Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Дългосрочна прогноза при близнаци, родени с тегло под 1000 грама

виж като PDF
Текст A
доц. д-р Виктория Атанасова, дм1, д-р Десислава Георгиева-Коцева2, д-р Елица Гьокова3
1Клиника по неонатология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, Плевен 2Дом за медико-социални грижи за деца, Плевен 3Клиника по акушерство и гинекология, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, Плевен


Увод
Многоплодните бременности са малка част от всички живи раждания, но тяхната честота е нараснала през последните 3 десетилетия със 76% заради развитието и широкото внедряване в практиката на асистираните репродуктивни технологии (АРТ) и повишеното спонтанно многоплодие при жени, отлагащи планирането на раждане[1].

В сравнение с едноплодните бременности, многоплодните са с повишен риск от прееклампсия, абрупцио на плацентата, послеродови кръвоизливи, венозен тромбоемболизъм и хипертензивни заболявания, които повишават значимо майчината заболеваемост и смъртност. Освен това многоплодието води по-често до преждевременна руптура на околоплодните мембрани (ПРОМ) и прематурно раждане. Доказано е, че 1 от 10 близнаци се ражда преди 32-ра гестационна седмица (г.с.) в сравнение с 1 от 100 едноплодни новородени[2]. Това се дължи на маточната хипердистензия и скъсената дължина на маточната шийка[3].

Както зиготността, така и хориалността повлияват изхода на многоплодните бременности. Честотата на монозиготността е константна величина в световен мащаб – около 4 на 1000 раждания. Честотата на полизиготните бременности варира в зависимост от майчината възраст, използването на АРТ и етноса. Монозиготността се свързва с по-висока честота на вродените аномалии, а хориалността е известно, че повлиява растежната дискордантност и интраутеринната хипотрофия (ИУХ).

Важен рисков фактор за изхода на бременността е архитектониката и физиологията на плацентата. Монохориалните близнаци са в риск от по-висока заболеваемост и смъртност в сравнение с бихориалните: мъртвораждане, неонатална смъртност, вродени аномалии и детска церебрална парализа (ДЦП). Счита се, че тези усложнения са свързани с взаимодействието между плацентите и съдови анастомози, които водят до неадекватна дистрибуция на плацентарния кръвоток, причинявайки фето-фетален трансфузионен синдром (ФФТС). ФФТС обикновено се изявява през третия триместър с олигохидрамнион на близнака-донор и полихидрамнион на близнака-реципиент. Монохориалните моноамниални близнаци са с по-висок риск за такива усложнения в сравнение с монохориалните биамниални близнаци, но монохориалните моноамниални страдат по-често от растежна дис­кордантност, ИУХ и преплитане на пъпните корди[1,4-7].

Недоносеността е главната причина за по-високата заболеваемост и смъртност на близнаците в сравнение с едноплодните фетуси – петкратно повишен риск за смъртността и седемкратно повишен риск за неонаталната смъртност[8].

Новородените близнаци са с по-висок риск от развитие на респираторен дистрес синдром (РДС)[8,9], интравентрикулна хеморагия (ИВК), перивентрикуларна левкомалация (ПВЛМ), сепсис, некротизиращ ентероколит (НЕК). Преживелите близнаци страдат по-често от ДЦП и дългосрочна инвалидизация. Някои автори потвърждават заболеваемостта от ИВК, ПВЛМ, ретинопатия на недоносеното (РП), НЕК, дуктус артериозус персистенс (ДАП) и нозокомиални инфекции, както и удължения болничен престой, но не намират статистически значима разлика между недоносените новородени от едноплодни и многоплодни бременности[10,11].

По-големият брой фетуси вътреутробно повишава риска от ИУХ, прематурно раждане, пролонгиран болничен престой, дългосрочна инвалидизация и ДЦП, както и смърт през първата постнатална година[1,12]. Отклонението от растежната крива на едноплодните фетуси се наблюдава приблизително около 32-33 г.с. при двуплодните, 29-30 г.с. при триплодните и 27-28 г.с. при четириплодните бременности[12]. Blickstein et al. проучват неонаталната смъртност при дискордантните близнаци, класифицирайки ги по тегло при раждане на по-малкия близнак. Авторите доказват сигнификантно по-висока честота на неонатална смъртност при близнаци, при които по-малкият близнак е малък за гестационната си възраст[13].

