Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 3 2006

Лечение на ендофталмити след катарактна екстракция

виж като PDF
Текст A
д-р Стоян Доков, д-р Ива Петкова



Въведение  
Ендофталмитът е едно от най-сериозните усложнения след катарактна екстракция. Честотата на това усложнение по данни на голeмите офталмологични центрове за 1995 и 2001 год. е между 0.04%-0.2%. Според изследванията на друг офталмологичен център в над 9000 случая след факоемулсификаця в периода 1997-2001 г., честотата на ендофталмитите е един на 378 случая (0.26%). Повечето ендофталмити са били с остра до подостра манифестация и клинично са се проявили в рамките на шест седмици след операцията. Деветдесет процента от всички постоперативни ендофталмити са наблюдавани след катарактна хирургия. Извън тези 90% операциите се разпределят: ексцизия на птеригиум, операции на очедвигателните мускули при страбизъм, роговични чужди тела и др.  
 
Патогенезата, причинителите и лечението на ендофталмитите, проявили се след по-дълъг следоперативен период, като хронични ендофталмити или такива след блебити, могат да имат различна клинична картина от тази на остропротичащите, развили се след шест седмици от катарактната екстракция. Тогава те се водят за хронични инфекции или хронични ендофталмити.  
Дали терминът ?хроничен ендофталмит" е правилен? Това е въпрос на дълги спорове.  
Но все пак нека се знае, че ?ендофталмит" е нещо спешно!  
 
 
Преценка на пациент с предполагаем ендофталмит след катарактна екстракция
 
Едно от най-важните неща в следоперативния период е хирургът да има предвид възможността за получаване на това унищожително усложнение. При пациенти с ранни симптоми на възпаление след операцията може да приемем, че причините са други, а не инфекция. Тогава може диагнозата ендофталмит да бъде отхвърлена. За правилното разпознаване на острия постоперативен ендофталмит от голямо значение е времето след интервенцията, в което се манифестират първите симптоми. Времето е необходимо на микроорганизмите и отделените от тях токсични продукти да предизвикат значителни увреждания и това може да бъде ограничено, ако диагнозата се постави по-рано. Според EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study group)[1], 5% от ендофталмитите се диагностицират 1 ден след операцията, 12% в рамките на 2 дни, 24% за 3 дни и 61% в периода до 1 седмица. Тази информация би трябвало да насочи лекаря, кога е най-подходящата дата след интервенцията за рутинен контролен преглед.  
     
При вече поставена диагноза ?ендофталмит", анамнезата трябва да се насочи към това, дали пациентът е имал болка в оперираното око, дали окото е било червено, дали клепачите са били оточни, дали зрението се е замъглило. Бил ли е третиран пациентът с антимикотични медикаменти? Диабетик ли е, или провежда имуносупресивна терапия?  
     
Необходимо е много внимателно изследване на зрителната острота. Много важно е да се разбере, дали пациентът е запазил проекцията на светлина, или е останало само чувството за разграничаване на светло от тъмно, защото последното е индикация за незабавна витректомия. Оперативната рана трябва да се проучи внимателно, дали е добре херметизирана (да няма пропускане на течност). Да се огледа добре околната конюнктива за издувания (възглавнички).  
 
Роговицата е може би ?огледалото" на един ендофталмит. Всички патологични изменения, ставащи в задния очен сегмент, се отразяват по някакъв начин върху нея. Наличието на разпръснати, дребни, перести преципитати по задната роговична повърхност е сигнал за начално възпаление в предния очен сегмент (Фиг. 1). Това все още не означава ендофталмит, но трябва да насочи нашите усилия към един по-подробен преглед на задния очен сегмент. Да се провери дали роговицата e със стромаленен оток (Фиг. 2) или с оток и пръстеновидна инфилтрация (Фиг. 3). Има ли хипопион в предната камера (Фиг. 4) и дали гнойта е организирана във вид на съсирек (Фиг. 5)? Налична ли е фибринова мембрана в зеницата? Как реагира зеницата на светлина? Вътреочната леща трябва да бъде огледана, дали стои стабилно или трепти (псевдофакодонеза). Запазена ли е целостта на задната капсула?  
     
