолози при съмнение за „синдром на хипервентилация“ (Фиг. 3)[14].
Индуцирана от физическо усилие астма (АФУ) и индуцирана от физическо усилие бронхоконстрикция.

Въздействието на физическото усилие върху пациентите с астма е добре познато, като бронхоконстрикцията при астматици се проявява след 5-8 минути на интензивни упражнения, като приложението на β2-агонисти предотвратява или значително намалява спада във ФЕО1[27]. При АФУ пациентите изпитват диспнея по време на физическо усилие, която е свързана с усещане за стягане на гърдите, кашлица и хриптене на гърдите при липса на симптоми в покой и се счита като отделен фенотип, извън „класичес­ката“ астма.

Индуцираната от физическо усилие бронхоконстрикция е по-честа при спортисти, особено при спортове, изискващи издръжливост, при придружаващ алергичен ринит, женски пол и при тренировки в студено време и в химическа среда (като плувни басейни). При по-голямата част от пациентите с АФУ или индуцирана от физическо усилие бронхоконстрикция ефективен контрол на симптомите се постига с прилагане на ИКС и бета-агонисти преди тренировка[14,28].

Психологично състояние
Връзката с психологичното благосъстояние особено при тревожни пациенти е често наблюдавана при ДД. Понякога е толкова силно изразена, че изявата на ДД може да бъде прието като соматизирано заболяване – клинична манифестация на ментално заболяване[29]. От друга страна, докато волевите движения на гласните връзки са възможни при вокализация, задържане на въздуха и кашлица, отварянето и затварянето им по време на дишане е автономно по природа и може да бъде повлияно от състояния на тревожност и такива, нарушаващи автономния контрол на движенията им.

Диагноза на ДД

Детайлна анамнеза
Снемането на анамнеза изисква фокусиране не само върху наличието на характерна симптоматика, но и върху диагностичното търсене на потенциални ко-морбидни състояния като ГЕР (парене зад гръдната кост, гадене, повръщане), синузит (ринит, назална конгестия, дишане през устата, чести отити, намален слух), бронхиална астма (свиркане, дневна вариабилност, специфични тригери, нощна кашлица), тревожност (симптоми на паник атаки – палпитации, замаяност, хиперхидроза).

Някои деца могат да съобщят и опишат много точно затруднено вдишване, което може да означава по-скоро проблем с ГДП като ИЛО или затруднено издишване, което е индикатор за проблем с ДДП като бронхиална астма. На практика обаче за много от децата е трудно да посочат проблемния период от дихателния цикъл.

Специфични изследвания за оценка на дихателните модели

Провеждат се от опитни физиотерапевти в покой и при провокация, която в детска възраст се провежда обичайно с физическо натоварване или парфюм/спрей-аерозол. Анализът включва наблюдение, палпация и скениращи техники като структурната светлинна плетизмография (ССП) (Фиг. 5)[30]. ССП включва прожектиране на структурирана светлина под формата на шахматна дъска върху гръдния кош на пациента. Деформацията на полета, причинена от дихателните движения, се записва цифрово и графично. Допълнително се наблюдава за стридор, промени в гласа, скелетно-мускулен дисбаланс, постурални проблеми, нестабилност на гласните връзки. Няма доказателства, че описаните при възрастни типове АДП, се отнасят и за детската възраст. При деца по-често се наблюдава торакално доминантен модел, повишена дихателна честота и дишане през устата. Някои деца в покой имат добър дихателен контрол, който се губи при физически и психически стрес[17].

Въпросници
Разработени са редица въпросници както в помощ при диагностицирането, така и при оценка на терапевтичните ефекти. Най-често използваният въпросник е този на Nijmegen[31]. Полезен е при оценка на тежестта на симптомите, макар че не е създаден за детекция на ДД и не е валидиран за употреба в детска възраст. Други налични въпросници са SHAPE за диагностициране на синдром на хипервентилация при деца и SEBQ (Self Evaluation of Breathing Questionnaire), създаден за идентифициране на ДД при възрастни. Въпросникът BRAT (Breathing Pattern Assessment Tool) e разработен като диагностичен инструмент за детекция на НДМ при възрастни пациенти с астма, но както и при останалите предстои валидация за педиатрични пациенти с ДД[17].

