Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Доброкачествена простатна хиперплазия

виж като PDF
Текст A
доц. Светлин Тачев



Доброкачествената простатна хиперплазия (ДПХ) е едно от най-често срещаните заболявания на мъжката пикочо-полова система. На 50-годишна възраст засяга около 50% от мъжете. Клинически най-често се проявява между 60 и 70-годишна възраст. Хистологично не е открито при мъже под 30-годишна възраст. ДПХ е състояние, тясно свързано с процесите на стареене.  
 
Исторически проблемът е разглеждан 1500 г. пр.н.е. в египетските папируси. Упоменат е в трудовете на Хипократ. През 1841 год. Мерсие (Mercier) установявя, че микционните смущения при възрастните мъже се дължат на увеличение на простатната жлеза, което той нарича хипертрофия (hypertrophia). Този термин навлиза в медицината и се ползва повече от сто години. В последствие било установено, че увеличението не може да бъде обяснено само с ?хипертрофия? и било заменено с ?аденом? на простатата. В съвременната медицина се използва названието ?Доброкачествена простатна хиперплазия?. Този термин най-точно отразява генезиса на увеличението на простатната жлеза - уголемяване, вследстие умножение броя на клетките на съставните жлезички (30-50 броя) и стромата (съединително-тъканни и мускулни елементи).  
 
Простатната жлеза достига напълно развитие на около 17-18-годишна възраст. При възрастен мъж има следните размери: дължина 2,5-4 см., ширина 2,2-5 см. и дебелина 1,7-2,3 см. По форма и големина прилича на див кестен и тежи 17-28 гр. Намира се в тясни анатомични взаимоотношения с долните пикочни пътища - разположена е под пикочния мехур и обхваща началната част на уретрата. Простатата играе основна функция в акта на уринирането и в оплодителната способност на мъжа.  
 
 
ЕТИОПАТОГЕНЕЗА  
 
Като причини за развитие на ДПХ са посочвани много фактори: възпаление на простатата, тютюнопушене, затлъстяване, диабет, артериална хипертония, прекалена сексуална активност или намалена такава и др. Единствените фактори, за които е доказано, че имат значение, както казват Ysaacs, JT и Coffey, DS (1989), са възрастта и хормоналният статус. Хормоналната теория е възникнала още през 80-те години на 19 век, когато Ф. И. Синицин (1984) предложил лечение на ДПХ чрез кастрация. Л. И. Дунаевский (1959) разглежда ДПХ като следствие от нарушаване на нормалната регулация между половите жлези (тестиси) и др. ендокринни жлези (надбъбречни жлези). Основната роля на тестисите в развитието на ДПХ е доказана и чрез изследванията на молекулярната биология (Voller, MCW, Schalken J. A, 1996).  
 
В резултат на намаляване функцията на тестисите, в организма на възрастните мъже намалява концентрацията на мъжките полови хормони - андрогените. Това води до повишена продукция на гонадотропния дял от предния дял на хипофизата. Този хормон предизвиква разрастване на парауретралните жлези, както и на жлезистата тъкан на простатата. Според хипотезата за ембрионалното ?събуждане? хиперплазията се дължи на развитие на закърнялите дялове на простатата. Според тази хипотеза при новородено дете от мъжки пол простатата има пет дяла. С развитието горните три дяла закърняват и остават долните два дяла - същинската простата. При намаляване на андрогените и под действие на гонадотропния хормон се разрастват закърнялите дялове. Долните два дяла се притискат от тях и се оформя капсулата на хиперплазиралите дялове. От долните два дяла се развива карциномът на простатата. Затова при един болен може да има ДПХ (аденом) и карцином. Възможно е след проведено хирургично лечение (аденомектомия) да се развие карцином на простатата.  
 
Широко мащабни проучвания през последните 15-20 год. доказаха, че нарастването на простатната жлеза зависи от наличието на дехидротестостерон (ДХТ) вътре в простатата. ДХТ се образува от тестостерона под въздействието на 2 ензима - 5α-редуктазен изоензим тип 1 и 5α-редуктазен изоензим тип 2.  
 
