Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Миома и бременност

виж като PDF
Текст A
Миомата е доброкачествен тумор, който произхожда от гладката мускулна тъкан на матката (миометриума). Среща се най-често при жени на възраст между 35 и 45 години. Тя е най-честият тумор на тялото на матката. Наблюдава се по-често при нераждали жени.  Миомата на матката засяга 1/4 от жените, преминали едва 30-годишна възраст. С възрастта нараства броят на заболелите: повече от 50% от всички гинекологични операции по света са на миоми.
д-р Мажена Панова1, д-р Елена Фадел2


Симптоми
Голяма част от пациентките с диагностицирани миомни възли са асимптоматични. Симптомите могат да бъдат повлияни от местоположението, размера и броя на миомите.
При жените, които имат симптоми, най-честите признаци и симптоми на миома на матката включват:

  • Силно менструално кървене.
  • Менструални периоди с продължителност повече от седмица.
  • Усещане за тежест или болка в таза.
  • Често уриниране.
  • Затруднено изпразване на пикочния мехур.
  • Запек.
  • Болки в гърба или болки в краката.
  • Рядко миомата може да причини остра болка, когато надраства кръвоснабдяването си и започне да некротизира.

Класификация

  • Субсерозни – обикновено се развиват от външната част на маточната мускулатура и продължават своя растеж извън матката, т.е. към коремната кухина и в този случай отвън те са покрити с перитонеум.
  • Интрамурални – те се развиват в рамките на самата маточна стена и водят до нейното значително уголемяване, те са и най-честата форма на миомни възли.
  • Субмукозни – тези възли се развиват към маточната кухина и са покрити с маточна лигавица, те най-често водят до по-сериозните симптоми на заболяването като значителното кървене; освен това именно те най-често се свързват с прояви на безплодие и аборт.

Причини
Лекарите не знаят причината за миома на матката, но изследванията и клиничният опит сочат към тези фактори:

  • Генетични промени. Много миоми съдържат промени в гените, които се различават от тези в нормалните маточни мускулни клетки.
  • Хормони. Естрогенът и прогестеронът, два хормона, които стимулират развитието на маточната лигавица по време на всеки менструален цикъл в подготовка за бременност, изглежда насърчават растежа на миома. Миомата съдържа повече естрогенни и прогестеронови рецептори, отколкото нормалните маточни мускулни клетки. Миомите са склонни да се свиват след менопаузата поради намаляване на производството на хормони.
  • Други фактори на растежа. Извънклетъчен матрикс (ECM). ECM е материалът, който кара клетките да се слепват. ECM се увеличава при миома и ги прави фиброзни.

Рискови фактори
Известни са малко рискови фактори за миома на матката, освен жената в репродуктивна възраст. Факторите, които могат да окажат влияние върху развитието на миома, включват:

  • Етнос. Въпреки че всяка жена в репродуктивна възраст може да развие миома, чернокожите жени са по-склонни да имат миома, отколкото жените от други расови групи. В допълнение, чернокожите жени имат миома в по-млада възраст и е вероятно да имат повече или по-големи фиброми, заедно с по-тежки симптоми.
  • Наследственост.
  • Други фактори. Начало на менструация в ранна възраст; затлъстяване; дефицит на витамин D; диета с по-високо съдържание на червено месо и по-ниско съдържание на зеленчуци, плодове и млечни продукти и пиенето на алкохол, включително бира, изглежда увеличава риска от развитие на миома.

Диагноза
Миома на матката често се открива случайно по време на рутинен гинекологичен преглед чрез:
Нередности във формата и размера на матката, което предполага наличието на миома.

Ултразвук.
Лабораторни тестове. Ако имате необичайно менструално кървене, Вашият лекар може да назначи други тестове за изследване на потенциалните причини. Те могат да включват пълна кръвна картина, за да се определи дали имате анемия поради хронична кръвозагуба и други кръвни тестове, за да се изключат нарушения на кървенето или проблеми с щитовидната жлеза.

В случай че нормалното ултразвуково изследване не предоставя достатъчно информация относно броя и/или размера на възела/възлите, може да се престъпи към следните методи:

  • Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР).
  • Хистеросонография.
  • Хистеросалпингография.
  • Хистероскопия.

