Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Ятрогения в неонатологията

виж като PDF
Текст A
д-р Жана Станева
Началник отделение по неонатология, УМБАЛ “Софиямед”, гСофия 


В тази статия се разглеждат неумишлени и често неизбежни увреждания на функциите и структурите на тялото, причинени от медицински действия. Примери за такива ятрогенни заболявания в неонатален период могат да бъдат: ретинопатия на недоносеното, бронхопулмонална дисплазия, язвено-некротичен ентероколит, сепсис при екстремно недоносени деца, въпреки че, разбира се, при някои новородени в появата на изброената патология могат да играят съществена роля недостатъци в тактиката на лечението. Всяка година в световната литература се публикуват 150-200 статии, в името на които има посочвания за неонатална ятрогения.


Ятрогенните усложнения в неонатологията могат условно да бъдат разделени на следните групи:

  • Организационно-щатни.
  • Свързани с неоптималната организация на околната среда за новородено.
  • Диагностични.
  • Терапевтични.
  • Етични и деонтологични.
  • Ятрогенни усложнения, свързани с неонатална организация на околната среда на новороденото:
  • Наличие на добре организирана и добре функционираща система за медицинска помощ за новородени.
  • Оптимална организация на околната среда (температурна защита – предотвратяване на охлаждане и прегряване; защитен режим; минимизиране на болничната кръстосана инфекция; участие на майката на всички етапи на медицинска помощ за новороденото).
  • Съвременно оборудване, позволяващо адекватен контрол (клинични, лабораторни, апаратни, бактериологични наблюдения), диагностика и лечение.
  • Съответните умения на персонала.
  • Охрана на вътрешната среда на новороденото (полипрагмазия, масивни дози от лекарствата, хипер­осмоларност, неподходящ темп на интравенозни инфузии, инвазивни методи за диагностика и лечение, включително дълготрайно вкарани катетри, хипероксия).
  • Съобразяване с наследствени, антенатални и интранатални особености, хода на бременността, фармакотерапията на майката.
  • Съобразяване с възрастта, телесното тегло на бебето при раждането и граничните състояния.
  • Превантивност на терапията.
  • Неврологична насоченост.
  • Централизирано приготвяне на всички разтвори и доставка до стаята с надпис за кой пациент са предназначени.
  • Доверието на майката към медицинския персонал.
  • Използването на методи за лечение и лекарства, полезността на които е потвърдена от методите на доказателствена медицина – ЕВМ (Evidence Based Medicine).

Транспортирането на новородени, както от една болница в друга, така и в рамките на една болница, е едно от най-важните организационни звена в системата за подпомагане на болно новородено. Охлаждането, неадекватната спомагателна и изкуствена вентилация на белите дробове, инфузионна и друга терапия, извършвани за новороденото по време на етапите на транспортиране, могат да отменят усилията на лекарите от родилния дом и отделението по неонатална патология.

Съвременната медицинска техника изисква не само способността на лекаря да я използва, но и техническа (инженерна) грижа. Апарати за командно дишане, инфузионни помпи и друго оборудване – технически устройства, които изискват подготовка за работа, постоянен контрол върху тях, които не трябва да се извършват от лекари, а от лица с техническо образование.

Най-характерната черта на медицината на нашето време е широкото разпространение и въвеждане в клиничната практика не само на съвременната техника, но и на всички видове диагностични и лечебни алгоритми, протоколи, стандарти, разработени и одобрени от национален консенсус, конгреси, заповеди на Министерството на здравеопазването и др.

Положителните аспекти на това са очевидни: откриването на патологията се е ускорило и е станало по-точно, появи се непрекъснато наблюдение на нейната динамика – мониторинг, безопасността на медицинските интервенции се е увеличила, средното ниво на медицинската помощ се е увеличило и е станало по-достъпно за по-голям брой пациенти, честотата на очевидна ятрогения е намаляла и т.н. В същото време обаче се увеличи и отчуждението на лекаря от пациента, той размишлява по-малко до леглото на пациента, често няма индивидуален подход към лечението на определен човек, т.е. лекарят все по-често лекува не пациента, а заболяването, което увеличава честотата на неочевидната ятрогения. Всичко това са отрицателни страни. И все пак несъвършеният ред е много по-добър от всяко безредие. Задължително е всеки работещ нео­натолог да разполага с всички тези алгоритми, протоколи, стандарти и консенсуси под формата на кратки ръководства (помагала, справочници), написани като се вземат предвид местните условия и възможности на работното му място.

