Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Проследяване на бременността и раждането при пациентки със SARS-CoV-2. Обзор на литературата

виж като PDF
Текст A
д-р Т. Тодорова
Отделение по акушерство и гинекология, УМБАЛ “Софиямед”, София


Увод
SARS-CoV-2 е представител на семейство коронавируси (Coro­navi­ri­da­e) – едноверижни РНК вируси. За първи път е идентифициран в Ухан, Китай. SARS-CoV-2 причинява болест­та Ковид-19. Към същото семейство принадлежи вирусът, който причинява тежкия остър ре­спи­раторен синдром (ТОРС). В световен мащаб все още няма достатъчно натрупани данни за влиянието на SARS-CoV-2 върху развитието на бременността и раждането. Темата е изключително важна за пациентите и акушер-гинеколозите във връзка с правилното проследяване на бременността и определяне начина на раждане.

За вирусите, които имат доказано въздействие върху бременността (рубеола вирус, цитомегаловирус, херпес симплекс вирус и др.), вече има доста данни. Известен е техният механизъм на действие, начините им за преодоляване на плацентарната бариера, въздействието им върху бременността и плода. Разработени и внедрени в практиката са алгоритми за поведение.

Същото не може да се каже за коронавируса. Очакванията са в скоро време да се установи:

  • Съществува ли трансплацентарно преминаване на SARS-CoV-2?
  • Инфекцията с него води ли до усложнения на бременността и раждането?
  • Има ли той тератогенен ефект?


За трансплацентарното преминаване на вируса срещаме данни в публикация на Gengler и съавтори (2020). Предполага се, че за да премине трансплацентарно, вирусът се нуждае от две условия:

  • Да достигне до плацентата.
  • В плацентата да има наличен АСЕ2[1].
  • Патогенеза на Ковид-19 по време на бременност

Данни на СЗО и др. сочат, че младите хора без придружаващи заболявания прекарват болестта Ковид-19 без усложнения. Но дали така стои въпросът с бременните жени? Въп­росът е спорен.


Според проучване, в чиято база данни фигурират 20% от всички раждания в САЩ (406 446 жени, от които 6 380 – 1.6%, позитивни за коронавирус около термина) е описана вероятност за повишаване на риска по време на бременност. При 3.43% позитивни на SARS-CoV-2 пациентки е установен висок риск от венозна тромбоза, със 7% е повишен рискът за завършване на раждането чрез цезарово сечение, с 19% е повишен рискът от преждевременно раждане, с 23% – от мъртвораждане[3].

От тези данни следва, че SARS-CoV-2 дава отражение върху протичането и изхода на бременността. Какъв е конкретният механизъм и как може бременните да бъдат предпазени?

Това са въпроси, чийто категоричен отговор все още не може да бъде даден.

Според други проучвания, експресията на АСЕ 2 рецепторите в цито- и синцитиотрофобластните клетки е доказана (независимо от това дали пациентката е позитивна на вируса или не). Установено е, че коронавирусът има афинитет към тези рецептори. Предполага се, че залавяйки се за тях, вирусът предизвиква коагулопатия, което повишава риска от венозна и артериална тромбоза на малките и големи съдове при някои от пациентите с позитивен тест[2].

Описани са случаи на хоспитализирани бременни с тромботични усложнения, като най-често се касае за дълбока венозна тромбоза и белодробна тромбоемболия (БТЕ).

Коагулопатията, причинена от коронавирус, все още остава недокрай изяснена, но хипоксията и системното възпаление могат да доведат до повишаване на нивата на цитокините и активиране на факторите на кръвосъсирването[8].

Плацентата е в директно съприко­сновение с майчиното кръвообращение и може да бъде подложена на въздействието на SARS-CoV-2. Съществува хипотеза, че това може да доведе до остра или хронична плацентарна недостатъчност със съпътстващите асфиксия на плода, олигохидрамнион, интраутеринна ретардация, преждевременно раждане, мъртвораждане.

Острата плацентарна недостатъчност е усложнение на втората половина на бременността, свързано с преждевременно отлепване на плацентата (abruptio placentae).
Хроничната плацентарна недостатъчност се проявява с растежно изоставане (ретардация) на плода. Според вида си ретардацията бива симетрична и асиметрична. Вирусните заболявания по време на бременност водят до симетрична ретардация на плода[10].

В достъпните медицински източници до момента не е доказан случай на увреждане на плода или придатъците му от SARS-CoV-2.