Рискът от ДЦП при многоплодните бременности корелира с намаляването на гестационната възраст (г.в.). Друг проблем през късния период на недоносеността (34-37 г.с.) е повишената майчина заболеваемост (хипертензивни заболявания, плацентарна инсуфициенция)[14]. Ortibus et al. проследяват проспективно монохориални близнаци от първи триместър на бременността до постнатална възраст 24 месеца и доказват, че ФФТС и АРТ-концепциите повишават риска както за смъртността, така и за дългосрочните неврологични увреди, докато растежната дискордантност с ранно начало повишава риска само за смъртността[15].

Въпреки че новородените с екстремно ниско тегло при раждане (Extremely Low Birth Weight New­borns – ELBWNs) от многоплодни бре­менности са с повишен риск от смъртност в сравнение с едноплодните, има данни, че тази разлика намалява през последните години[16].

фигура 1: (вляво)
Заболеваемост на ELBWNs

фигура 2: (вдясно)
Заболеваемост на преживелите ELBWNs – едноплодни (1a) и близнаци (2a)

Собствено проучване
Целта на нашето проучване е да изследваме влиянието на многоплодието върху заболеваемостта, смъртността и дългосрочната прогноза при ELBWNs.

Материал и методи
Проучването обхваща периода от 2005 до 2017 г. Обхванати са всички ELBWNs-новородени, лекувани в Клиника по неонатология към УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, гр. Плевен.

фигура 3:
Заболеваемост на екзитиралите ELBWNS – едноплодни (1б) и близнаци (2б)

Пациентите са живо родени момчета и момичета с тегло при раждане ≤1000 g, преминали на лечение през клиниката, проследявани до изписването вкъщи. Групиране на пациентите:

  • Група 1 – от едноплодни бременности, с подгрупи 1а (преживели до изписването вкъщи) и 1б (екзитирали);
  • Група 2 – близнаци с подгрупи 2а (преживели до изписването вкъщи) и 2б (екзитирали).

Изучавани са акушерска анамнеза, антропометрични показатели и г.в. при раждане, заболеваемост, смъртност, резидуални церебрални увреди (с термина обобщаваме всички дългосрочни мозъчни увреди като хидроцефалия, поренцефалия, церебрални кисти и пр.).

Използвани са критериите за живороденост според МКБ Х (тегло при раждане ≥500 g и навършени 22 г.с.).

Гестационната възраст е оценявана по аменореята на майката или ако няма данни за нея, или морфологичната зрялост не отговаря на хронологичната, с New Ballard Score, 1991[17].

Адекватността на антропометричните показатели за съответната г.в. е оценявана според Fenton Growth Chart for boys and girls[18].

Резултати
Проучени са 182 новородени с тегло при раждане ≤1000 g. В Група 1 попадат 117 пациенти, а в Група 2 – 65 (35.7% от всички). Групите не се различават значимо по тегло, г.в. при раждане, пол. Пренаталното профилактиране с кортикостероиди (КС) и като цяло инсуфициентно – съответно 24% за Група 1 и 17% за Група 2. Близнаците сигнификантно по-често в сравнение с децата от едноплодни бременности са заченати чрез АРТ (47.7% срещу 4.3%, р<0.001), родени чрез Sectio Caesarea (45 срещу 37%, p 0.048), но по-рядко след ПРОМ (9 срещу 34%, р<0.001). Преживяемостта и в двете групи е малко над 50% (съответно 51.3 за Група 1 и 56.9 за Група 2).

Във Фигура 1 е отразен сравнителният анализ на заболеваемостта. Близнаците значимо по-рядко са инфектирани интраутеринно. Ние установяваме висока честота на ИУХ и в двете групи – 20% за близнаците и 27.4% за едноплодните, като интересното е, че е по-висока при едноплодните, въпреки че разликата не е сигнификантна.

