Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 2 2021

Замразяване на ембриони и размразен ембриотрансфер в асистираната репродукция. Как, кога и за кого?

виж като PDF
Текст A
д-р Ралица Сенкова
Специалист по акушерство, гинекология и асистирана репродукция, МЦ „Неовитро”


С въвеждането на различни стимулационни протоколи за контролирана овариална хиперстимулация в асистираната репродукция с цел получаване на по-голям брой яйцеклетки, се увеличава и броят на развили се ембриони, които могат да бъдат върнати в матката на жената. Трансферирането на повече от един ембрион често води до многоплодна бременност, а с това се увеличават перинаталните и майчини рискове. Подобряването на ембриологичните техники, апаратура и опит увеличават успеваемостта при ембриотрансфер на един ембрион и налагат все по-често този подход в асистираната репродукция. Това от своя страна води до неизползване на останалите ембриони при съответната процедура.

Въвеждането и постепенното усъвършенстване на ембриологичните техники на замразяване в асистираната репродукция дава възможност тези ембриони да бъдат съхранени и използвани на по-късен етап. Първоначално използваната методика на бавно замразяване, която е с по-нисък потенциал на ембрионално възстановяване и качество, бива изместена от метода витрификация или бързо замразяване. При него процентът на възстановени ембриони е висок поради избягването на образуване на формации от ледени кристали, които увреждат клетките, и това довежда до висок процент на успеваемост при размразения ембриотрансфер. Замразяването на ембриони с добро качество и последващите размразени ембриотрансфери увеличават шансовете за бременност на двойката с един цикъл на контролирана овариална хиперстимулация. Ембрионите могат да се използват след неуспешни предходни трансфери (пресен или размразен), както и за постигане на втора, трета и т.н. желана бременност.

Освен в тези случаи замразяване на ембриони може да се наложи и при други медицински ситуации, изискващи замразяване на всички получени ембриони или т.нар. freeze-all стратегия. При нея поради различни причини пресният ембриотрансфер не се препоръчва или не може да бъде реализиран. Извършването му крие риск за здравето на жената или понижава значително шансовете за успех на процедурата. Използването на тази стратегия зависи и от предпочитанията на съответния репродуктивен специалист, които пък от своя страна са повлияни от медицински ръководства, клинични проучвания, минал опит, а дори и навик. Въпреки добрите резултати при прилагането ù, съпоставими с пресния ембриотрансфер, все още липсват достатъчно научно-базирани данни, които да наложат универсалното ù приложение. Правилното поведение остава индивидуалното, съобразено с всеки конкретен медицински случай.

Индикациите за замразяване на всички ембриони могат да бъдат разделени на елективни (по избор на пациента) и неелективни (по медицински причини):

Елективни:

  • Предимплантационна генетична диагностика/скрининг.
  • Съхранение на гамети/ембриони с цел запазване на фертилитета  – при онкологични заболявания и т.нар. „social freezing“ за реализиране на бременност на по-късен етап от живота.
  • Събиране на яйцеклетки/ембриони, т.нар. oocyte/embryo pooling.

Неелективни – медицински индикации:

  • Овариален хиперстимулационен синдром (OHSS).
  • Повишаване на прогестерона.
  • Ембриологични причини.
  • Различни ендометриални, маточни и тубарни фактори, които повлияват негативно имплантацията и взаимодействието между ембриона и ендометриума.
  • Повтарящи се имплантационни неуспехи (RIF – Recurrent Implantation Failure).
  • Предимплантационна генетична диагностика/скрининг

С подобряване на използваните техники от FISH до array CGH и Next-Generation Sequencing (NGS) и от биопсия на полярно телце и делящ се ембрион до трофектодермна биопсия се увеличава и ролята на генетичните изследвания на ембрионите в асистираната репродукция. Докато биопсията на полярно телце и делящ се ембрион дава възможност за пресен трансфер на ден 5 (възможност за получаване на резултата до 5-ти ден), трофектодерм­ната биопсия налага задължителното замразяване на ембрионите след вземане на пробата с цел да се получи резултат и впоследствие да се планира ембриотрансфер при последващ цикъл. Най-честите индикации за предимплантационна генетична диагностика са: наследствени моногенни заболявания, напреднала възраст на пациентите, повтарящи се имплантационни неуспехи, повтарящи се спонтанни аборти и по-рядко мъжки фактор и донори на яйцеклетки.