Диференциална диагноза на ДД
Имайки предвид, че ДД се асоциира с хронична диспнея, следва в диференциално диагностичен план да се изключат всички други причини за хронични диспнея. Най-честата причина за диспнея в детска възраст е бронхиалната астма. Възникването на задух при физическо усилие следва да се разграничи от достигането на физиологичния лимит и умора.

Други причини за обструкция на ГДП могат да доведат до симптоми на диспнея, като ларингомалация и субглотисна стеноза, както и случаи на външна компресия. Биомеханични причини като сколиоза, пектус екскаватум или каринатум водят до рестриктивен вентилаторен дефект, а от там и до намаляване на респираторния резерв и диспнея.

Нервномускулни заболявания също могат да се асоциират с хиповентилация и симптоми на диспнея. По-рядък проблем са състояния с нарушен сърдечен ритъм или помпена функция. Характерни примери за детската възраст са суправентрикуларната тахикардия, кардиомиопатия, цианотични и ацианотични вродени сърдечни малформации. Към сърдечно-съдова патология насочва наличието на гръдна болка, периферни отоци, сърдечен шум, абнормно ЕКГ и ЕХОКгр[32]. Макар и рядка причина за диспнея могат да бъдат интерстициалните белодробни заболявания[33].

В диагностичния подход при ДД може да се прилагат различни методи за изключване на органична причина за задух – като рентгенография на гръден кош, ЕКГ, ЕХОКгр, издишан NO, изходна спирометрия с оценка на дебитно-обемната крива (ДОК), бронхо-дилататорен и бронхо-провокационен тест, в това число и тестове с физическо натоварване.

Тестовете с физическо натоварване (тичане на пътека или тредмил) може да бъдат съчетани с флексибилна ларингоскопия in situ по време на физическото усилие, което дава възможност за пряка визуализация на ларинкса. Тази т.нар. „продължителна ларингоскопия при физическо натоварване“ се счита за златен стандарт, но има своите технически ограничения при по-малки деца. При индикации се препоръчва провеждане и на кардио-пулмонално тестуване с 12-канално ЕКГ и пулсокси­метрия по време на физическо натоварване за изключване на кардио­генна етиология. Провеждането на спирометрия преди и след натоварване следва да бъде придружено от оценка на формата на инспираторната бримка на ДОК, която е индикатор за обструкция на ГДП.

Терапевтично поведение
Лечението на ДД е комплексно и включва контрол и терапевтично повлияване на ко-морбидните състояния като бронхиална астма, ГЕР, ринит и алергии. В случаите, при които водеща е тревожността като стресор и отключващ фактор, голяма полза има психологичната подкрепа. При млади хора с ДД се препоръчва и провеждане на не-фармакологична терапия, целяща възстановяване на нормалната дихателна функция. Подходът включва „препрограмиране“ на дишането, техники за диафрагмено дишане, поддържане на добра хигиена на ГДП, които могат да редуцират чувствителността и хипер-реактивността на ларинкса. Във фазата на обостряне на симптомите се прилагат техники, които промоцират абдукцията на гласните връзки като „подушвания“ (поемане на въздух през носа) и произнасяне на думи с фрикативни/преходни съгласни[34]. Прилагат се и физиотерапевтични логопедични методики като вокалната техника на Accent, при която се тренира координацията между диафрагмено дишане, говор и артикулация[35]. В проучвания за ефективността на дихателната терапия при деца и млади възрастни се демонстрират добри резултати в дългосрочен план с ниско ниво на рекурентност на симптомите[36].

В заключение ДД представлява нарушение на комплексните взаимоотношения между дихателните модели и индуцираната ларингеална обструкция. Диагностичният алгоритъм за ДД включва снемането на детайлна анамнеза и избор на подходящ набор от диагностични тестове, с които да се изключат други вероятни причини за наблюдаваните симптоми. Ранното диагностициране и създаване на индивидуализирана терапевтична програма с адекватно лечение на придружаващите заболявания води до много добри резултати и възстановяване на нормалните ежедневни активности, спорт и добро емоционално и психическо здраве. 