По възможност задният очен сегмент трябва да бъде огледан за наличието на розов и равномерен рефлекс или ретинено и хороидно отлепване. Не винаги това е възможно, особено ако имаме преципитати във витреалната кухина. Тогава ултразвуковото изследване би подпомогнало усилията ни, ако визуализацията назад е невъзможна. Ехографското сканиране също би определило, дали витреалният кортекс е напълно отделен, което е благоприятно за изхода на витректомията (Фиг. 6). По-често стъкловидното тяло е частично отлепено, а витреалният кортекс на слоеве (витреосхиза) и е закрепен за папилата (Фиг. 7).  
 
Най-важните ехографски находки при ендофталмит са показани на Таблица 1.  
 
Таблица 1*  

Ехографски находки при ендофталмит
 
Витреални опацитати и мембрани  
Задно отлепване на стъкловидното тяло  
Опацитати в субвитреалното пространство  
Оток на макулата  
Ретинохороидно задебеляване  
Ретинени тракции  
Ретинено отлепване (надигане)  
Субретинени опацитати  
Хориоидно отлепване (надигане)  
Супрахориоидни опацитати  
Хориоиден абсцес или гранулом  
Оток на диска на зрителния нерв (папилата)  
Склерално задебеляване  
Оток на еписклерата  
Възпалително огнище в орбитната тъкан  
 

*Симптомите са подредени по тяхната тежест.  
 
   Преценката трябва да бъде извършена колкото се може по-бързо, за да може витректомията да започне, колкото се може по-скоро, в рамките на няколко часа след потвърждаване на диагнозата ендофталмит и определяне на тежестта му.  
 
 
Лечение  
Първото и най-важно действие, което трябва да предприемем при съмнение за ендофталмит е интравитреалното инжектиране на подходящ антибиотик. Апробираните до сега антибиотици за витреално приложение и техните терапевтични дози са показани на Таблица 2.  
 
В добавка се прилагат рутинните апликации на антибиотик субконюнктивно и локално. Кортикостероидите се прилагат локално, субконюнктивно или венозно. Взимат се микробиологични култури за оцветяване по Грам от предната камера и стъкловидното тяло по време на витректомията, независимо дали преди това е правена интравитреална антибиотична инжекция.  
 
 
 
Таблица 2*  
Антибиотик Витреална доза Продължителност на  
(микрограми) действие (часове)  

 
Amikacin 400 24-48  
Ampicillin 2000 24  
Amphotericin 5 до 10 24-48  
Cefazolin 2000 16  
Ceftazidime (Fortum) 2000 16-24  
Cefuroxime 2000 16-24  
Clindamycin 1000 16-24  
Erythromicin 500 24  
Gentamicin 200 48  
Methicilin 2000 16-24  
Miconazole 5 до 10 24-48  
Oxacillin 500 24  
Vancomycin 1000 48-72  

 
*Разтворите се приготвят ex tempore. Количеството разтвор е 0.2 cm3 (две малки деления на двукубиковата спринцовка) и се инжектира през долно-темпоралния квадрант, като се стремим върхът на инсулиновата игла да достигне центъра на витреалната кухина.  
 
Първите опити за антибиотично лечение на ендофталмитите са проведени в средата на 40-те години от von Stallmann[2] и Leopold[3]. Те са първите инжектирали Penicillin интравитреално. Поради много лошите резултати опитът им не получил широко разпространение. Но през 1974 година тази идея била подновена от Peyman. От тогава насам беше натрупана значителна информация за това, кои са най-подходящите антибиотици и техните концентрации за интравитреална апликация.  
     
До публикуването на резултатите на EVS през 2000 година имаше две основни мнения по отношение третиране на ендофталмитите. Едното бе свързано с ролята на парс плана витректомията. Преди EVS, данните свързани с ролята на витректомията бяха анекдотични и най-вече базиращи се на отделни серии от много напреднали ендофталмити. Тенденцията бе да се предприема витректомия само при най-тежките случаи. Другото мнение поддържаше ролята на системното прилагане на антибиотици. След широкото възприемане на интравитреалното инжектиране на антибиотици, системното им приложение продължава да е рутинна практика, въпреки че се знаеше - тяхното проникване в стъкловидното тяло е слабо и концентрацията им in vivo трябва да превишава 10-100 пъти минималните бактерицидни нива in vitro, за да се достигне максимален антибактириален ефект. Лекарите се колебаеха, дали да не пропуснат интравитреалната апликация поради законови усложнения. Често ставаше така, че след инжектирането на интравитреалната антибиотична инжекция състоянието на окото се влошаваше. Мътнините в стъкловидното тяло се увеличаваха (Фиг. 8), зрението леко спадаше. Но сега се знае, че това е временно.  
     