Ефект на миомите върху бременността
Приблизително 10 до 30% от жените с миома на матката развиват усложнения по време на бременност. Въпреки че намалената маточна разтегливост или механична обструкция може да обясни някои неблагоприятни резултати, точният механизъм, чрез който миомата на матката индуцира акушерски усложнения, не е ясен.

Ранна бременност

  • Спонтанен аборт. Честотата на спонтанните аборти се увеличава значително при бременни жени с миома в сравнение с контролни субекти без миома (14% срещу 7.6%, съответно). Доказателствата в литературата сочат, че размерът на миомата не влияе върху честотата на спонтанен аборт, но множество миоми могат да увеличат честотата на спонтанните аборти в сравнение с наличието само на една миома (23.6 срещу 8.0%). Местоположението на миомата също може да бъде важно. Ранният спонтанен аборт е по-чест при жени с миоми, разположени в маточния корпус (тялото), отколкото в долния маточен сегмент и при жени с интрамурална или субмукозна миома. Механизмът, по който миомите причиняват спонтанен аборт, е неясен. Повишената маточна раздразнителност и свиваемост, компресиращият ефект на миомите и компрометирането на кръвоснабдяването на развиващата се плацента и плода са замесени.
  • Кървене в началото на бременността. Местоположението на ми­омата определя риска от кървене. Кървенето в началото на бременността е значително по-често, ако плацентата се имплантира близо до миомата в сравнение с бременности, при които няма контакт между плацентата и миомата (съответно 60% срещу 9%).

Късна бременност

  • Преждевременно раждане и преждевременна руптура на мембраните. Бременните жени с миома са значително по-склонни към преждевременно раждане от жените без миома (съответно 16.1 срещу 8.7%). Миомите изглежда не са рисков фактор за преждевременно разкъсване на мембраните (СПОМ). Всъщност, скорошен систематичен преглед предполага, че миомите са свързани с намален риск от СПОМ.
  • Абрупцио. Въпреки че данните са противоречиви, обединените кумулативни данни предполагат, че рискът от отлепване на плацентата се увеличава три пъти при жени с миома. Едно ретро­спективно проучване съобщава за абрупцио на плацентата при 57% от жените с ретроплацентарна миома, за разлика от 2.5% от жените с миома, разположени на други места.
  • Един от възможните механизми на отлепване на плацентата може да бъде намален приток на кръв към миомата и съседните тъкани, което води до частична исхемия и децидуална некроза в плацентарните тъкани, покриващи лейомиома.
  • Плацента превия. Връзката между миомите и предлежанието на плацентата е изследвана само в две проучвания, като и двете предполагат, че наличието на миома е свързано с двукратно повишен риск от предлежание на плацентата, дори след като са взети предвид предишни операции като цезарово сечение или миомектомия.
  • Ограничаване на растежа на плода и фетални аномалии. Изглежда, че растежът на плода не се влияе от наличието на миома на матката. Въпреки че кумулативните данни показват, че жените с миома са с леко повишен риск от раждане на дете с ограничен растеж, тези резултати не са коригирани спрямо възрастта на майката или гестационната възраст. Рядко големи миоми може да компресират и изкривяват маточната кухина, което води до деформации на плода. Съобщават се редица фетални аномалии при жени с големи субмукозни миоми, включително долихоцефалия (странична компресия на феталния череп), тортиколис (необичайно усукване на врата) и дефек­ти на редукцията на крайниците.