книгопис:

  1. Russo, M. A.; Santarelli, D. M.; O’Rourke, D. The Physiological Effects of Slow Breathing in the Healthy Human. Breathe 2017, 13 (4), 298–309. https://doi.org/10.1183/20734735.009817.
  2. Dratcu, L. Panic, Hyperventilation and Perpetuation of Anxiety. Prog. Neuro-Psychopharmacology Biol. Psychiatry 2000, 24 (7), 1069–1089. https://doi.org/10.1016/S0278-5846(00)00130-5.
  3. Tay, T. R.; Radhakrishna, N.; Hore-Lacy, F.; Smith, C.; Hoy, R.; Dabscheck, E.; Hew, M. Comorbidities in Difficult Asthma Are Independent Risk Factors for Frequent Exacerbations, Poor Control and Diminished Quality of Life. Respirology 2016, 21 (8), 1384–1390. https://doi.org/10.1111/resp.12838.
  4. Ramanuja, S.; Kelkar, P. Habit Cough. Ann. Allergy, Asthma Immunol. 2009, 102 (2), 91–95. https://doi.org/10.1016/S1081-1206(10)60235-9.
  5. Rhee, C. K.; Jung, J. Y.; Lee, S. W.; Kim, J.-H.; Park, S. Y.; Yoo, K. H.; Park, D. A.; Koo, H.-K.; Kim, Y. H.; Jeong, I.; Kim, J. H.; Kim, D. K.; Kim, S.-K.; Kim, Y. H.; Park, J.; Choi, E. Y.; Jung, K.-S.; Kim, H. J. The Korean Cough Guideline: Recommendation and Summary Statement. Tuberc. Respir. Dis. (Seoul). 2016, 79 (1), 14. https://doi.org/10.4046/trd.2016.79.1.14.
  6. Grüber, C.; Lehmann, C.; Weiss, C.; Niggemann, B. Somatoform Respiratory Disorders in Children and Adolescents-Proposals for a Practical Approach to Definition and Classification. Pediatr. Pulmonol. 2012, 47 (2), 199–205. https://doi.org/10.1002/ppul.21533.
  7. Vertigan, A. E. Somatic Cough Syndrome or Psychogenic Cough—What Is the Difference? J. Thorac. Dis. 2017, 9 (3), 831–838. https://doi.org/10.21037/jtd.2017.03.119.
  8. Vertigan, A. E.; Murad, M. H.; Pringsheim, T.; Feinstein, A.; Chang, A. B.; Newcombe, P. A.; Rubin, B. K.; McGarvey, L. P.; Weir, K.; Altman, K. W.; Weinberger, M.; Irwin, R. S.; Adams, T. M.; Altman, K. W.; Barker, A. F.; Birring, S. S.; Blackhall, F.; Bolser,
  9. D. C.; Boulet, L.-P.; Braman, S. S.; Brightling, C.; Callahan-Lyon, P.; Canning, B. J.; Chang, A. B.; Coeytaux, R.; Cowley, T.; Davenport, P.; Diekemper, R. L.; Ebihara, S.; El Solh, A. A.; Escalante, P.; Feinstein, A.; Field, S. K.; Fisher, D.; French, C. T.;
  10. Gibson, P.; Gold, P.; Gould, M. K.; Grant, C.; Harding, S. M.; Harnden, A.; Hill, A. T.; Irwin, R. S.; Kahrilas, P. J.; Keogh, K. A.; Lane, A. P.; Lim, K.; Malesker, M. A.; Mazzone, P.; Mazzone, S.; McCrory, D. C.; McGarvey, L.; Molasiotis, A.; Murad, M. H.;
  11. Newcombe, P.; Nguyen, H. Q.; Oppenheimer, J.; Prezant, D.; Pringsheim, T.; Restrepo, M. I.; Rosen, M.; Rubin, B.; Ryu, J. H.; Smith, J.; Tarlo, S. M.; Vertigan, A. E.; Wang, G.; Weinberger, M.; Weir, K.; Wiener, R. S. Somatic Cough Syndrome (Previously
  12. Referred to as Psychogenic Cough) and Tic Cough (Previously Referred to as Habit Cough) in Adults and Children. Chest 2015, 148 (1), 24–31. https://doi.org/10.1378/chest.15-0423.
  13. Wright, M. F. A.; Balfour-Lynn, I. M. Habit-Tic Cough: Presentation and Outcome with Simple Reassurance. Pediatr. Pulmonol. 2018, 53 (4), 512–516. https://doi.org/10.1002/ppul.23948.
  14. Hagman, C.; Janson, C.; Emtner, M. A Comparison between Patients with Dysfunctional Breathing and Patients with Asthma. Clin. Respir. J. 2008, 2 (2), 86–91. https://doi.org/10.1111/j.1752-699X.2007.00036.x.