При онкологичните заболявания прилаганата лъче- и химиотерапия, а понякога и самото заболяване, водят до трайни увреждания на репродуктивните органи и гамети. Това налага своевременното информиране на пациентите за възможностите за запазване на репродуктивни клетки с цел реализиране на бременност на последващ етап от живота. Замразяването на всички ембриони/яйцеклетки позволява овариалната стимулация да бъде започната на всеки етап от менструалния цикъл на жената, което е предимство в случаите, когато отлагането на терапията на заболяването е невъзможно.

При пациенти, при които поради лични и социални причини, бременността се отлага във времето, също може да се препоръча замразяване на яйцеклетки/ембриони – “social free­­zing“. Така с напредване на възраст­та и увеличаване на риска от генетични изменения в яйцеклетките и намаляване на яйчниковия резерв се запазва шансът за бременност.

При пациенти с атипична реакция на контролираната овариална хиперстимулация, т.нар. high-responders и low-responders, замразяването на всички ембриони увеличава успеваемостта на процедурата и намалява рисковете за здравето на жената. Често поради слаб отговор на стимулация и получаване на малко на брой яйцеклетки и ембриони при low-responders се препоръчва събирането им и последващ ембриотрансфер при по-благоприятни условия. При high-responders (напр. PCOS) поради завишения риск от овариален хиперстимулационен синдром се въвеждат доста промени в процедурно отношение:

  • GnRH-антагонист стимулационен протокол с GnRH-агонист тригериране.
  • Замразяване на всички яйцеклетки или ембриони с добро качество чрез витрификация.
  • Размразен ембриотрансфер на рецептивен нестимулиран ендометриум на естествен цикъл или изкуствено подготвен ендометриум.

Въвеждането на freeze-all стратегията освободи инвитро клиниките от бремето на овариалния хиперстимулационен синдром. Няма съществена разлика в крайните резултати при различните методи на подготовка на ендометриума. Изборът е индивидуален и съобразен с особеностите на всеки случай. Естественият цикъл е подходящ за жени с редовни менструации и овулации, но налага по-често и стриктно ултра­звуково и хормонално проследяване. Модифицираният естествен цикъл представлява естествен цикъл с hCG тригериране на овулацията. Поради лутеотропния ефект на hCG лутеалната подкрепа на лигавицата не е задължителна. Изкуствената подготовка на ендометриума е подходяща за всички жени, вкл. тези с нередовни менструации. Представлява хормонална терапия с естрогени, която може да бъде със и без добавка на GnRH-агонист. Задължително се прилага лутеална подкрепа с гестагени. Възможна схема за ендометриална подготовка е и леката стимулация с гонадотропини или ароматазни инхибитори.

При пациенти със завишени нива на прогестерона >1.5 ng/ml в късната фоликуларна фаза не се препоръчва извършването на пресен ембрио­трансфер поради нарушена синхронизация между ендометриума и ембриона. Супрафизиологичните нива на хормоните в резултат на овариалната хиперстимулация често се смятат за причина за липсата на имплантация.

Различни патологични изменения на ендометриума, матката и маточните тръби могат да бъдат причина за неуспешна имплантация и спонтанни аборти. Установяването им преди процедура по инвитро налага предварителното им отстраняване или коригиране. Често обаче те се откриват в хода на стимулацията и това определя два варианта на поведение: спиране на процедурата с последващо отстраняване на проблема и след това нова процедура или замразяване на всички ембриони и размразен трансфер след отстраняване на патологичния фактор.

Такива могат да бъдат: ендометриален полип, субмукозен миомен възел, които променят интраутеринната среда и предизвикват често реакция като към чуждо тяло; хидросалпинкс, който освен чрез възпалителни фактори може да въздейства и чисто механично чрез отмиване на ембриона; различни маточни малформации, понижаващи шанса за имплантация и увеличаващи риска за спонтанни аборти; синдром на Ашерман или вътрематочни синехии, сраствания вследствие на оперативни интервенции или инфекции; свободна течност или кръв в маточната кухина; големи интрамурални миомни възли при жени в по-напреднала възраст, които биха били проблем при последваща бременност, но чието отстраняване налага период на възстановяване с изчакване. Замразяването на ембриони дава шанс на тези жени за настъпване на бременност и след по-продължителен период на отлагане ( Фиг. 1 и 2).

фигура 1:
Хидросалпинкс

фигура 2:
Ендометриален полип

Заболявания на жената, възникнали или усложнили се в хода на процедурата и криещи риск за здравето ù и успеха на инвитро лечението, също могат да станат причина за замразяване на всички ембриони и размразен трансфер след излекуване или стабилизиране на състоянието ù. Такива са различни сърдечно-съдови, неврологични, ендокринни проблеми, вирусни и бактериални инфекции (напр. актуалната към момента COVID-19 инфекция) и др.