Проследяване на бременността при носителки на SARS-CoV-2

Счита се, че рискови фактори за развитие на по-тежка симптоматика при коронавирус инфекция са:

  • Бременни над 35 г.
  • BMI >30.
  • Захарен диабет
  • Наличие на чернодробни, бъбречни и злокачествени заболявания.
  • Тромбофилия и други кръвни болести.

Тези жени се нуждаят от по-активно проследяване на бременността и при нужда от хоспитализация.

При бременност, усложнена с вирусна инфекция, се препоръчва проследяването ú да се осъществява през по-кратки интервали и да се извършват по-разширени от стандартните изследвания.

Проследяването на бременността в България по програма Майчино здравеопазване включва изследване на кръвни показатели и урина в началото на бременността и в интервалите 5-ти и 7-ми лунарен месец, както и изследвания за полово-предавани инфекции. Към препоръчителните изследвания за оценка на развитието на плода се включват биохимичен скрининг, ранна и късна фетална морфология.

При бременни с доказана коронавирусна инфекция е нужно да се разшири пакетът от изследвания. За правилна и пълна оценка на развитието на бременността при SARS-CoV-2 положителни пациентки, могат да послужат изследване на D-димери, оценка на чернодробни показатели, феритин, пълна кръвна картина, лактат дехидрогеназа, CRP.

За намаляване на риска от венозна тромбоза е препоръчително изследване за високорискови тромбофилии.

Важно е да се знае, че някои от кръвните показатели имат повишени стойности по време на бременността, затова всички изследвания трябва да се съгласуват с проследяващия акушер-гинеколог.

От методите на образната диагностика е възможно извършването на конвенционална рентгенография и компютърна томография в третия триместър на бременността, но при наличие на съответните индикации.

Ехографията на белите дробове може да служи като метод за бърза диагностика при бременни[6].

Поради липса на данни за тератогенен ефект или повишен риск от спонтанни аборти, причинени от SARS-CoV-2, СЗО и др. считат, че проследяването на бременността в тези срокове трябва да се осъществява през стандартните интервали.

Според някои автори проследяването на бременността и раждането при бременни с Ковид-19 трябва да бъде както при всеки пациент с остро респираторно заболяване. Решението за родоразрешение и начинът му трябва да бъдат определени след обсъждане между лекуващия лекар и наблюдаващия акушер-гинеколог, съобразно състоянието на бременната и плода[4].

Раждане при носителки на SARS-CoV-2
По отношение на раждането се счита, че положителният тест за SARS-CoV-2 не е абсолютна индикация за родоразрешение чрез цезарово сечение. Методът и времето на родоразрешение трябва да бъде преценен индивидуално за всяка бременна жена, според степента на изява на вирусното заболяване, съществуващите придружаващи заболявания и рискови фактори и наличието на индикации от страна на плода.

Повечето проучвания в този аспект са предоставени от Китай. Съобщава се за повишаване на цезаризма при пациентки с коронавирус инфекция и интраутеринно страдание на плода (фетален дистрес синдром). Точната причина за феталното страдание, поради която са извършени ражданията чрез цезарово сечение, не е представена. Не е известно дали индикациите за цезарово сечение са поради влошено състояние на раждащата, поради фетална хипоксия причинена от заболяването или по други причини[6].

При липса на субективни оплаквания от страна на бременната и липса на изменения в лабораторните показатели е възможно и раждане през естествените родилни пътища. В обратния случай някои автори препоръчват раждането да се извърши чрез цезарово сечение. Според същите е важно в периода на пуерпериума да се продължи профилактиката с нискомолекулярен хепарин, независимо от начина на родоразрешение[5].

Лечение на Ковид-19 по време на бременност
Етиологично лечение на болестта Ковид-19 все още не съществува.

Лечението при бременни с леко протичане на коронавирусната инфекция не се различава съществено от това на общата популация. При леките форми на болестта, препоръките са: разнообразно и балансирано хранене, периодично проследяване на основните витални показатели и наличната симптоматика, кръвни, чернодробни и бъбречни показатели, СRP и при нужда извършване на образни изследвания.

По отношение на медикаментозното лечение се препоръчва използването на няколко класа лекарства, а именно:

  • Антивирусни препарати
  • Антикоагуланти.
  • Витамини и хранителни добавки.
  • Антибиотици.
  • Кортикостероиди.
  • Реконвалесцентна плазма.

