Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 7 2006

Съвременно леченние на бъбречните кисти

виж като PDF
Текст A
проф. П. Панчев



Кистите се срещат в 13,5%. Те се делят на прости, мултилокуларни мултикистозен бъбрек, гъбест бъбрек, поликистоза на бъбреците. Прогресиращото развитие на кистите постепенно довежда до атрофия на бъбречния паренхим. По-голяма част от кистите протичат безсимптомно, но при наличие на клиника тя е разнообразна. Диагнозата се поставя чрез венозна урография, ехография, сциптиграфия, компютърна томография, магнитен разонанс. Лечението е отворена операция, перкутанна пункция, лапароскопска операция.  
 
Придобитата кистична болест се счита, че се среща в около 8% от болните с хронична бъбречна недостатъчност. В 1% има карцином. Най-честият симптом е хематурията. Диагнозата се поставя с цитология, цистоскопия, ретроградна ехография, КАТ. Лечението е селективна емболизация и нефректомия.  
 
 
 
Кистозните образувания на бъбреците у възрастни се делят на:  
 
1. Прости киcти
     
  1.    вродени ? солитарни, пелвикални, перипелвикални, дермоидни;  
  2.    придобити - при пиелонефрит, при нефросклероза, тумори, туберкулоза, хидрокаликоза.
 
2. Мyлтилокуларни киcти  
3. Мултикистозен бъбрек  
4. Гъбecт бъбрек  
5. Поликистоза на бъбрецитe  
 
Солитарната киста
- е единично кистозно образувание, изпълнено с течно съдържание, което по правило е серозно, рядко може да бъде хеморагично. По размер кистите са различни, от 1-2 см. в диаметър, когaтo могат да се локализират ехографски, до големи размери над 10 см. в диаметър.  
 
Пелвикалните кисти (дивертикул на легенчето) се срещат рядко.  
Наблюдават се три типа пелвикални кисти:
     
  1.    вътрелегенчев тип - когато кистата е разположена по вътрешната повърхност;  
  2.    вътрестенен тип - когaтo кистата е по външната повърхност;  
  3.    дивертикул на легенчето - дивертикулът е единичен и е свързан с чашка.
 
 
Перипелвикални кисти  
Също е рядко срещано заболяване. Тя представлява множествени кистозни образувания, разполагащи се около легенчето в тясно съприкосновение със съдовете на бъбрека. Не се свързва с легенчето и има ендотелиална тапицировка. Затова се счита, че могат да са разширени лимфни съдове или изхождат от Волфовите канали. На големина достигaт до 1 см.  
 
Дермоидна киста  
Изключително рядка находка. Правилната диагноза предоперативно е невъзможно да се постави.  
 
Придобити кисти. При пиелонефрит, нефросклероза, кистите са малки до - 1-2 см. в диаметър, разположени по пъвърхността на бъбрека. Те са ретенционни, вследствие облитерацията на някои каналчета от възпалителни и склеротични процеси.
     
  1.    при тумори ? те също са ретенционни. Понякога достигат до големи размери. В повечето случаи съдържанието е хеморагично.  
  2.    хидрокаликоза ? това е ретенционно разширение на чашките, вследствие на апатологични процеси в областта на шийките (камъни).
 
 
 
Мултилокуларна киста. Тя е:
     
  1.    едностенна, в една част на бъбрека, без промени в останалия паренхим;  
  2.    многокамерна - за разлика от поликистозната в стената липсва бъбречен паренхим.
 
 
Мултикистозен бъбрек. Това е вродена аномалия, при което бъбречният паренхим напълно е заместен от киста с неправилна форма и различна големина. Двустранната аномалия е несъвместима с живота.  
 
Гъбест бъбрек. Заболяването се характеризира с наличието на множество малки кисти в пирамидите на бъбрека. Кистите са с големина на глава на кърфица до 3 мм. в диаметър. Някой от кистите съдържат малки камъни или пясък най-често в тъмен цвят.  
 
Независимо от голямото разнообразие на кистозните заболявания на бъбреците, най-често се срещат солитарните кисти и поликистозата.  
Солитарните кисти се делят на вродени и причинени от различни заболявания. Кистите се срещат в 50% от аутопсираните над 50 години. При децата преди 1970 година, има само няколко случаи с това заболяване, съобщени в литературата.  
 
До появата на първата клиникоекспериментална работа на Hepler (1930) в литературата няма публикации, засягащи произхода на придобитите кисти. Според Hepler, задължително условие за това е нарушено кръвоснабдяване в бъбречния паренхим на органичен участък с възникване в него на препятствие в оттичане на урината по събирателните каналчета, предизвикана от обструкция и активна гломерулна секреция над мястто на препятствието.  
 
Причините за поява и развитие на вродените пороци на горните пикочни пътища не са известни. Голяма роля играят инфекциите и заболяванията на ендометриума, продължителни емоционални заболявания, диабет, физическо увреждане на плода, рентгеново облъчване и атомна радиация, недостатъчно хранене, влияние на някои хормони, антибиотици, аминокиселини, кислородно пренасищане, различни ембрионални дефекти на яйцеклетката и сперматозоидите и др.  
Тези аномалии са 13.5% от случаите.  
 