Сравнявайки преживелите в двете групи, установяваме, че в сравнение с преживелите едноплодни (Подгрупа 1а) – n 60, преживелите близнаци (Подгрупа 2а) – n 37, достигат оптималния си хранителен толеранс по-късно (30±11 срещу 25±10 дни, р 0.046), изискват повече ХТ (3.6±1.9 срещу 2.6±1.8 ХТ на пациент, р 0.009), по-продължителна механична вентилация (16±15 срещу 9±12 дни, р 0.03).

Заболеваемостта на оцелелите ELBWNs – близнаци и едноплодни, е отразена във Фиг. 2. Вижда се, че близнаците страдат по-често от ИВК, ДАП, тежка постнатална хипотрофия и резидуални церебрални увреди.

Повишената заболеваемост при близнаците води до по-продължителен болничен престой (119±55 срещу 95±25 дни, р 0.004) и по-голям процент изписани вкъщи с дългосрочни проблеми (51 срещу 30%, р 0.04) в сравнение с едноплодните ELBWNs.

Сравнявайки починалите едноплодни (Подгрупа 1б – n 57) и близнаци (Подгрупа 2б – n 28), установяваме, че двете групи не се различават сигнификантно по тегло при раждане, г.в., пол. Отново доказваме изключително ниско пренатално про­филактиране с КС – 21% за едноплодните и 14% за близнаците. В сравнение с Подгрупа 1б починалите близнаци се характеризират със значимо по-ниска честота на ПРОМ (11 срещу 33%, р 0.003), по-висока на АРТ (50 срещу 7%, р<0.001), по-често се раждат в патологично предлежание (28 срещу 12%) и по-рядко по нормален механизъм (36 срещу 53%).

Заболеваемостта на екзитиралите едноплодни и близнаци разглеждаме във Фиг. 3. Вижда се, че единствената разлика между тях е, че екзитиралите близнаци по-рядко се интубират в родилна зала, въпреки че оценката по Апгар на 1-ва минута е ниска както за екзитиралите едноплодни, така и за близнаците (съответно 2.8±1.7 срещу 3.3±1.9, NS), като тези стойности според МКБ Х свидетелстват за тежко депресивно състояние.

Дискусия
Фактът, че нашите ELBWNs от многоплодни бременности са с по-ниска честота на вродени инфекции и ПРОМ в сравнение с едноплодните ELBWNs потвърждава многоплодието като независим рисков фактор за прематурно раждане.

Както продължителната механична вентилация, така и високата честота на ДАП доказват в нашето проучване по-тежките респираторни проблеми при близнаците в сравнение с едноплодните. Трудностите при достигане на оптимален хранителен толеранс и по-високата честота на тежка постнатална хипотрофия свидетелстват за гастро-интестинални проблеми при близнаците. По-високата честота на хеморагичния синдром и ИВК, както и повишената нужда от кръво­преливания насочват към хемостатични и хемопоетични нарушения в същата група. Всички тези проблеми при нашите близнаци водят до удължаване на болничния престой и по-висок риск от остатъчни церебрални увреди.
Утежняващи фактори са по-високата честота на ИУХ и вродени аномалии, както и инсуфициентната пренатална кортикостероидна профилактика и при всички наши ELBWNs.

Недостатъци на нашето проучване
Не е изучавано значението на зиготността и хориалността заради липсата на данни за тях.

Нашите резултати отразяват опита на една-единствена институция.

По време на периода на проучването границите между аборт и раждане са се променяли няколко пъти в България, което е логично да се е отразило на регистрацията на завършването на бременностите като аборт или раждане. Това означава, че вероятно не са включени фетуси с признаци на живот според критериите на МКБ Х поради регистрирането им като аборти.

Ето защо екстраполацията и интер­претацията на нашите резултати трябва да се прави с повишено внимание.

Проучването ни продължава и към днешна дата, обобщаването на актуалните резултати предстои. Предложили сме и на други големи национални неонатологични центрове да се присъединят и изработим база данни за България, както и да публикуваме резултатите от изследването на този специфичен контингент пациенти на национално ниво.