Оптималната организация на околната среда е необходимо условие за успешна терапия в неонаталния период. Става въпрос за необходимостта от охранителен режим, предотвратяване на охлаждане и прегряване, болнична инфекция.

Много е важно участието на майката в грижите за болно новородено, дори и в интензивно отделение. Неонатологът трябва да направи всичко възможно, за да подпомогне лактацията на майката, дори ако бебето е отделено от майка си.

Предотвратяването на кръстосана инфекция на новороденото е обект на постоянна грижа от неонатолог.

Диагностична ятрогения

Преди всичко вероятността от диагностична ятрогения се увеличава рязко в случай на недостатъчност или несвоевременност на изследването. Понастоящем е очевидно, че за да се намали вероятността от неразпознаване на определени усложнения от неонатални заболявания, трябва да се извършва постоянно наблюдение на състоянието на основните функционални системи и метаболитните процеси – мониторинг. Мониторингът се подразделя на:

  • Клиничен.
  • Лабораторен.
  • Апаратен.
  • Микробиологичен.

Подценяването на значението на един от параметрите за мониторинг и хиперболизацията на другия води до късно откриване на различни патологии, а оттам и до забавяне на лечението, ятрогения. Нито един вид мониторинг не може да замени друг! Само внимателното извършване на всички видове мониторинг осигурява безопасно лечение. Във всяка болница, в зависимост от местните условия, се планира конкретният обем на всеки вид мониторинг за определена патология и процедурата трябва да се спазва стриктно.

Особено неблагоприятна в нашите болници е ситуацията с бактериологичния мониторинг. В днешно време в присъствието на мощни съвременни антибиотици, интересът към резултатите от бактериологичното изследване е намалял и това е много лошо, тъй като епидемиологичните проблеми не винаги се откриват своевременно и микробиологичните обоснования често се забавят при смяна на антибиотик. Разбира се, обемът и естеството на бактериологичния мониторинг зависят от вида на болницата и нейните възможности.

Необходимо е да се интерпретират резултатите от бактериологичното изследване, като се вземат предвид клиничните и лабораторни данни (клинични кръвни тестове, нивото на „острофазни“ протеини в кръвния серум и др.). Само съвкупността от данни позволява да говорим за наличието на инфекциозен процес при новороденото (Табл. 1).

Съвременната ултразвукова техника понякога дава възможност да се диагностицира вродена малформация вътреутробно. Лекарят, провеждащ ултразвуковото сканиране, винаги трябва да обсъжда резултатите и да се консултира с детски хирург, защото онова, което вчера е било несъвместимо с дълъг живот, може да бъде оперирано успешно днес.
Вече бе казано по-горе, че свръхдиагностиката на неврологичната патология е основният бич на отечест­вената неонатология и педиатрия, който може да не е безвреден, тъй като индивидуалните последици от масивната и „сложна невротрофична и друга неврологична“ терапия в неонаталния период са неизвестни.

Терапевтична ятрогения
Анализирайки работата на отделенията по неонатология, се открива следната честота на „медицински инциденти“: по време на механична вентилация на белите дробове – 50, по време на интензивна терапия (без механична вентилация на белите дробове) – 17, в рехабилитационното отделение 2-5 на 1000 легла – дни, прекарани от новородените в болницата.

Повечето инциденти се случват през деня (от 7 до 19 часа) и се състоят (в низходящ ред по честота) в нарушения на: доставката на лекарства, извършването на процедури, в лекарски назначения, за назначаване на лекарства, предписването на лекарства, инсталирането на интравенозни линии, работата на оборудването, дефекти в лекарските записи в медицински досиета. Анализът на нередностите в доставките на лекарства разкри следните дефекти (в намаляващ ред на честота): грешно време на предписване или прилагане на лекарства, прекомерни дози, недостатъчни дози, „грешни“ или „остарели“ лекарства, канцеларски грешки, неправилно инсталиране на интравенозни линии и неправилно разреждане на лекарства или тяхното смесване при интравенозно приложение.