Съвременните разбирания за лечение на ендофталмитите са, че терапията трябва да започне поне до шестия час от поставянето на диагнозата. Два са стандартите за лечение на ендофталмитите.  
 
Първият се нарича ?златен стандарт".  
Състои се в незабавното предприемане на витректомия. Това е оперативна техника, при която стъкловидното тяло се извежда извън очния булб и се замества с подходящ солеви разтвор или силиконово масло. Целта е във вътрешността на окото да не съществува среда, благоприятна за растежа на микроорганизми. Освен това чрез тази операция се извеждат извън витреалната кухина наличните микроорганизми, техните токсини, осигурява се по-добра дифузия на антибиотици, премахват се възпалителните мембрани и се подобрява визуализацията на очното дъно. Операцията е показана най-вече при тежко протичащи ендофталмити. Би трябвало да се премахне поне 50% от обема на стъкловидното тяло. Витректомията да започне от базата на витреалното тяло в областта на ora serrata. Там се събират много от витреалните трактуси, а имено пространствата между трактусите са най-благоприятното място за развитие на микроорганизми (Фиг. 9). Добре би било, ако витректомията може да завърши само с почистването на предните отдели на витреуса. Но в случай, че се установят преретинени пространства с гнойна ексудация, особено в долната половина на стъкловидната кухина, те трябва да бъдат витректомирани. Ретината под тези пространства е некротична. Не пипайте тази ретина!Тя е много къслива. Оставете я с надеждата тя да цикатризира без да се отлепи. Имплантирането на силиконово масло би подпомогнало това. Прилагането на 0.4 mg Dexametason интравитреално ще намали напредването на некрозата и възможността от отлепване на ретината. Удачно е в иригационната течност по време на витректомията да се постави антибиотик, напр. Vancomycin 0.5 g в една банка серум. При положение, че е имплантирано силиконово масло в окото, необходимостта от инжектиране на антибиотик във витреалната кухина отпада.  
 
Вторият стандарт се нарича ?сребърен".  
Това е инжектирането на подходящ антибиотик в най-добрата му, нетоксична концентрация интравитреално. Знае се, че най-добрите биологични среди за развитието на микроорганизми са стъкловидното тяло и синовиалната течност. Но докато ставните кухини биха могли да се третират с голям набор вътреставни антибиотици, без те да предизвикат токсично увреждане на хрущялната повърхност или костта, то ретината е значително по-чувствителна към химическото въздействие на брой антибактериални агенти.  
     
С интравитреалното приложение на антибиотици се цели заобикаляне на кръвно-ретинената бариера и бързо достигане на терапевтични концентрации на антибактериалните агенти. Тази бариера се състои в това, че ретинените съдове не пропускат медикаменти с по-голяма молекула. Така, приложени венозно тези медикаменти няма да проникнат в стъкловидното тяло, колкото и висока да е тяхната концентрация в кръвта. Обратно, инжектирани интравитреално, те много бавно ще напуснат стъкловидната кухина. Идеалният антибиотик трябва да притежава добра антибактериална активност срещу Грам негативните и Грам позитивните микроорганизми и минимална токсичност към ретината и другите очни структури. Понастоящем нито един антибионик не покрива тези изсквания, затова се използва комбинация поне от два.  
     