Изводи
Ние установяваме по-висока заболеваемост от респираторни, хеморагични и гастро-интестинални проблеми на близнаците, родени с тегло под 1000 грама. Това води до удължаване на болничния им престой и изписването им вкъщи с повече дългосрочни последици.

Имаме категорични данни, че акушерските грижи в нашия център са инсуфициентни, но това е предотвратимо, ако ИУХ се менажира своевременно, вродените аномалии и интраамниотичните инфекции се диагностицират пренатално и се избере най-подходящият начин на родоразрешение.

В заключение, ние препоръчваме ранно разпознаване на рисковите фактори и смятаме, че е важна по-добра осведоменост относно рисковете за прематурно раждане при близначна бременност. Затова е необходима тясна колаборация между акушер-гинеколози и неонатолози. 

книгопис:

  1. Broughton DE, Jungheim E. Multiple Gestations and Assisted Reproductive Technology. In Avery's Diseases of the Newborn: Tenth Edition. Elsevier Inc. 2017. p. 70-77.e4 https://doi.org/10.1016/B978-0-323-40139-5.00007-3.
  2. Blondel B, Kogan MD, Alexander GR, et al. The impact of the increasing number of multiple births on the rates of preterm birth and low birthweight: an international study. Am J Public Health. 2002;92(8):1323–1330.
  3. Franca MS, Hamamoto T, Moron AF. Preterm birth in twins. http://dx.doi.org/10.5772/intechopen.82447. 2018.
  4. Smith GC, Fleming KM, White IR. Birth order of twins and risk of perinatal death related to delivery in England, Northern Ireland, and Wales, 1994–2003: retrospective cohort study. BMJ. 2007;334(7593):576pmid:17337456.
  5. Dubé J, Dodds L, Armson BA. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins? Am J Obstet Gynecol. 2002;186(3):579–583pmid:11904627.
  6. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG. 2008;115(1):58–67.
  7. ACOG Practice Bulletin No. 144: Multifetal gestations: twin, triplet, and higher-order multifetal pregnancies. Obstet Gynecol. 2014 May. 123(5):1118-32.
  8. Shinwell ES. Neonatal morbidity of very low birth weight infants from multiple pregnancies. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005 Mar. 32(1):29-38, viii.
  9. Qiu X1, Lee SK, Tan K, Piedboeuf B, Canning R; Canadian Neonatal Network. Comparison of singleton and multiple-birth outcomes of infants born at or before 32 weeks of gestation. Obstet Gynecol. 2008 Feb;111(2 Pt 1):365-71.
  10. Lee YM, Cleary-Goldman J, D'Alton ME. The impact of multiple gestations on late preterm (near-term) births. Clin Perinatol. 2006 Dec. 33(4):777-92; abstract viii.
  11. Garite TJ, Clark RH, Elliott JP, Thorp JA. Twins and triplets: the effect of plurality and growth on neonatal outcome compared with singleton infants. Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep. 191(3):700-7.
  12. Blickstein I, Shinwell ES. Obstetric Management of Multiple Gestation and Birth. Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, eds. Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders/Elsevier; 2011. Chapter 19.
  13. Blickstein I, Goldman RD, Mazkereth R. Risk for one or two very low birth weight twins: a population study. Obstet Gynecol. 2000;96:400–402.
  14. Wright VC, Chang J, Jeng G, Macaluso M. Assisted reproductive technology surveillance-United States, 2005. MMWR Surveill Summ. 2008 Jun 20. 57(5):1-23.
  15. Ortibus E, Lopriore E, Deprest J, et al. The pregnancy and long-term neurodevelopmental outcome of monochorionic diamniotic twin gestations: a multicenter prospective cohort study from the first trimester onward. Am J Obstet Gynecol. 2009 May. 200(5):494.e1-8.
  16. Yeo KT, Lee QY, Quek WS, Wang YA, Bolisetty S, Lui K. Trends in Morbidity and Mortality of Extremely Preterm Multiple Gestation Newborns. Pediatrics. 2015 Aug. 136(2):263-272.
  17. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, et al: New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics. 1991; 119:417-423.
  18. Fenton, T.R., Kim, J.H. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatr. 2013;13:59. https://doi.org/10.1186/1471-2431-13-59.