Проучванията за използване на антивирусни препарати по време на бременност все още не са достатъчно показателни по отношение на безопасността. Едно от тях сочи, че при използване на препарата ремдесивир за лечение на болни с коронавирус, 68% от лекуваните са имали подобряване на клиничната картина, докато при 13% е настъпило задълбочаване на симптоматиката или се е стигнало до смърт.

До момента ремдесивир е прилаган при много малка група от бременни. Лечението с този препарат би следвало да се осъществява при стриктна преценка на състоянието на бременната и състоянието на плода.

По отношение на антикоагулантите съществуват някои специфични препоръки, когато те биват използвани при бременност:

Ако по време на бременността е назначена антитромботична терапия (преди позитивиране на теста за коронавирус), съответната терапия трябва да се продължи.

При бременни, хоспитализирани с тежки симптоми на Ковид-19, се извършва антикоагулантна профилактика.

Профилактиката на дълбоката венозна тромбоза след дехоспитализация на бременни не е задължително да се продължава. Решението да се продължи с прием на антикоагуланти трябва да бъде на база индивидуална преценка, като се вземат предвид придружаващите заболявания и рискови фактори.

Антикоагулантната терапия преди, по време на и след раждане изисква индивидуална преценка и дозиране.

Нискомолекулните хепарини не се натрупват в кърмата и не предизвикват нежелани ефекти в новороденото. Те могат да се използват при пациентки със или без положителен тест за коронавирус, които имат нужда от профилактика на венозната тромбоза след раждането.

Директните антикоагуланти не се препоръчват поради липса на данни за тяхната безопасност в следродилния период.

Витамин D и витамин С могат да бъдат използвани през цялата бременност.

Хлороквин и хидроксихлороквин са други лекарства, използвани при лечение на коронавирус инфекция. Счита се, че те могат да се използват по време на бременност, но при високи дози съществува риск да причинят брадикардия и хипотония[9].

Макролидът азитромицин, може да се използва във втори и трети триместър на бременността. Бета- лактами също могат да бъдат използвани по време на бременност и раждане.
Кортикостероиди се използват по преценка и на лекуващия акушер-гинеколог. Някои кортикостероиди преминават плацентарната бариера и употребата им трябва да бъде съобразена с тежестта на протичане на инфекцията.

Заключение
От представените данни се вижда, че все още няма пълна яснота по отношение на проследяването на бременност при пациенти с коронавирусна инфекция. Независимо че все още не е уточнено дали бременните се считат за рискова група за развитие на заболяването, може би е уместно прегледите в третия триместър на бременността да се извършват на по-кратък интервал и задължително да включват доплерова велосиметрия. Назначаването на медикаментозно лечение трябва да става след точна преценка на баланса полза/вреда. Необходими са още проучвания, които несъмнено ще доведат до все по-успешно справяне с болестта. 

книгопис:

  1. C. Gengler, E. Dubruc, G. Favre; G. Greub; L. de Leval; D. Baud: SARS-CoV-2 ACE-receptor detection in the placenta throughout pregnancy, Published: October 03, 2020.
  2. C. Magro, J. Justin Mulvey, D. Berlin, J. Harp, A. Baxter-Stoltzfus, J. Laurence: Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases, J Labor Clin Med, Published: April 15, 2020.
  3. F. Perry Wilson, MD, MSCE, Covid 19 in pregnancy: Finally, Some Hard Data, Medscape, Jan 20, 2021.
  4. COVID-19 Treatment Guidelines Panel, Coronavirus Disease, 2019 .
  5. (COVID-19) Treatment Guidelines, National Institutes of Health, Jan 28, 2021.
  6. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, The royal College of Midwifves, Coronavirus (COVID-19) Infection in pregnancy, Version 12: Published Wednesday October 14, 2020.
  7. Chiu-Lin Wang, Yi-Yin liu, Chin-Hu Wu, Chun-Yu Wang, Chun-Hung Wang, Chong-Yu Long, Impact of COVID-19 on Pregnancy, International Journal of Medical Sciences, Published online Jan 1, 2021.
  8. Journal: The BMJ, Pregnant women with covid-19 are less likely to have symptoms and may more likely need intensive care, Published Jan 09, 2020.
  9. S. Chatterjee, T. Sengupta, S. Majumder, R. Majumder, COVID-19: a probable role of the anticoagulant Protein S in managing COVID-19-associated coagulopathy, Published online Aug 19, 2020.
  10. T. G. Klumpp, MD, Safety of Chloroquine in pregnancy, Published in JAMA, Vol 191, No 9, March 1,1965.
  11. Li Chi Chew, R. Verma, Fetal Growth Restriction, Published August 26, 2020.