Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 8 2006

Физиология и патология на пубертетното развитие

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р Богдана Василева



Пубуртетът е етап от развитието на детския организъм, при който настъпва съзряване на хипоталамо-хипофизо-гонадната ос. Това води до развитие на гонадите, при което се получават физични и физиологични промени, характерни за възрастния индивид със способност за репродукция.  
 
В предпубертетния период циркулиращите полови хормони са потиснати от негативната обратна връзка на ниво хипоталамус. Не е съвсем ясно кое точно отключва развитието на пубертета. Приема се, че настъпват промени в чувствителността на хипоталамуса към циркулиращите до този момент ниски нива на полови хормони. Доказано е повишено отделяне на някои аминокиселини като Glutamate, главен стимулатор на секрецията на гонадотропин-релизинг хормон (GnRH). В ранния стадий на пубертетното развитие има повишение на нощната гонадотропна секреция. С напредването на пубертета се повишава пулс гонадотропната секреция с големи амплитуди през цялото денонощие.      
 
 
Пубертетът се характеризира с:  
?   поява на вторични полови белези;     
?   ускорен растеж;  
?   ускорено костно съзряване.  
 
При момичетата под влияние на естрогените започва развитие на гърдите обикновено към 10-11-годишна възраст, последвано от пубисно окосмяване след 6-12 месеца. Интервалът до менархе е обикновено 2-2,5 години. Средната възраст на менархето е около 12,00-12,75 години. Съществуват големи вариации в последователността на появата на пубертетните белези. Пикът на растежната скорост обикновено предшевства менархето. Пубисното им окосмяване се дължи на действието на андрогени, отделени главно от надбъбреците.  
 
При момчетата пубертетното развитие обикновено започва след 12 години с изтъняване на скроталната торбичка и увеличение на тестисите, последвано от пигментация на скротума и увеличение размерите на пениса. Появява се пубисно окосмяване. Тестикуларният растеж се дължи на стимулацията с фоликулостимулиращия (FSH) и лутеинизиращия (LH) хормони. Сперматогенезата се определя също от FSH/LH, а маскулинизацията - от андрогените, отделени от тестисите. При момчетата растежният скок е около две години по-късно от този при момичетата и растежът им продължава до 18-годишна възраст.  
 
Израстването на височина по време на пубертета се обяснява с директния ефект на половите хормони върху растежния хрущял от една страна и от друга ? с техния стимулиращ ефект върху локалната продукция на инсулин растежния фактор (IGF-1). Доказано е, че повишените полови стероидни хормони повишават и амплитудата на растежния хормон по време на пубертета.  
 
Костното съзряване се определя както от естрогените, така и от андрогените и в двата пола. Ароматаза (ензим, катализиращ конверсията на андрогени в естрогени) се намира и при момичетата и при момчетата. Последни проучвания показват, че естрогените са абсолютно необходими за скелетното съзряване и минерализация и в двата пола.  
 
Съществуват 5 стадия на пубертетно развитие по Tanner: І-вият стадий означава липса на пубертет; ІІ-рият е най-ранният в пубертетното развитие, а 5-тият - означава завършено пубертетно развитие.  
За патология в сексуалното развитие се говори, когато пубертетни белези при момичетата се появяват преди 8?та година, а при момчетата преди 9-годишна възраст, както и тяхната липса до 16-годишна възраст.  
 
 
Преждевременен пубертет  
 
История.Преди повече от 200 години преди Хр. Craterus описва дете-младеж, който става баща и умира на 7 години. Seneca съобщава за момче, много високо за възрастта си, с плътен глас, което било напълно сексуално развито и умира от ?парализа? на 3 години. В 1658 г. Mandesla описва момиче, което е менструирало от 3-годишна възраст и ражда син на 6 години.  
За преждевременен пубертет говорим, когато се развиват полови белези преди 8 години при момичетата и преди 9 години при момчетата.  
Преждевременният пубертет може да бъде:  
?   Централен преждевременен пубертет (ЦПП) или гонадотропин-зависим преждевременен пубертет (ГЗПП).  
?   Периферен ПП или гонадотропин независим ПП, (psedo pubertas praecox).  
?   Варианти на нормалното развитие:  
- Прематурно телархе;  
- Прематурно адренархе.  
 