Полипрагмазията е вторият по честотата и значението бич в отечествената неонатология, тъй като се предписват повече от 10 лекарства (понякога до 20-25!). В по-голямата част от случаите пациентът се подобрява, но клиничният ефект зависи от едно или две-три лекарства, а останалите са в най-добрия случай безполезни. Почти всички лекарства имат странични ефекти и колкото повече лекарства се предписват, толкова по вероятни са нежеланите реакции, включително животозастрашаващи за детето. Думите на терапевта Артър Блуменфелд са взети като епиграф към статията на R. E. McClead и J. A. Menke за неонатална ятрогения: „Има пациенти, на които можем да помогнем, но има и такива, на които не можем да навредим”. Това е пряко свързано с грижите за новороденото. Едно от фалшивите основания за полипрагмазия е полиорганността на увреждания при критични състояния на новородени.

Според А. Г. Антонов и съавтори (2001), в тяхната клиника при критични състояния при новородени са регистрирани: в 92% – DIC- синдром (дисеминирана интравазална коагулация); в 83% – увреждания на централната нервна система (хеморагични, исхемични, токсични); в 100% – пареза на стомашно-чревния тракт; при 75% – инфекциозна патология; 58% имат сърдечно-съдова недостатъчност; при 67% – бъбречно-чернодробна недостатъчност, хипербилирубинемия; при 25% – ендокринни дисфункции (преходен хипотиреоидизъм, надбъбречна недостатъчност, синдром на неадекватна секреция на АДХ).

Полиорганността на увреждания не е аргумент за полифармакотерапия, комбинирано предписване на лекарства за лечение на увреждания на всеки орган.
Никога не трябва да забравяме основната заповед на лекаря „Noli nocere!” (Не вреди!).

Важно е да се обърне внимание на още два аспекта на вредата от полипрагмазията:

Взаимодействието на лекарствата може да бъде фармакологично, фармакокинетично, физикохимично. Необходимостта да се вземат предвид фармакокинетиката и фармакодинамиката на лекарствата и техните взаимодействия принуди чужде­странните клиники за новородени да инсталират компютри направо в стаята или наблизо, които съдържат пълен справочник по клинична фармакология, а неонатологът, преди да предпише комбинирана фармакотерапия, задължително проверява тази възможност на компютъра и избира рационалното време на приложение на всяко лекарство. Вероятността за синергизъм при едновременното предписване на две лекарства е 75%, 3-4 лекарства – 50%, повече от 5 лекарства – 25%. Честотата на нестандартна реакция към лекарството при възрастни е 6-17%, при новородени – 24.5% (Ю. Б. Белоусов).

Начини за преодоляване на полипрагмазията (Антонов А. Г. и др., 2001)
Да се провежда задълбочено контролирано проучване на реалната ефективност на традиционно използваните лекарства, като се има предвид пълният спектър от тяхното въздействие върху тялото на новородено дете. В частност, изключете фуроземид от терапията на новородени с олигория през първите дни от живота, тъй като причината обикновено е хиповолемия, прилагайте амино­гликозиди веднъж дневно (ефективността не намалява, но токсичността за бъбреците намалява).

Използвайте съвременни диагностични технологии, например доплерово изследване, за да оцените хемодинамичния статус, който ви позволява конкретно да оцените ефекта на вазоактивните лекарства. Това позволява на авторите да видят кардиотоничния и алфа-ефект на ниските дози допамин при деца с изключително ниско телесно тегло, да се откажат от други неефективни лекарства.

  • По-широко използване на нелекарствена терапия.
  • Създаване на формуляри за неонатална терапия, съобразени с принципите на доказателствената медицина.
  • Най-дискусионните и изискващи размисъл от всеки неонатолог при лечението на конкретно новородено са следните въпроси (Ричард Уайнбърг, 2002)
  • Използване на кислород (висок F102) по време на реанимация.
  • Интравенозно въвеждане на NаCl за контрол на хипотонията, защото може да намали концентрацията на хемоглобин в единица кръвен обем и да увеличи хипоксията на тъканите (в частност, на мозъка).
  • Възможни граници на рСО2 (парциално налягане на въглеродния диок­сид) кръв.
  • Постхипоксична енцефалопатия и използването на глюкоза, невротрофични средства, блокери на калциевите канали, стероиди, антиконвулсанти, хипервентилация при мозъчен оток. Всички те в неонатологията трябва да се разглеждат като експериментални.
  • Краниоцеребрална хипотермия.
  • Фенобарбитален и интравентрикуларен кръвоизлив.
  • Диуретиците и постхеморагичната хидроцефалия, тъй като две контролирани проучвания не показват намаляване на поставянето на шънтове, повишен риск от нефрокалциноза и елекролитни нарушения и лош неврологичен резултат на едногодишна възраст.
  • Извършване на повтарящи се лумбални и вентрикуларни пункции. Те не намаляват риска от хидроцефалия и честотата на поставяне на шънтове, но увеличават риска от инфекции на централната нервна система.