 
ПАТОЛОГОАНАТОМИЯ  
 
ДПХ може да се развие субвезикално или ендовезикално. Може да има един, два или три лоба с различна големина (малък 30-50 гр., среден 50-100 гр. и голям над 100 гр.). Описани са тумори до 500-510 гр. Развитието на ДПХ предизвиква промени в уретрата и пикочния мехур. При ендовезикалното развитие се разтяга вътрешният сфинктер и шийката на мехура заприличва на кратер. При странично развитие се наблюдава стеснение на уретрата. При три лоба вътрешният отвор на уретрата придобива форма на триъгълник. Чистите субвезикални форми притискат уретрата отдолу и тя придобива форма на ъгъл, отворен отдолу. На това се дължи и затрудненото уриниране.  
 
Хистологично ДПХ се дължи на разрастване на жлезистите образувания, покрити с еднослоен цилиндричен епител или многослоен с овоидни клетки. Жлезистите елементи са обкръжени от съеднително-тъканни и мускулни влакна, понякога слабо развити, друг път преобладаващи. В зависимост от това се различават жлезиста (аденоматозна), фиброзна (фиброаденом), миоматозна (аденомиома) и смесена форма. Хистологичните промени могат да започнат на 30-35-годишна възраст. Не всички хистологични промени водят до клинична изява.  
 
Микроскопските изменения в пикочния мехур се дължат на ретенцията на урината и на допълнителни възпалителни промени. Развива се трабекуларен пикочен мехур, а в по-късния стадий изглаждане на лигавицата и изтъняване на стената, циститни промени.  
 
КЛИНИКА  
 
Клиничните симптоми се появяват, когато настъпят промени в простатната жлеза (уголемяване), пикочния мехур (разтягане на шийката и вътрешния сфинктер, възпаления), уретрата (стеснение). Тези симптоми са известни като симптоми на долни пикочни пътища (СДПП). Базират се на 7 въпроса на Barry и сътр. (1990) от Американската урологична асоциация (АUA) и са се превърнали в международен въпросник за простатната симптоматика (International Prostate Symptom Score - I-PSS).  
 
Понякога заболяването протича безсимптомно или с ранни симптоми. Основните клинични симптоми са:
     
  1.    често уриниране, предимно нощем - полакиурия с никтурия (дължи се на венозно стаза, която се засилва при лежане и затопляне нощем).  
  2.    императивни позиви за уриниране, при които болният, ако не уринира може да се изпусне.  
  3.    затруднено уриниране - струята е вяла, тънка, понякога прекъсва и урината изтича на капки с напъване (участва коремната преса).  
  4.    често уриниране, придружено с парене, болки и смъдене в уретрата (циститни прояви).  
  5.    непрекъснато изтичане на урината (особено нощем) на капки и болният не може да я задържи (ischuria paradoxa).
 
 
 