  15. Barker, N. J.; Jones, M.; O’Connell, N. E.; Everard, M. L. Breathing Exercises for Dysfunctional Breathing/Hyperventilation Syndrome in Children. In Cochrane Database of Systematic Reviews; Barker, N. J., Ed.; John Wiley & Sons, Ltd: Chichester, UK, 2013. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010376.
  16. Thomas, M.; McKinley, R. K.; Freeman, E.; Foy, C.; Price, D. The Prevalence of Dysfunctional Breathing in Adults in the Community with and without Asthma. Prim. Care Respir. J. 2005, 14 (2), 78–82. https://doi.org/10.1016/j.pcrj.2004.10.007.
  17. Thomas, M. Prevalence of Dysfunctional Breathing in Patients Treated for Asthma in Primary Care: Cross Sectional Survey. BMJ 2001, 322 (7294), 1098–1100. https://doi.org/10.1136/bmj.322.7294.1098.
  18. Depiazzi, J.; Everard, M. L. Dysfunctional Breathing and Reaching One’s Physiological Limit as Causes of Exercise-Induced Dyspnoea. Breathe 2016, 12 (2), 120–129. https://doi.org/10.1183/20734735.007216.
  19. Christensen, P. M.; Heimdal, J.-H.; Christopher, K. L.; Bucca, C.; Cantarella, G.; Friedrich, G.; Halvorsen, T.; Herth, F.; Jung, H.; Morris, M. J.; Remacle, M.; Rasmussen, N.; Wilson, J. A. ERS/ELS/ACCP 2013 International Consensus Conference
  20. Nomenclature on Inducible Laryngeal Obstructions. Eur. Respir. Rev. 2015, 24 (137), 445–450. https://doi.org/10.1183/16000617.00006513.
  21. Barker, N.; Ugonna, K.; Thevasagayam, R.; Kirkby, J. Practical Guide to the Management of Dysfunctional Breathing. Paediatr. Child Health (Oxford). 2018, 28 (3), 149–151. https://doi.org/10.1016/j.paed.2018.01.003.
  22. Boulding, R.; Stacey, R.; Niven, R.; Fowler, S. J. Dysfunctional Breathing: A Review of the Literature and Proposal for Classification. Eur. Respir. Rev. 2016, 25 (141), 287–294. https://doi.org/10.1183/16000617.0088-2015.
  23. Bianchi, R.; Gigliotti, F.; Romagnoli, I.; Lanini, B.; Castellani, C.; Grazzini, M.; Scano, G. Chest Wall Kinematics and Breathlessness During Pursed-Lip Breathing in Patients With COPD. Chest 2004, 125 (2), 459–465. https://doi.org/10.1378/chest.125.2.459.
  24. de Groot, E. P. Breathing Abnormalities in Children with Breathlessness. Paediatr. Respir. Rev. 2011, 12 (1), 83–87. https://doi.org/10.1016/j.prrv.2010.09.003.
  25. Halvorsen, T.; Walsted, E. S.; Bucca, C.; Bush, A.; Cantarella, G.; Friedrich, G.; Herth, F. J. F.; Hull, J. H.; Jung, H.; Maat, R.; Nordang, L.; Remacle, M.; Rasmussen, N.; Wilson, J. A.; Heimdal, J.-H. Inducible Laryngeal Obstruction: An Official Joint
  26. European Respiratory Society and European Laryngological Society Statement. Eur. Respir. J. 2017, 50 (3), 1602221. https://doi.org/10.1183/13993003.02221-2016.
  27. Barker, N.; Thevasagayam, R.; Ugonna, K.; Kirkby, J. Pediatric Dysfunctional Breathing: Proposed Components, Mechanisms, Diagnosis, and Management. Front. Pediatr. 2020, 8. https://doi.org/10.3389/fped.2020.00379.
  28. Slinger, C.; Wilson, H.; Vyas, A.; Slinger, R. P211 Comorbidity between Asthma, Inducible Laryngeal Obstruction and Breathing Pattern Disorder. In Beyond airways disease: ILO and cough; BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society, 2019; p A203.2-A203. https://doi.org/10.1136/thorax-2019-BTSabstracts2019.354.
  29. Bauman, N. M.; Sandier, A. D.; Schmidt, C.; Maher, J. W.; Smith, R. J. H. Reflex Laryngospasm Induced by Stimulation of Distal Esophageal Afferents. Laryngoscope 1994, 101 (2), 209???214. https://doi.org/10.1288/00005537-199402000-00015.