В средата на 80-те години на миналия век, Peymann, базирайки се на опити върху зайци, препоръчваше използването на Gentamicin в доза 0.2-0.4 mg интравитреално за Грам негативни микроорганизми заедно с цефалоспоринов антибиотик от първа или втора генерация (cephazolin или cefoxitin), които са активни към Грам позитивните организми[4,5]. Amikacin и tobramicin бяха най-вече използвани в случаите резистентни към gentamicin. Няколко експериментални и клинични проучвания тогава поставиха проблема за токсичността на аминогликозидите (какъвто е gentamicin) към ретината[6,7]. Amikacin притежава около четири пъти по-ниска токсичност и покрива голям брой Грам негативни микроорганизми, а също и тези, резистентни към други аминогликозиди. Ceftazidime тогава се доказа като подходящ антибиотик към Грам негативните и като алтернатива на amikacin. Наистина, като трето поколение цефалоспорини, този антибиотик е с бактерицидно действие към повечето Грам негативни микроорганизми с ниска резистентонст, каквито са Pseudomonas aeruginosa. А последните обикновено са резистентни на цефалоспорини. Ceftazidime е по-ефективен от аминогликозидите при хипоксия и кисело pH. Токсичността му към ретината е била проучена върху примати, като за най-подходяща интравитреална концентация се е утвърдила дозата 2.25 mg/0.1 ml[8]. Amikacin и ceftazidime са с ниска ефективност към Грам положителните микроорганизми и трябва да бъдат комбинирани с антибиотик, ефективен към тези бактерии. Такъв се явява Vancomycin, който действа бактерицидно към почти всички Грам положителни организми, включително и methicillin резистентните Staph aureus и Staph epidermidis. Притежава много добра активност срещу почти всички стрептококови щамове, което го прави много подходящ при лечението на късни ендофталмити след филтрационна хирургия. Сравнително голямата му молекула (Фиг. 10) не му позволява лесно преминаване през ретинено-кръвната бариера. Това осигурява продължително интравитреално действие на антибиотика - 48 до 72 часа. Не е отбелязана никаква ретинена токсичност при дози до 2 mg[9]. Vancomycin и amikacin показват синергично действие, когато се комбинират. При едновременното прилагане на vancomycin с ceftazidime се получават преципитати[10], но засега никой не е докладвал за проблеми в клиничната практика при последователното им прилагане. На практика съчетаването на vancomycin с amikacin или ceftazidime се явявя най-добрата комбинация при лечението на постоперативните ендофталмити, първият заради активността си към Грам положителните микроорганизми, а последните - към Грам отрицателните.  
     
Teicoplanin е гликопептиден антибиотик, като vancomycin и толкова активен към Грам положителните аероби и анаероби, включително и метицилин резистентните щамове. Притежава голяма молекула (Фиг. 11) и много дълъг полуживот - 1 седмица, ниска обща токсичност и алергенност. Въпреки тези добри качества за сега не съществуват данни за интравитреалното му приложение[11].  
     
Останалите антибиотици са с ограничено интравитреално приложение. Синтетичните пеницилини, каквито са ampicillin, amoxicillin и carbenicillin са ефективни към голям брой Грам положиштелни и Грам отрицателни микроорганизми, но лесно се инактивират от пеницилаза, което ги прави неефективни към повечето стафилококи. Ниската им инхибиторна концентрация към повечето стрептококови щамове на теория ги прави медикамент на избор при лечението на ендофталмити с късно начало след филтрационни операции.  
     
През последните 10 години флуороквинолоните получиха широко разпространение като антибактериални агенти в лечението на очните инфекции. Прилагат се локално, интравитреално и системно. Най-общо флуороквинолоните (ciprofloxacin, ofloxacin, lomefloxacin, norfloxacin) притежават висока активност срещу Грам отрицателни и Грам положителни микроорганизми. Поради малката си молекула, те лесно преминават ретинно-кръвната бариера. Приложени венозно при ендофталмит, много бързо ще проникнат в стъкловидната кухина, но също така и лесно ще я напуснат. Затова при квинолоните никога не може да се гарантира достигането на достатъчно висока антибактериална концентрация в стъкловидното тяло. Системното им приложение е по-удачно за профилактика след очни травми[12].  
     
Еднократното витреално инжектиране на антибиотик може да не е достатъчно, докато има растеж в наново направените посявки. Това показва, че някои микроорганизми макар и чувствителни към използвания антибиотик са по-резистентни или по-вирулентни[13]. Някои щамове, като псевдомонаси и гъбички имат бавен растеж и това налага подържането на високи антибиотични дози за по-продължително време. При всеки случай, когато не се постигне желаният успех след първата вътреочна инжекция, апликацията се повтаря. Преди всяко инжектиране зе вземат около 0.3 cm3 витреална течност. За избора на антибиотик при повторните апликации се ръководим от резултатите от първите посявки. При необходимост от повтарящи се инжекции трябва да се съобразяваме с кумулиращата токсичност на антибектериалния агент. Макар и значително по-ниско токсичен от gentamicin, повторното инжектиране на amikacin предизвиква много по-токсични промени в сравнение със същото приложение на vancomycin.  
     