ДИАГНОЗА  
 
За точна диагноза на заболяването е необходимо да се порведат редица допълнителни изследвания. Такива са:  
1.   Ректално туширане - изисква болният предварително да уринира. Установява се увеличение на лобовете, които са с гладка повърхност, еластична констистенция, добре отграничени, несрастнали с правото черво и околните тъкани. Обикновенно сулкусът между двата лоба изчезва. За увеличение се говори, когато общата големина на лобовете е над 4-5 см.  
2.   Трансабдоминална, трансректална и трансуретрална ехография - с помощта на този метод може да се визуализира и определи размерът, обемът и структурата на ДПХ. Може да се определи количеството на остатъчната урина в пикочния мехур, съсноянието на стената, промени в горните пикочни пътища и бъбреците. ДПХ се вижда с еднаква ехогенна структура, равни и гладки контури. Нормалното количество на остатъчната урина е до 20-25 ml. Ехографията е спомагателен метод за извършване на биопсия на простатата.  
3.   Урофлоуметрия. Уродинамично изследване, което показва степента на обструкция. Условие за провеждането му е пикочният мехур да бъде максимално пълен с количество над 150-200 ml. Уринарен ток над 15 ml/s говори за безпрепятствено изпразване на пикочния мехур. Стойности под 10 ml говорят за обструкция. Между 10-15 ml/s - в ?сивата зона?. Може да има или да няма обструкция.  
4.   Екскретарна урография с десцендентна цистография и уретрография. Екскреторната урография отразява функционалното състояние на бъбреците и морфологичните промени в горните пикочни пътища. На цистографията се очертава характерна негативна сянка в областта на шийката на пикочния мехур. При микционната уретрография се вижда удължаване на задната уретра и повдигане на вътрешния й отвор. При странично положение уретрата има форма на ?сабя?, а при фасова - ?форма на сколиоза?. При цистографията по време на микция може да се види дали има активен везикоуретрален рефлукс. След уринирането се прави нова цистография за установяване на резидуална урина.  
5.   Радиоизотопни изследвания. Чрез тях се установява функционалното състояние на бъбреците и горните пикочни пътища и наличието на резидуална урина.  
6.   Компютърна аксиална томография и магнитен резонанс се прилагат рядко, при съмнение за карцином на простата с метастази.  
7.   Цистоскопия. Тя се прави непосредствено преди оперативното лечение. С нея се оглежда аденомът и лигавицата на пикочния мехур и се търсят камъни в мехура или дивертикули.  
8.   Клинико-лабораторни изследвания. Чрез тях се търсят промени в кръвната картина и азотните вещества в серума; качествени изменения в урината и наличието на инфекция чрез посявка и антибиотикограма. Важно е изследването на простато-специфичния антиген (PSA). Нормално той е 0-4 g/ml. Стойности от 4 до 10 могат да се дължат на ДПХ или хроничен простатит; а такива над 10 и над 20 са съмнителни за карцином на простатата.  
9.   Биопсия. Вземането на материал може да стане по тънкоигления метод на Францен за цитологично изследване или с игла tru-cut по метода на Silverman за хистологично изследване.  
 
СТЕПЕНИ НА ДПХ  
 
Степените на тежестта на ДПХ от една страна се определят от отговорите на 7-те въпроса по I-PSS и от друга обективно в зависимост от остатъчната (резидуална) урина. Всеки въпрос има по 5 отговора, така че максималният брой точки e 35. Според броя на точките различаваме:
     
  1.    Лека степен - от 0-7 точки.  
  2.    Средна - 8-19.  
  3.    Тежка - 20-35.
 
 
Според остатъчната урина също има 3 степени (3 стадия).
     
  1.    І-ви стадий - има субективно СДПП, без остатъчна урина - простатизъм (Gyon).  
  2.    ІІ-ри стадий - към горните симптоми се прибавят и симптоми на резидуална урина. Болният има чувство на неудовлетворение след уриниране, изпразва мехура на няколко пъти през 10 до 60 минути и в пикочния мехур остава урина над 30 ml, която понякога може да достигне до 100-200 ml. В урината присъстват Er, белтък и бактерии. При тази степен е възможно да настъпи остра задръжка на урината.  
  3.    ІІІ-ти стадий - стадий на хроничната задръжка на урината, когато количеството на остатъчната урина е по-голямо от нормалния обем на пикочния мехур, т.е над 300 ml. Понякога може да достигне до 5-7 l. Детрузорът изтънява и декомпенсира и урината изтича постоянно на капки - ischuria paradoxa. През този стадий настъпват редица усложнения в пикочо-отделителната система. Най-често има възпалителни промени и бъбречна недостатъчност.
 