  30. Kenn, K.; Balkissoon, R. Vocal Cord Dysfunction: What Do We Know? Eur. Respir. J. 2011, 37 (1), 194–200. https://doi.org/10.1183/09031936.00192809.
  31. Lee, J.-H.; An, J.; Won, H.-K.; Kang, Y.; Kwon, H.-S.; Kim, T.-B.; Cho, Y. S.; Moon, H.-B.; Song, W.-J.; Hull, J. H. Prevalence and Impact of Comorbid Laryngeal Dysfunction in Asthma: A Systematic Review and Meta-Analysis. J. Allergy Clin. Immunol. 2020, 145 (4), 1165–1173. https://doi.org/10.1016/j.jaci.2019.12.906.
  32. Goyal, V.; Sly, P. D. How Children with Asthma Breathe: Have We Been Overlooking a Problem? Eur. Respir. J. 2013, 41 (5), 1008–1009. https://doi.org/10.1183/09031936.00204412.
  33. Parsons, J. P.; Hallstrand, T. S.; Mastronarde, J. G.; Kaminsky, D. A.; Rundell, K. W.; Hull, J. H.; Storms, W. W.; Weiler, J. M.; Cheek, F. M.; Wilson, K. C.; Anderson, S. D. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-Induced
  34. Bronchoconstriction. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013, 187 (9), 1016–1027. https://doi.org/10.1164/rccm.201303-0437ST.
  35. Krey, D.; Best, T. Dyspneic Athlete. Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2014, 7 (4), 373–380. https://doi.org/10.1007/s12178-014-9236-9.
  36. Christopher, K. L.; Morris, M. J. Vocal Cord Dysfunction, Paradoxic Vocal Fold Motion, or Laryngomalacia? Our Understanding Requires an Interdisciplinary Approach. Otolaryngol. Clin. North Am. 2010, 43 (1), 43–66. https://doi.org/10.1016/j.otc.2009.12.002.
  37. Lauhkonen, E.; Cooper, B. G.; Iles, R. Mini Review Shows That Structured Light Plethysmography Provides a Non-Contact Method for Evaluating Breathing Patterns in Children. Acta Paediatr. 2019. https://doi.org/10.1111/apa.14769.
  38. van Dixhoorn, J.; Folgering, H. The Nijmegen Questionnaire and Dysfunctional Breathing. ERJ Open Res. 2015, 1 (1), 00001–02015. https://doi.org/10.1183/23120541.00001-2015.
  39. Bhatia, R.; Abu-Hasan, M.; Weinberger, M. Exercise-Induced Dyspnea in Children and Adolescents: Differential Diagnosis. Pediatr. Ann. 2019, 48 (3), e121–e127. https://doi.org/10.3928/19382359-20190219-02.
  40. Kitazawa, H.; Kure, S. Interstitial Lung Disease in Childhood: Clinical and Genetic Aspects. Clin. Med. Insights Circ. Respir. Pulm. Med. 2015, 9s1, CCRPM.S23282. https://doi.org/10.4137/CCRPM.S23282.
  41. Chhetri, D. K.; Neubauer, J.; Sofer, E. Posterior Cricoarytenoid Muscle Dynamics in Canines and Humans. Laryngoscope 2014, 124 (10), 2363–2367. https://doi.org/10.1002/lary.24742.
  42. Olin, J. T.; Deardorff, E. H.; Fan, E. M.; Johnston, K. L.; Keever, V. L.; Moore, C. M.; Bender, B. G. Therapeutic Laryngoscopy during Exercise: A Novel Non-Surgical Therapy for Refractory EILO. Pediatr. Pulmonol. 2017, 52 (6), 813–819. https://doi.org/10.1002/ppul.23634.
  43. Barker, N.; Thevasagayam, R.; Ugonna, K.; Kirkby, J. Determining the Efficacy of Physiotherapy Interventions in Paediatric Dysfunctional Breathing. In Physiotherapists; European Respiratory Society, 2018; p PA1702. https://doi.org/10.1183/13993003.congress-2018.PA1702.
  44. Vidotto, L. S.; Carvalho, C. R. F. de; Harvey, A.; Jones, M. Dysfunctional Breathing: What Do We Know? J. Bras. Pneumol. 2019, 45 (1). https://doi.org/10.1590/1806-3713/e20170347.