Назначаването на дексаметазон (например за профилактика и лечение на бронхопулмонална дисплазия), тъй като ранното използване на високи дози дексазон увеличава броя на смъртни случаи на новородените, влошава неврологичната прогноза.

Дефицитната хранителна подкрепа е друг често срещан дефект в отечествените неонатологични болници. Ако детето е на пълно парентерално хранене, тогава винаги трябва да се грижите не само за калоричното натоварване, отговаряйки на нуждите на детето от основни хранителни съставки (протеини, въглехидрати, мазнини), но и от минерали (обикновено натрий, калий, калций, магнезий), витамини, микроелементи. Все пак, за съжаление, местната фармацевтична индустрия не произвежда добавки с витамини и микроелементи за парентерално приложение при новородени, мастни хидролизати (Табл. 2).

Етичната и деонтологичната ятрогения е доста често явление, но обикновено не е толкова очевидно.

На среща на СЗО за етични изследвания в медицинската генетика бяха разработени основните етични принципи на пренаталната генетика:

  • Равни възможности за всички членове на обществото да получават този вид помощ на първо място за тези, които имат медицински показания, независимо от възможността да платят за пренатална диагностика.
  • Доброволност на пренаталната диагностика. Само родителите имат право да решават дали генетичното заболяване оправдава пренаталната диагностика или прекъсването на бременността на засегнатия плод.
  • Ако има медицински показания за пренатална диагностика, тя трябва да бъде достъпна за съпрузите независимо от тяхното мнение за възможността за прекъсване на бременността.
  • Пренаталната диагностика се извършва, само за да се даде на родителите и лекарите информация за здравето на плода. Използването на пренаталната диагностика за определяне на бащинство (с изключение на случаите на изнасилване или кръвосмешение) или за избор на плода от предпочитания пол (с изключение на случаите на свързани с пола заболявания) е етично неприемливо.
  • При липса на средства и липса на медицински показания, пренаталната диагностика само поради загрижеността на майката за състоянието на плода трябва да има по-малък приоритет от пренаталната диагностика по медицински показания.
  • Пренаталната диагностика трябва да бъде предшествана от генетично консултиране, при което семейството/жената трябва да получи изчерпателна информация за възможностите на използваните методи, възможностите и наличността на лечение на заболяването, риска от заболяване на плода, вероятността от неблагоприятни резултати от теста, възможните алтернативи за бременната жена със засегнатия плод и медицинския риск за майката и плода по време на процедурата и т.н.
  • Лекарят е длъжен да информира жената или съпрузите за всички клинично значими резултати от пренаталната диагностика.
  • Изборът на жена и (или) съпрузи относно възможния резултат от бременността на засегнатия плод трябва да бъде уважаван и защитен в рамките на законите и културата на страната. Само съпрузите, а не професионалистите, трябва да направят такъв избор.

Интерпратационен модел на връзката между лекаря и пациента (в случая майката), който предполага изяс­няване, тълкуване, посредничество в разговора и приемане на взаимно задоволително решение, е начин за преодоляване на горния недостатък. Няма съмнение, че подобен модел е оптимален, но неонатологът на родилния дом се грижи всеки ден за около 25 новородени, ординаторът в интензивното отделение – за 8-10, а реаниматорът – за 3-6 пациенти. Как да намерим достатъчно време, за да обясним всичко, като се има предвид моралното, образователно ниво на жената, особеностите на нейната психика (все пак има жени, които могат да говорят с часове особено за детето)? Ами ако майката вземе погрешно решение от гледна точка на лекаря?

Стандартният отговор е да се обясни, да се докаже. Това е правилно, но ако майката е психически не напълно здрава (има гледна точка, че поне 5% от населението страда от шизофрения или има шизофренични черти на мислене), некомпетентна поради нисък жизнен опит, ниско образователно ниво или ако тази бременност е нежелана, непланирана, и интересите на майката не съвпадат с правото на живот на детето?

Отговорът в такива случаи е да се изясни на роднините, да се обърне към съда или да се вземе колегиално решение с участието на Етичната комисия на родилния дом на болницата.