 
 
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА  
 
С клиничните признаци на ДПХ могат да протекат и редица други заболявания, като карцином на простатата, склероза на мехурната шийка, камъни в пикочния мехур, тумори на пикочния мехур, стриктура на уретрата, неврогенни разстройства на уринирането и др.  
1.   Карцином на простатата - простатата е по-твърда, грапава, недобре ограничена, по-чувствителна. Ректалната лигавица е подвижна. Има отделни възли с ?дървена кoнсистенция?. В урината има увеличение на 17 кетостероидите, а в кръвта, но не винаги на простатната кисела и алкалната фосфатаза. Винаги е увеличен и PSA. Необходимо е да се направи биопсия на простатата, най-малко от 6 пункта.  
2.   Склероза на мехурната шийка - при туширане не се намират изменения в простатата, а при цистоскопия се намират характерни изменения (мазолест пръстен в областта на шийката).  
3.   Стриктура на уретрата - микционната уретрография дава характерна сянка. Наличието може да се установи и чрез бужиране, уретроскопия и урофлоуметрия.  
4.   Остър и хроничен простатит - засягат се младите мъже, липсва характерната симптоматика на СДПП, имат анамнестични данни за прекаран катар, гонорея, изтичане на секрет от уретрата. Липсва увеличение на простатата, но по нея има по-меки и по-плътни участъци. При туширане изтича простатен секрет, съдържащ еритроцити, левкоцити и др.  
5.   Камъни в простатата - отличава се от ДПХ чрез туширане, рентгенография и ехография.  
6.   Камък в мехура и уретрата - характерна анамнеза за внезапно запушване и спиране на уринирането.  
7.   Неврогенни разстройства на уринирането - анамнестично има данни за прекарана травма или заболяване на гръбначния или главния мозък. Уродинамичните изследвания са важни за точната диагноза.  
8.   Сарком на простатата - среща се в по-млади мъже, туморът е гладък с огромни размери.  
 
 
ЛЕЧЕНИЕ  
 
Лечението на ДПХ е консервативно и оперативно.  
 
1.   Консервативно. На консервативно лечение подлежат около 70-80% от болните.  
1.1.   Хигиенно-диетичен режим. Целта е да се създаде добра циркулация в таза и тазовите органи. Трябва да се избягват продължителното седене, пътуването с кола или автобус, простудата, запека, алкохолните напитки (бира и вино), пикантните храни и приемането на много течности вечер. Болният трябва да вечеря рано, да прави разходки, гимнастика, редовна дефекация и уриниране, седящи бани, да консумира по-лека бедна на мазнини храна.  
 