Раждане

  • Неправилно предлежание, родилна дистокия и цезарово сечение. Рискът от неправилно предлежание на плода се увеличава при жени с миома в сравнение с контролните субекти (съответно 13% срещу 4.5%). Големите миоми, множествените миоми и миомите в долния маточен сегмент са докладвани като независим рисков фактор за неправилно предлежание.
  • Многобройни проучвания показват, че миомите на матката са рисков фактор за цезарово сечение. В систематичен преглед жените с миома са били с 3.7 пъти по-висок риск от раждане чрез цезарово сечение (48.8% срещу 13.3%, съответно). Това се дължи отчасти на увеличаване на родилната дистокия, която се увеличава 2 пъти при бременни жени с миома. Неправилно предлежание, големи миоми, множество миоми, субмукозни фиброми и миома в долния маточен сегмент се считат за предразполагащи фактори за цезарово сечение.
  • Следродилен кръвоизлив. Докладите за връзката между миома и следродилен кръвоизлив са противоречиви. Събраните кумулативни данни показват, че следродилните кръвоизливи са значително по-вероятни при жени с миома в сравнение с контролните субекти (съответно 2.5% срещу 1.4%). Миомите могат да изкривят маточната архитектура и да попречат на миометриалните контракции, което води до атония на матката и следродилен кръвоизлив.
  • Задържана плацента. Едно проучване съобщава, че задържаната плацента е по-често срещана при жени с миома, но само ако миомата е разположена в долния маточен сегмент. Събраните кумулативни данни обаче показват, че задържаната плацента е по-честа при всички жени с миома в сравнение с контролните субекти, независимо от местоположението на миомата (съответно 1.4% с/у 0.6%).
  • Руптура на матката след миомектомия. Руптура на матката след абдоминална миомектомия е изключително рядка.
    Болката от миома по време на бременност обикновено се лекува консервативно чрез покой в леглото, хидратация и аналгетици. Инхибиторите на простагландин синтезата (напр. НСПВ) трябва да се използват с повишено внимание, особено продължителна употреба (>48 часа) през третото тримесечие, когато те са свързани както с фетални, така и с неонатални неблагоприятни ефекти, включително преждевременно затваряне на феталния канал. артериоза, белодробна хипертония, некротизиращ ентероколит, вътречерепен кръвоизлив или олигохидрамнион. Рядко силната болка може да наложи допълнителни болкоуспокояващи (наркотична аналгезия), епидурална аналгезия или хирургично лечение (миомектомия).

Усложнения

Могат да се наблюдават следните усложнения:

  • Инфекциозни – ендометрит, адне­к­­сит.
  • Механични – торзия на миомния възел, компресия на съседни органи.
  • Дистрофични промени – в миомния възел може да настъпи оток, некроза, кистозна дегенерация, хиалинизация, калцификация.
  • Злокачествени промени – саркоматозна дегенерация.
  • Усложнения по време на бременност и раждане – аборт, неправилни предлежания, препятствие в родилния канал, родилна слабост.

Лечение
Няма един подход за лечение на миома на матката – съществуват много възможности за лечение.
Наблюдение: Много жени с миома на матката нямат признаци или симптоми.

Лекарства

  • Агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH). Лекарствата, наречени GnRH агонисти, блокират производството на естроген и прогестерон. В резултат на това менструацията спира, миомата се свива и анемията често се подобрява. Агонистите на GnRH включват леупролид, госерелин и трипторелин. Много жени имат значителни горещи вълни докато използват агонисти на GnRH. Агонистите на GnRH обикновено се използват за неповече от три до шест месеца, тъй като симптомите се връщат, когато лекарството бъде спряно и продължителната употреба може да причини загуба на костна плътност.
  • Освобождаващо прогестин вътрематочно устройство (IUD). Освобождаващата прогестин спирала може да облекчи тежко кървене, причинено от миома, но осигурява само облекчаване на симптомите и не намалява размера на миомите. Освен това предотвратява бременността.
  • Транексамова киселина (Lysteda, Cyklokapron). Това нехормонално лекарство се приема за облекчаване на обилните менструални периоди. Приема се само в дни с обилно кървене.
  • Други лекарства. Например, оралните контрацептиви могат да помогнат за контролиране на менструалното кървене, но те не намаляват размера на миомата.
  • Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), които не са хормонални лекарства, могат да бъдат ефективни за облекчаване на болката, свързана с миома, но те не намаляват кървенето, причинено от миома. Вашият лекар може също да Ви предложи да приемате витамини и желязо, ако имате обилно менструално кървене и анемия.

Минимално инвазивни процедури
Определени процедури могат да унищожат миома на матката, без действително да ги отстранят чрез операция. Те включват:

  • Емболизация на маточната артерия.
  • Радиочестотна аблация.
  • Лапароскопска или роботизирана миомектомия.
  • Хистероскопска миомектомия. Тази процедура може да е опция, ако миомата се съдържа вътре в матката (субмукозна).
  • Аблация на ендометриума.
  • При всяка процедура, която не премахва матката, съществува риск новите миоми да растат и да причинят симптоми.
  • Традиционни хирургични процедури
  • Коремна миомектомия.
  • Хистеректомия.