Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Майчино-фетална медицина

виж като PDF
Текст A
д-р Мария Янкова
Оскар клиник, София


За да постигнат сигурност за майката и плода, лекарите по майчино-фетална медицина в Оскар клиник са в непрекъснато взаимодействие с други специалности. Навременната консултация на бременната с ендокринолози, кардио­лози, генетици, специалисти по образна диагностика, хирурзи и др. е в основата на най-добрите практики при проследяване на една бременност – особено рискова.

Да не се прекалява с прегледите и да не се пропускат важните – това е кредото на специалистите по майчино-фетална медицина.
А важните прегледи са три – в 12-а, 20-а и 30-а гестационни седмици.

Скрининг на рисковете по време на бременността
Скрининговите програми към днешна дата са разделени в няколко сектора. На първо място е скринингът за Даун синдром и хромозомни заболявания, който се прави в първия триместър. С въвеждането на качествен скрининг за хромозомни заболявания се постигна намаляване на инвазивната диагностика, което е от значение и за намаляване на излишните манипулации. В същото време броят на хромозомните заболявания, които се откриват по време на бременност расте. Сериозно постижение в областта на майчино-феталната медицина е и нарастващият брой вътреутробни операции, в резултат на което са факт все повече спасени високорискови бременности. За последните 5 години в Оскар клиник извършихме скрининги в първия триместър при над 11 800 бременни жени.

Скринингът за Даун синдром през първия триместър е ултразвуково изследване, което обикновено се извършва „през корема” в 11-13 г.с. Важно е да се определи точният срок на бременността най-вече при бременни, които не могат да посочат датата на последната редовна менструация, имат нередовни менструални цикли, забременели са по време на кърмене или скоро след спиране на прием на противозачатъчни медикаменти. По време на изследването се измерва дължината на фетуса и по нея се определя датата на термина.

Това е съществено важно при определяне риска за Даун синдром и други хромозомни аномалии. За всяка бременна се изчислява индивидуален риск – това става чрез измерване на няколко ехографски и биохимични параметъра, като се взема предвид и възрастта на жената, както и подробна информация за нейното общо здравословно състояние и медицинска история. Важно е също правилно да се диагностицира многоплодната бременност, тъй като около 2% от спонтанните бременности и 10% от асистираните са многоплодни, а те имат специфични особености.

За последните 5 години в Оскар клиник проследените многоплодни бременности са 1 037. Нормално честотата на двуплодните бременности е 1 на 90 (като 1/3 от тях са монозиготни), а на триплодните 1 на 8 100 бременности. In vitro фертилизацията и процедурите за индукция на овулацията обаче увеличиха чувствително честотата на многоплодните бременности до 1 на 60-70. Ултразвуковото изследване може да установи дали бебетата се развиват нормално и споделят ли една плацента, тъй като това може да представлява проблем по време на бременността. В тези случаи се налага по-интензивно наблюдение от специалистите.

Също така между 11-та и 13-та г.с. могат да се диагностицират определени големи фетални аномалии. Те могат да бъдат видени в този срок, но това не отменя важността на феталната морфология в 20-22 г.с. Прегледът има за цел и да се диагностицират ранни спонтанни аборти, тъй като при около 2% от бременните по време на прегледа се установява, че фетусът е загинал, често няколко седмици преди това, без никакви симптоми. Двойките, при които е налице такъв проблем, следва да бъдат консултирани от екипа ни от специалисти за възможните причини и последващи адекватни на ситуацията мерки.

Ролята на лекарите по фетална медицина е не само да проследят за хромозомни заболявания, растежна ретардация или друг проблем, но и да превентират бременността за всякакви усложнения, които могат да настъпят. Най-честите сред тях са – високото кръвно по време на бременност или прееклампсията, преждевременното раждане, свързано с прееклампсията или извън нея, изостването в растежа на плода, диабет, тромбофилия. На следващия етап е скринингът във втори триместър между 20 и 24 гестационни седмици, когато отново специалистите по фетална медицина правят прецизен оглед на плода, за да се уверят, че плодът няма анатомични дефекти и се развива адекватно спрямо срока на бременността. На базата на това лекарите дават оценка за моментната ситуация, както и дали рисковете за бременната са се увеличили в периода между 12 и 20 гестационни седмици, дали при плода има проблем при растежа или дефект.

Третият важен етап от скрининга е късната фетална морфология, която се провежда между 30 и 34 гестационни седмици, при която се провежда и доплерово изследване. Някои акушер-гинеколози съветват този преглед да се предлага при всички бременни жени. Други смятат, че е подходящ само за тези, които са имали усложнения при предишни бременности като прееклампсия, фетална ретардация, диабет, мъртво раждане или които развиват такъв проблем по време на настоящата бременност.