 
Централен пубертас прекокс (ЦПП)  
(Гонадотропин-зависим преждевременен пубертет ГЗПП)
 
 
Той винаги е изосексуален и включва активиране на оста хипоталамус-хипофиза-гонади и протича по механизма на нормалния пубертет.  
 
Причини, които могат да доведат до ЦПП:  
?   Идеопатичен (конституционален). Среща се по-често при момичетата;  
?   Органични мозъчни лезии: тумори, хидроцефалия, тежка черепно-мозъчна травма;  
?   Вторичен ЦПП - при ускорена к.в. от друга причина (пр. ВНХ, тестотоксикоза и др.) се развива ГЗПП.  
Сексуалното развитие може да започне във всяка възраст и обикновено следва последователността в развитието на нормалния пубертет, но белезите се развиват по-бързо. При засегнатите деца се наблюдава ускорен растеж, увеличение на теглото и избързване на костното съзряване.  
 
Последици при ЦПП:  
?   Повишена растежна скорост;  
?   Напреднала костна възраст;  
?   Нарушен краен ръст ? по-нисък от генетично дадения;  
?   Психо-социални проблеми при засегнатия индивид.  
 
Диагноза. При гонадотропин зависимия ПП са повишени нивата на LH и по-слабо на FSH. Повишени са нивата и на периферните полови хормони ? естрадиол, респ. тестостерон. За екзактна диагноза се прави стимулационен тест с LH-RH, при който тест се повишават много повече нивата на LH в сравнение с FSH. Ако се докаже, че се касае за ГЗПП е необходима образна диагностика ? САТ/ЯМР за изключване на процес в ЦНС.  
 
Лечение.Целта на лечението е да потисне гонадотропната секреция. През последните години най-често се провежда лечение с LH-RH агонист. При тази терапия вторичните полови белези търпят обратно развитие, темпът на растеж се нормализира и авансирането на костната възраст се забавя. Използува се също така лечение с medroxy progesteronacetate и cyprosterone-acetate.  
 
Целта на лечението е:  
?   да осигури нормално психо-социално развитие на засегнатото дете;  
?   и подобряване на крайния ръст;  
Кога трябва да се спре лечението?  
?   Когато детето е готово да приеме пубертетното си развитие.  
?   При достигане на приемлив ръст.  
 
 
Периферен ПП (гонадотропин-независим ПП)  
При периферния ПП има повишена продукция на полови хормони, обуславящи развитието на вторични полови белези, растежен скок и ускорена костна възраст без да е активирана оста хипоталамус-хипофиза-гонади.  
 
Причини за периферен ПП  
?   Болести на надбъбречната кора ? ВНХ ? класическа и некласическа форма, най-често 21-хидроксилазен дефицит. В тези случаи има повишение на 17-хидрокси прогестерон и евент. DHEA-S; хормонално-активни тумори - повишение на андростендион, тестостерон и ев.DHEA-s. При момчетата се наблюдава вирилизация, преждевременно пубархе без да има увеличение на тестисите, а при момичетата ? хирзутизъм, пубархе и евентуално клиторомегалия. И в двата пола има авансиране в растежа и ускорено костно съзряване.  
?   Заболявания на тестисите ? тумори, тестотоксикоза.  
?   Заболявания на овариите - гранулозо-тека клетъчни тумори, тератома хорионепителиома и др. Синдром на McСune-Albright.  
?   Екзогенно приложение на полови хормони.  
 
Диагноза. Има ниски нива на LH/FSH и високи на естрогени, респ. андрогени. Липсва отговор при стимулация с LH-RH. При доказване на периферен ПП са необходими други изследвания, вкл. образна диагностика за доказване източника на повишените полови хормони.  
 
Лечението е в зависимост от доказаната причина.  
 
 
Непълен пубертас прекокс  
Прематурно телархе
 
 
В ранната възраст. Това е транзиторно състояние на изолирано увеличение на гърдичките и се среща най-често в първите 2 години от живота.  
?   Има неадекватно потискане на гонадотропните хормони.  
?   Различно по степен развитие на гърдите.  
?   Леко повишение на нивата на естрогените.  
?   При стимулация с LH-RH висок отговор на FSH.  
 