1.2.   Медикаментозно лечение. Използват се 3 групи медикаменти.  
1.2.1.   Инхибитори на 5-алфа-редуктазата - ензимът, който превръща тестостерона в дехидротестостерон. Последният води до ДПХ. Препаратите които се използват са:  
?   Finasteride, MSD (Proskar- табл. 5 mg по 28). Дозировката е 1 табл. дневно, независимо от храненията. Финастеридът блокира тип 2 на 5-алфа-редуктазата.  
?   Dutasteride (Avodart, табл. 0,5 mg в опаковка по 30 меки капсули). Дозировка 1 капс. дневно, независимо от храненията. Блокират се и двата типа на 5-алфа-редуктазата.  
Инхибиторите на 5-алфа-редуктазата трябва да се вземат минимум 6 месеца, а лечението да продължи от 2 до 4 год. Нормализиране на ДПХ и изчезване на СДПП може да настъпи при малки до средна ДПХ.  
1.2.2.   Алфа-адренергични блокери. Тук се включват медикаменти, които блокират алфа-рецепторите в простата и шийката на пикочния мехур и по този начин предизвикват релаксация на гладката мускулна тъкан в горните тъкани, което води до намаляване на динамичния компонент на обструкцията. Най-често използваните препарати са:  
?   Tamsulosin (Omnic 0,4 mg в опаковка по 30 капсули и дозировка по 1 капс. сутрин след ядене); Omnic Tocas същата разфасовка, но с удължено действие по 1 табл. (дневно независимо от храненията).  
?   Doxazosin, предлаган на пазара под търговските наименования:  
?   Cardura - табл. от 1, 2 и 4 mg в опаковка от 30. Започва се с 1 mg/дневно и след една седмица дозата се повишава до 2, а след още една до 4 mg.  
?   Zoxon - табл. от 2 и 4 mg в опаковка от 30. Започва се с 1 mg/дневно, като постепенно през седмица се увеличава, като може да се достигне до максимална доза 4-8 mg/дневно. Препоръчва се да се взема вечер.  
?   Kamiren - табл. от 2 и 4 mg в опаковка от 30. Започва се с 2 mg и постепенно се достига до 4-8 mg/дневно. Да се приема в началото само вечер.  
?   Doxasosin, Tchaikapharma - табл. от 1,2 и 4 mg в опаковка от 30. Приема се от 1-4 mg/дневно, най-добре вечер.  
?   Alfuzosin (Xatral SR - табл. от 10 mg, опак. от 10 табл. Приема се по 1 табл. дневно след ядене).  
?   Prazosin - табл. от 1 и 5 mg в опак. по 50 броя. Взима се по 1 табл. 1-2 пъти дневно.  
1.2.3.   Фитотерапевтични средства. Билкови екстракти и чайове се използват широко отпреди много години както в Европа, така и у нас, а нопоследък и в САЩ. Екстракти от американската палма-джудже (Serenoa repens), африканската дива слива (Pygeum africanum) имат ефикасността на финастерид и алфа-блокери. Различни изследвания доказват действащите активни вещества, наречени фитостероли (холестериноподобни вещества). Много често растителните екстракти се комбинират с микроелементи и витамини. Известни фитотерапевтични препарати са:  
?   Tadenan - капсули от 50 mgв опак. от 15 броя. Взима се по 1 капс. сутрин и вечер преди ядене.  
?   Trianol - капс. 25 mgl в опак. от 30 и от 100. Приема се по 2 сутрин и вечер преди ядене.  
?   Prostamol-uno и Prostaplant - капс. 320 mg по 30 броя. Дозировка по 1 капс. дневно.  
?   Prostenal - капсули. Доза по 1 капсула сутрин след ядене.  
?   Permixon - капс. 160 mg по 60 броя. Взима се по 1 сутрин и вечер по време на ядене.  
?   Healthy prostate - капс. от 60 бр. Взима се по 1 сутрин и обед преди ядене.  
?   Prostaguard - капс. по 30 броя. Доза по 1-2 капс. дневно по време или след хранене.  
?   Prostahelp - табл.в опак. по 60 бр. Взима се по 1 табл. 2 пъти дневно по време на хранене.  
?   Speman (Speman forte) - табл по 40 бр. Доза 2 табл. 2 пъти дневно след ядене.  
Основните билки, които се използват у нас, са: кори от леска, корени от магданоз, корени от коприва, дребноцветна върбовка, магарешки бодил, мечо грозде, тиквено семе, ленено семе. В търговската мрежа са известни ?Билките на проф. Ламбрев за простатата?.  
 
2.   Оперативно. 20-30 % от болните подлежат на такова лечение. Изборът на метод се определя от специалиста уролог. Ще маркираме основните хирургични методи, без да ги описваме основно.  
 