Няколко клинични проучвания и мета-анализи показват различни неонатални показатели при пресен и размразен ембриотрансфер. Размразените трансфери се свързват с по-нисък риск от преждевременно раждане и ниско тегло на новороденото, но с по-висок риск от раждане на едър плод и хипертензивни състояния на бременността. Една от вероятните причини е използването на естрогени в ендометриалната подготовка, а друга – самият процес на замразяване.

Развитието на криотехнологиите в асистираната репродукция и добрите резултати при размразен ембрио­трансфер, съпоставими с тези при пресен, а в някои случаи и по-добри, водят до все по-често приложение на стратегията freeze-all и сегментиране на инвитро лечението. Въпреки това преминаването изцяло към такъв терапевтичен план изисква натрупване на повече медицински данни и доказателства. Според спецификата на всеки отделен случай се предпочита индивидуален подход и индивидиализирано поведение, като внимателно се преценят ползите и рисковете от всеки метод. n

книгопис:

  1. Natalia Basile & Juan A. Garcia-Velasco, The state of freeze-for-all in human ARTs, J Assist Reprod Genet (2016) 33:1543–1550.
  2. Ernesto Bosch, Michel De Vos, Peter Humaidan, The future of cryopreservation in assisted reproductive technologies, Frontiers in endocrinology, 20 Feb 2020,vol.11,art.67.
  3. Wong KM, vanWely M, Mol F, Repping S, Mastenbroek S. Fresh versus frozen embryo transfers in assisted reproduction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD011184. DOI: 10.1002/14651858.CD011184.pub2.
  4. Lan N. Vuong, M.D., Ph.D., Vinh Q. Dang, M.D., Tuong M. Ho, M.D., Bao G. Huynh, M.Sc., Duc T. Ha, M.D., Toan D. Pham, B.Sc., Linh K. Nguyen, M.D., Robert J. Norman, M.D., and Ben W. Mol, M.D., Ph.D. IVF Transfer of Fresh or Frozen Embryos in
  5. Women without Polycystic Ovaries. N Engl J Med 2018;378:137-47.
  6. Ms. Julia F. LITZKY, BAa, Sheree L. BOULET, DrPH, MPHb, Navid ESFANDIARI, PhDc,d, Yujia ZHANG, PhDb, Dmitry M. KISSIN, MDb, Regan N. THEILER, MD/PhDc,*, and Carmen J. MARSIT, PhD. EFFECT OF FROZEN/THAWED EMBRYO TRANSFER ON BIRTHWEIGHT, MACROSOMIA, AND LOW BIRTHWEIGHT RATES IN US SINGLETON INFANTs. Am J Obstet Gynecol. 2018 April ; 218(4): 433.e1–433.e10.
  7. Cobo A, Garrido N, Crespo J, Jose R, Pellicer A. Accumulation of oocytes: a new strategy for managing low-responder patients. Reprod Biomed Online. 2012;24:424–32.
  8. Milan M, Cobo AC, Rodrigo L, Mateu E, Mercader A, Buendia P, et al. Redefining advanced maternal age as an indication for preimplantation genetic screening. Reprod Biomed Online. 2010;21:649–57.
  9. Herrero,Pareja,Aragones,Cobo,Bronet,GarciaVelascoJA.Oocyteversusembryovitrificationfordelayedembryo transfer: an observational study. Reprod Biomed Online. 2014;29: 567–72.
  10. Herrero L, Pareja S, Losada C, Cobo AC, Pellicer A, GarciaVelasco JA. Avoiding the use of human chorionic gonadotropin combined with oocyte vitrification and GnRH agonist triggering versus coasting: a new strategy to avoid ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2011;95:1137–40.
  11. Tarlatzis BC, Kolibianakis EM. GnRHagonists vs antagonists. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007;21:57–65.
  12. Youssef MA,Vande rVeen F,Al-Inany HG,Griesinger G,Mochtar MH, Aboulfoutouh I, et al. Gonadotropin-releasing hormone agonist versus HCG for oocyte triggering in antagonist assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev 2011;(1): CD008046. doi:CD008046.
  13. Fatemi HM,Popovic-Todorovic B,Humaidan P, Kol S, Banker M, Devroey P, et al. Severe ovarian hyperstimulation syndrome after gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist trigger and freeze-all approach in GnRH antagonist protocol. Fertil Steril. 2014;101:1008–11.
  14. Santos-Ribeiro S, Polyzos NP, Stouffs K, De Vos M, Seneca S, Tournaye H, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome after gonadotropin-releasing hormone agonist triggering and freeze-all: in-depth analysis of genetic predisposition. J Assist Reprod Genet. 2015;32:1063–8.