В детството около 6-годишна възраст  
Това състоянието може да продължи в ЦПП или в нормално пубертетно развитие. При наличие на телархе в тази възраст има:  
?   Често флуктуиращ характер в развитието на гърдичките, без да прогресира бързо.  
?   Растежната скорост е нормална или леко ускорена.  
?   Липсва ускорена костна възраст.  
?   При стимулация с LH-RH силен отговор по отношение на FSH.  
 
Прематурно пубархе (адренархе)  
Ранно развитие на сексуално окосмяване - преди 8 години при момичетата и преди 9 години при момчетата при липса на други белези на съзряване ? ускорен растеж и ускорена костна възраст. Прематурното адренархе е бенигнено състояние и не се изисква лечение.  
 
 
 
Забавено пубертетно развитие  
За забавено пубертетно развитие се мисли при липса на пубертетни белези при момичета до 13,5 год. и момчета до 14 год.  
Най-честата причина за забавен пубертет е конституционалното изоставане в растежа и пубертетното развитие. В тези случаи има освен изоставане в растежа и костното съзряване и анамнестични данни за късен пубертет при един или двамата родители.  
При съмнение за забавено сексуално развитие е необходимо да се определят гонадотропните хормони (LH, FSH) и половите хормони ? естрадиол (Е2), респ. тестостерон (Тest.). При високи нива на LH, FSH и ниски на полови стероидни хормони се кесае за първичен хипогонадизъм (или т.нар. хипергонадотропен хипогонадизъм). При ниски нива на LH/FSH и на E2, респ. Test. се касае за вторичен хипогонадизъм или хипогонадотропен хипогонадизъм.  
 
 
Първичен хипогонадизъм  
Първичен хипогонадизъм има тогава, когато гонaдите по една или друга причина са увредени и не могат да отговорят адекватно на повишената стимулация с гонадотропни хормони.  
 
Тук спадат синдромът на Търнер (изоставане в растежа, дисморфични белези, липса на полово развитие). Необходима е кариограма за доказване на диагнозата. Синдромът на Клайнефелтер ? висок ръст, евнухоидни телесни пропорции, малки, плътни тестиси. Кариограмата ще потвърди диагнозата. Увреждане на гонадите при оперативна интервенция пр. за крипторхизъм или феморална херния; при автоимунно засягане на половите жлези; увреждане при облъчване или цитостатична терапия при онкологично заболяване.  
 
Вторичен хипогонадизъм ? има намалена продукция на LH/FSH и оттам намалена стимулация на гонадите. Вторичен хипогонадизъм има при панхипопитуитаризъм; след оперативна интервенция в хипоталамо-хипофизарната област най-често по повод на тумор; при таласемия; при облъчване в тази област или при провеждане на цитостатична терапия. Синдромът на Калман - съчетание на вторичен хипогонадизъм и хипоосмия.  
 
За диагнозата е необходимо да се докаже първо за какъв вид хипогонадизъм се касае и коя е причината, за да може да се проведе съответна каузална терапия и хормонозаместително лечение.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1.   G. R. Gastaldi, Z. K. Zerbini et al.: Outcome after Depot Gonadotrophin-reasing Hormone agonist Treatment of Central Precocious Puberty: Final Height and Body Mass Index ? Hormone Research, 43-rd Annual Meeting of the ESPE, 2004, p.74.  
2.   M. Ranke, Towards a Consensus on the Definition of Idiopathic Short Statur e- Horm Res 1996:45 (suppl. 2) 64-66.  
3.   A. Albanese, MD and R. Stanhope, md Predictive factors in determination of final height in boys with constitutional delay of growth and puberty, J. Pediatrics, v. 126, 1995, 4, 545-550.  
4.   L. A. Page, L. J. Beauregard et al.: Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Function in Menstruating Women with Turner Syndrome (45,X) Pediatric Research, vol. 28, No 5, 1990, 514.  
5.   A. Lecka, M. Ginalska-Malinowska et al.: Comparison of clinical and ahistopathological diagnosis of ADRENAL Tumors in Children, Hormone Rearch, 62, (suppl. 2), 2004.  
6.   W. E. Nelson, Textbook of Pediatrics, 1996: Disorders of Pubertal Development, 1580.  
7.   A. M. Pasguino et al., Progression of premature thelarche to central precocious puberty, The J. Of Pediatrics, vol. 126, No 1, 11.