Нашите резултати за 5 години
Данните от резултатите на Оскар клиник за последните 5 години показват 98 установени и доказани бременности с хромозомни и генетични дефекти и 10% с плацентарни усложнения, вкл. прееклампсия. Преекламсията е мултисистемен синдром, развиващ се през втората половина на бременността и се наблюдава при между 2 и 8% от бременностите, като процентът зависи от демографските характеристики на изследваното население. В една трета от случаите състоянието води до раждане преди 37 гестационна седмица (преждевременна или ранна преекламсия), а при две трети раждането се случва след 37 седмица (късна или преекламсия на термин). Преекламсията е основна причина за майчина и перинатална смъртност.

Описват се повече от 50 000 смъртни случая на майки годишно в световен мащаб поради преекламсия. Тя е свързана с намалено кръвоснабдяване на плацентата с последващо увреждане на растежа на плода, оксигенация и повишен риск от мъртво раждане. Целта на скрининга за пре­екламсия е да се изчисли специфичният за пациентката риск от развитието ù и въз основа на това да се определи подходът за последващо проследяване на бременната, включително честотата и съдържанието на последващите ù консултации.

Това би минимизирало потенциално неблагоприятните перинатални събития за бременните, които развиват преекламсия, чрез определяне на подходящо време и място за раждане. В Оскар клиник този скрининг е въведен рутинно от 2013 г. и се провежда при всички бременни жени, които преминават специализираната ни женска консултация или ни посещават за високоспециализирани изследвания. Данните на Оскар клиник (за последните 5 години) показват 98% раждания без тежки усложнения при установени плацентарни нарушения, вкл. прееклампсия.

Скрининг за преждевременно раждане
Сред последните сериозни постижения на майчино-феталната медицина е и скринингът за преждевременно раждане. Честотата на преждевременните раждания през последните 50 години не намалява въпреки напредъка в познаването на рисковите фактори и механизмите за превантиране. Двете основни причини за това бяха липсата на достатъчно ефективно идентифициране на жените с висок риск от подобно усложнение и липсата на адекватна намеса за предотвратяването му. Всяка година в света се раждат около 130 млн. бебета и 4 млн. от тях умират през първите четири седмици от живота им. Основните преки причини за неонаталната смърт в световен мащаб са преждевременните раждания, тежките инфекции и асфиксията.

В развитите страни повече от половината от всички неонатални смъртни случаи са на родените недоносени. Специалистите от клиниката прилагат скрининга за преждевременно раждане чрез измерване на дължината на шийката на матката при всички бременни и по-специално при тези с данни за предишни преждевременни раждания. Най-добрият подход за това измерване е чрез трансвагинална сонография. На базата на резултата от прегледа лекарите могат да приложат всички похвати, за да предотвратят преждевременно раждане или в случай на неизбежност от такова, да насочат пациентката към лечебно заведение с подходящи условия за подготовка и последваща адекватна грижа при недоносени деца.

По медицински индикации, главно преекламсия и изоставане в растежа на плода, са една трета от преждевременните раждания, а при две трети е спонтанно поради преждевременно започване на раждането или преждевременна руптура на мембраните преди раждането. Всички раждания преди 37 гестационна седмица се определят като преждевременни и се класифицират според гестационната седмица на раждането в следните категории:

  • Екстремни (<28 седмица), които се срещат при около 0.25% от бременностите.
  • Ранни (28-30 седмица), които се срещат при около 0.25% от бременностите.
  • Умерени (31-33 седмица), които се срещат при около 0.6% от бременностите.
  • Леки (34-36 седмица), които се срещат при около 3% от бременностите.

Рискът от фетална смърт и инвалидност се увеличава най-вече при екстремните, ранни и умерени подгрупи.

Най-общо спонтанни раждания преди 34 седмица се срещат основно при следните две групи бременни жени:

  • 15% от тези раждания се срещат при групата от жени, при които е имало предишен спонтанен аборт или спонтанно преждевременно раждане. Тази група представлява около 3% от бременното население.
  • 85% от спонтанните раждания преди 34 г.с. са при 97% от жени, чиято първа бременност или при предишната им бременност е завършила с раждане в срок.
    Следователно всяка стратегия за намаляване на процента на преждевременни раждания, която се фокусира основно и само върху подгрупата на жените с предишни такива, би имала много малко въздействие върху общия процент на преждевременните раждания.

Смисълът на скрининговите програми е да поставят под контрол рисковете. Философията ни на специалисти е, че контролът на рисковете преди, по време и след бременността се надгражда с контрола на здравните рискове при жените в процеса на напредване на възрастта и с оглед на фамилната или друга обремененост. Профилактиката на женското здраве е наша цел и е приемник на прецизната майчино-фетална медицина, която въведохме в България. Съвременната майчино-фетална ме­ди­цина е субспециалност, която изисква набор от специализирани познания и разбиране за сложните биохимични и биофизични процеси, протичащи между майката и плода. Това налага работата с широк диапазон от лабораторни изследвания и овладяване методите на специализираната образна диагностика, което прави допълнителната квалификация в тази област не просто препоръчителна, а задължителна.