  15. De Rycke M, Belva F, Goossens V, Moutou C, SenGupta SB, Traeger-Synodinos J, et al. ESHRE PGD Consortium data collection XIII: cycles from January to December 2010 with pregnancy follow-up to October 2011. Hum Reprod. 2015;30:1763–89.
  16. Ly KD, Agarwal A, Nagy ZP. Preimplantation genetic screening: does it help or hinder IVF treatment and what is the role of the embryo? J Assist Reprod Genet. 2011;28:833–49.
  17. McArthur SJ, Leigh D, Marshall JT, de Boer KA, Jansen RP. Pregnancies and live births after trophectoderm biopsy and preimplantation genetic testing of human blastocysts. Fertil Steril. 2005;84:1628–36.
  18. Pelkonen S, Koivunen R, Gissler M, Nuojua-Huttunen S, Suikkari AM, Hyden-Granskog C, et al. Perinatal outcome of children born after frozen and fresh embryo transfer: the Finnish cohort study 1995–2006. Hum Reprod. 2010;25:914–23.
  19. Ishihara, Araki, Kuwahara ,Itakura, Saito, Adamson. Impact of frozen-thawed single-blastocyst transfer on maternal and neonatal outcome: an analysis of 277,042 single-embryo transfer cycles from 2008 to 2010 in Japan. Fertil Steril. 2014;101:128–33.
  20. Maheshwari A, Pandey S, Shetty A, Hamilton M, Bhattacharya S. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of frozen thawed versus fresh embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril 2012;98:368,77.e1-9.
  21. Sazonova A,Kallen K,Thurin-Kjellberg A,Wennerholm UB,Bergh C. Obstetric outcome in singletons after in vitro fertilization with cryopreserved/thawed embryos. Hum Reprod. 2012;27:1343–50. 63.
  22. Roy TK, Bradley CK, Bowman MC, McArthur SJ. Single-embryo transfer of vitrified-warmed blastocysts yields equivalent live-birth rates and improved neonatal outcomes compared with fresh transfers. Fertil Steril. 2014;101:1294–301.
  23. Aflatoonian A, Oskouian H, Ahmadi S, Oskouian L. Can fresh embryo transfers be replaced by cryopreserved-thawed embryo transfers in assisted reproductive cycles? A randomized controlled trial. J Assist Reprod Genet. 2010;27:357–63.
  24. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, Aguirre M, Hudson C, Thomas S. Evidence of impaired endometrial receptivity after ovarian stimulation for in vitro fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and frozenthawed embryo transfer in normal responders. Fertil Steril. 2011;96:344–8.
  25. Devroey P, Polyzos NP, Blockeel C. An OHSS-Free Clinic by segmentation of IVF treatment. Hum Reprod. 2011;26:2593–7.
  26. Griesinger G, Schultz L, Bauer T, Broessner A, Frambach T, Kissler S. Ovarian hyperstimulation syndrome prevention by gonadotropin-releasing hormone agonist triggering of final oocyte maturation in a gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol in combination with a freeze-all strategy: a prospective multicentric study. Fertil Steril 2011;95:2029, 33, 2033.e1.
  27. Groenewoud ER, Cantineau AE, Kollen BJ, Macklon NS, Cohlen BJ. What is the optimal means of preparing the endometrium in frozen-thawed embryo transfer cycles? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2013;19:458–70.
  28. Borges JrE, Braga DP, Setti AS, Vingris LS, Figueira RC,Iaconelli Jr A. Strategies for the management of OHSS: results from freezing-all cycles. J Bras Reprod Assist. 2016;20:8–12.
  29. Roque M, Valle M, Guimaraes F, Sampaio M, Geber S. Freeze-all policy: fresh vs. frozen-thawed embryo transfer. Fertil Steril. 2015;103:1190–3.
  30. Ghobara T, Vandekerckhove P. Cycle regimens for frozen-thawed embryotransfer.Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD003414. doi:CD003414.
  31. Valerie L. Baker & Ijeoma Iko & James Segars, Is a frozen embryo transfer in a programmed cycle really the best option? Journal of Assisted Reproduction and Genetics (2019) 36:935–937.
  32. Christophe Blockeel*, Panagiotis Drakopoulos, Samuel Santos-Ribeiro, Nikolaos P.Polyzos, and HermanTournaye, A fresh look at the freeze-all protocol: a SWOT analysis, Human Reproduction, Vol.31, No.3pp.491–497,2016.
    Използвани снимки от интернет.