Постоперативните ендофталмити представляват голямо изпитание за всеки офталмохирург, въпреки наличието на антибиотични комбинации с широк спектър. Ранното разпознаване на тези състояния е от голямо значение за добрия изход на лечението. Дори и санирана, инфекцията може да доведе до трайна загуба на зрението и увреждане на булба (Фиг. 12). Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се оцени необходимостта от пре- и периоперативна антибиотична профилактика, а така също и намирането на най-добрия антибиотичен агент. А до тогава лечението на ендофталмитите ще зависи най-вече от опита и уменията на хирурга.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:  
 
1. Endophthalmitis Vitrectomy Study. 1996. Microbiologic factors and visual outcome in the Endophthalmitis Vitrectomy Study. Am J Ophthalmol 1996; 122:830?846.  
2.Von Stallmann L, Meyer K, DiGrandi J: Experimental study on penicillin treatment of exogenous nfections of the vitreous. Arch Ophthalmol; 1944; 32:179-189.  
3. Leopold IH: Intravitreal penetration of penicillin and penicillin therapy of infections of the vitreous. Arch Ophthalmol; 1945:33:211-216.  
4. Peyman GA. Antibiotic administration in the treatment of bacterial endophthalmitis. II Intravitreal injections. Surv Ophthalmol 1977; 21:332-346.  
5. D'Amico DJ, Caspers-Velu L, Libert J. Comparative toxicity of intravitreal aminoglycoside antibiotics. Am J Ophthalmol 1985; 100:264-275.  
6. Conway BP, Tabatabay CA, Campochiaro PA. Gentamicin toxicity in the primate retina. Arch Ophthalmol 1989; 107:107-112.  
7. Campochiaro PA, Conway BP. Aminoglycoside toxicity a survey of retinal specialists. Arch Ophthalmol 1991; 109:946-950.  
8. Campochiaro PA, Green WT. Toxicity of intravitreous ceftazidime in primate retina. Arch Ophthalmol 1992; 110:1625-1629.  
9. Pflugfelder JC, Hernandez E, Fliesler SJ. Intravitreal vancomycin. Retinal toxicity, clearence and interaction with gentamicin. Arch Ophthalmol 1987; 105:831-837.  
10. Fiscella RG. Physical incompatibility of vancomycin and ceftazidime for intravitreal injection (letter). Arch Ophthalmol 1993; 111:730.  
11. Megevand GS, Pournaras JC. Current approach to postoperative endophthalmitis.  
Br J Ophthalmol 1997; 81:1006-1015.  
12. Smith A, Pennefather PM, Kaye SB, Hart CA. Fluoroquinolones: place in ocular therapy. Drugs. 2001;61(6):747-61.  
13. Shaarawy A, Grand MG, Meredith TA. Persistent endophthalmitis after intravitreal antimicrobial therapy. Ophthalmology 1995; 102:382-387.
 
 
 
Фигура 1. Дифузни преципитати  
 
 
 
Фигура 2. Дифузен, стромален оток на роговицата  
     
 
 
 
Фигура 3. Стромален оток и пръстеновидна инфилтрация на роговицата  
 
 
 
Фигура 4. Хипопион при ендофталмит. Изразена смесена инфекция  
 
 
 
 
Фиг 5. Организиран хипопион  
 
 
 
 
Фигура 6. Отлепен заден витреален кортекс  
 
 
 
Фигура 7. Ендофталмит. Витреосхиза на кортекса, закрепен за папилата  
 
 
 
Фигура 8. Състояние на стъкловидното тяло след интравитреална инжекция на антибиотик  
 
 
 
 
 
Фигура 9. Схема на витреалните трактуси (по Yan van Worst)  
 
 
 
 
Фигура 10. Молекулата на Vancomycin  
 
 
 
Фигура 11. Teicoplanin  
 
 
Фигура 12. Аксиален достъп. Нов тласък на инфекция при ендофталмит, след витректоми. Надигане на хориоидеата