2.1.   Палиативни операции - прилагат се при противопоказания за радикална простатектомия (аденомектомия). Прилагат се:  
2.1.1.   Катетеризация - прилага се в края на 2-ри или 3-ти стадий при бъбречна недостатъчност, за временно или постоянно отбременяване; при абсолютни противопоказания за оперативно лечение - поставя се постоянен Фолиев катетър, който се сменя през 30 дни.  
2.1.2.   Супрапубична пункция - поставя се Cystofix.  
2.1.3.   Цистотомия - може да е временна, като първи етап от оперативно отстраняване на простата или дефенитивна.  
2.1.4.   Вазектомия - прави се по-често с профилактична цел на орхиепидидимита, отколкото с лечебна задача.  
2.1.5.   Спирала - сплетка от специална материя, която се поставя в простатната част на уретрата. Може да е временна (за 6 мес.) или постоянна.  
2.1.6.   Балонна дилатация - разширение в простатната част на уретрата с балон, при раздуването на който се разкъсва връзката между двата дяла на простатата.  
2.1.7.   Трансуретрална инцизия на простата (TUIP), прилага се при по-млади болни с оглед запазване на еякулацията.  
2.1.8.   Трансуретрална микровълнова терапия (TUMT) - използва се специална апаратура, която развива 42-44 0С (хипертермия) или 45-60 0С (термотерапия).  
2.1.9.   Лазерно лечение - нов метод, който все още няма широко приложение.  
2.1.10.   Трансуретрална криохирургия - в последните години с намалено приложение.  
 
2.2.   Радикални - операции при който хиперплазиралата простата се отстранява тотално, в резултат на което изчезват всички оплаквания на болния. Простатектомията бива трансуретрална (TURP) и отворена.  
2.2.1.   TURP - представлява 95% от всички интервенции и е метод на избор при размери на простатата до 30-80 ml. Модификация на TURP е електровапоризацията (роторезекцията - TUVP). При TUVP настъпва изпаряване на простатната тъкан и се прилага при по-малки от 30 ml простати.  
2.2.2.   Отворена простатектомия - класическо отстраняване на хиперплазиралата простатна жлеза. Метод на избор е при размери на простатата по-големи от 80-100 ml и съпътстващи усложнения като големи конкременти или дивертикули на пикочния мехур, които изискват резекция, голям пикочен мехур с атония. Отворената простатектомия се извършва чрез няколко достъпа:  
2.2.2.1.   Супрапубичен трансвезикален - метод на Frayer и метод на Harris Hryntchak.  
2.2.2.2.   Супрапубичен екстравезикален метод на Лидскии-Millin.  
2.2.2.3.   Перинеален по Zuckerkandl (Цукеркандъл).  
 
2.3.   Усложнения при оперативното лечение.  
2.3.1.   Ранните усложнения при оперативното лечение на ДПХ са сравнително малко. Наблюдават се: обилно кървене от простатното ложе, перфорация на пикочния мехур или простатното ложе, ТУР-синдром, инфекция с уросепсис, орхиепидидимити, нараняване на черво, ранни постоперативни уринарни фистули.  
2.3.2.   Късните усложнения се появяват 2-3 до 6 мес. след операцията. Могат да бъдат: инконтиненция на урината, склероза на мехурната шийка, стриктура на уретрата, нестабилен пикочен мехур, еректилна дисфункция.  
 
Наблюдение и проследяване на болните с ДПХ  
Всички мъже след 50-годишна възраст трябва веднъж годишно да бъдат преглеждани от уролог.  
Прпи болни с ДПХ трябва да се провежда медикаментозно или фитолечение, като при започване на лечението контролните прегледи през първите 6 мес. да са на всеки 3 мес., след това на 6, а по-късно веднъж годишно.  
Контролните прегледи трябва да се извършват чрез I-PSS, дигитално ректално туширане, ултразвуково изследване, урофлоуметрия.  
При показания трябва да се прави изследване на урината (химическо, микроскопско и микробиологично), изследване на кръвта за PSA, урея и креатинин и др. Може да се наложи извършването на тънкоиглена или аспирационна биопсия на простатата.  
Контролните прегледи на оперативно лекуваните първото тримесечие трябва да се правят всеки месец, а след това на 3 мес. до 1 год.  
 
 
Доц. д-р Светлин Тачев, дм  
уролог в медицински център ?Полимед? АД  
тел.: 02/ 951 57 78, 954 99 71  
 
Частен урологичен кабинет  
Люлин, 705, вх. Б, ап. 27  
тел.: 02/ 826 85 90  
GSM: 0888 674 471