Прогресиращото развитие на кистите постепенно довежда до атрофия на бъбречния паренхим. Голяма роля в това отношение играе инфекцията.  
 
Счита се, че ?простите" бъбречни кисти могат да се проявят клинично през всеки период от живота, но честотата се увеличава с възрастта. По-голяма част от кистите протичат безсимптомно, но при наличие на клиника тя е разнообразна.  
 
Диагнозата се поставя чрез:
     
  1.    венозна урография;  
  2.    ехография;  
  3.    сцинтиграфия;  
  4.    компютърна томография;  
  5.    магнитен резонанс.
 
 
Лечение  
1. Отворена операция:
     
  1.    нефректомия;  
  2.    парциална резекция;  
  3.    кистектомия.
 
2. Перкyтанна пункция.  
3. Лапароскопска операция.  
 
 
До преди 20 г. експлоративната лумботомия и нефректомията са метод на избор при лечение на клинично проявените кисти. Въпреки че не е от тежкия вид операции, смъртността е достигнала 3%. В последно време тя е снижена до минимум, но все пак отворената операция остава интервениция със своите рискове.  
 
Пункция на кистите под ехографски контрол е алтернатива на оперативното лечение. Някои автори, след аспириране, инжектират склерозиращ материал: алкохол, глюкоза, фенол и др. Опитът и изследванията показват, че рецидивирането на кистите след използването им е понякога по-бързо. Това се дължи на наличието на секретиращ епител в стената на някои кисти.  
 
По въпроса кога, при каква големина на кистатa трябва да се извърши пункция, съществуват различни мнения Според някои кистите се нуждаят от оперативно лечение при обструкция на събирателните каналчета. Според наши изследвания (клинични, параклинични) промените върху структурата и функцията на бъбрека настъпват над 5 см. в диаметър (досега в литературата няма такива данни).  
 
В катедрата по урология от два месеца се прилага лапароскопският метод на лечение на кистите на бъбрека. Този метод се налага все повече в урологичната практика, като операция на избор.  
 
При нея достъпът до бъбрека е:
     
  1.    трансперитонеален;  
  2.    екстраперитонеален (лумбален).
 
Това зависи от наличния инструментариум и опита на оператора.  
 
При лапароскопските операции целта е да се достигне до кистата и да се изреже повърхностната част на кистата - тази която е над паренхима. Съдържимото се аспирира. В образуваната кухина се поставя част от мастната капсула. Оставя се дренаж, който се сваля на следващия ден.  
 
Н. Минков (1985) счита, че заболяването протича в два стадия:  
I ранен стадий на заболяването, при който бъбречната поликистоза може да се представи като:  
1. Хематурична форма.  
2. Нефритна форма.  
3. Хипеprонична форма.  
 
ІІ късен стадий на заболяването може да се прояви като:  
1. Тумороподобна форма.  
2. Анемична форма.  
3. Хронична бъбречна недостатъчност.  
 
Диагнозата се поставя въз основа на:
     
  1.    клиниката.  
  2.    венозната урография.  
  3.    ехография.  
  4.    компютърната томография.
 
От 1960 г. хирургичната декомпресия на кистите (игнипунктура) е отхвърлена и се извършва перкутанна декомпресия (пункция), без влошаване на бъбречната функция. Докато бъбречната функция показва обратна корелация с бъбречния обем, то редукцията му може да подобри функцията.  
 
При усложнения и подготовка за трансплантация се прави двустранна нефректомия.  
Според Chirill B. N. 1984, възможността един човек с поликистоза на бъбреците да остане жив и да не се налага хеомдиализа и трансплантация е 7% за 50-годишна възраст, 57% за 58-годишна възраст и 52% за 73-годишна възраст.  
 
Придобита кистична болест на бъбрека.  
Matson M. A., Cohen E. P (1990) считат, че около 8% от болните с хронична бъбречна недостатъчност в началото на диализата имат придобита кистична болест. Значителният интерес към нея се дължи на високия потенциал на злокачествено израждане (Banyia?Falger 1995).  
 
Chandhoke P. S. (1992) счита, че придобитата кистична болест може да се дефинира като развитие на множество двустранни кисти на бъбреците на болни с хронична бъбречна недостатъчност. В 1% има карцином.  
 
Gerhrig J. et.al (1985) счита, че никое от заболяванията, довели до хронична бъбречна недостатъчност, не влияе положително или отрицателно върху развитието на кистите, въпреки че при диабет има по-малко случаи с придобита кистична болест, може би защото преживяемостта е по-малка. Въпреки че не съществуват уеднаквени критерии в литературата за придобита кистична болест на бъбреците, приема се, че трябва да има повече от три кисти или да са засегнати повече от 25% от бъбреците и да липсва анамнеза за поликистоза, Chandhoke P. S. (1992).  
 
Най-честият симптом е хематурията. В този случай трябва да се направи цитология, цистоскопия, ретроградна пиелография, ехография и компютърна томография. Лечението е селективна емболизация и нефректомия.