Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 9 2006

Значение на колатералите при болни с остър ранен миокарден инфаркт и първична коронарна ангиопластика

виж като PDF
Текст A
д-р Симеон Димитров*, доц. Стефан Денчев, д-р Румяна Радославова, д-р Ани Маджаров, д-р Христо Попов, д-р Тодор Драганов



Съкращения и акроними  
 

CPs

- контрастно пропагиране в систола (Сontrast Propagation in systole)

cTFC

- коригиран брой на кадрите по ТІМІ (corrected TIMI Frame Count)

CPK, MB

- креатинкиназа, МВ фракция

IRA

- инфарктна артерия (Infarct Related Artery)

КИ

- ехографски кинетичен индекс, още-глобален индекс ЛК кинетика

  1. КИ 1

- първоначален, до 48 час

  1. КИ 2

- на втория месец

  1. ∆КИ

= КИ1 ? КИ2

ЛК

- лява камера

LAD

- лява предна низходяща артерия, Left Anterior Descending artery

MBG

- степен на миокардно контрастиране, Myocardial Blush Grade

ОМИ

- остър миокарден инфаркт

PCI, ПКИ

- перкутанна коронарна интервенция

SARC

- систоличeн арест/обръщане на контрастното пропагиране (Systolic Arrest/Reversal of Contrast propagation)

ST-res

- спадане на ST-сегмента

TIMI

- Thrombolysis In Myocardial Infarction

ФИ

- фракция на изтласкване

 
 
Резюме  
Изследвана е ролята на колатералите при остър инфаркт, лекуван с първична коронарна ангиопластика. Акцент е поставен на влиянието на колатералите върху: реперфузията на инфарктната артерия, определена чрез четири метода; левокамерната функция; клиничната характеристика на болните.  
 
Протективната роля на колатералите при болни с остър миокарден инфаркт (ОМИ) и първична ангиопластика (ПКИ) остава спорна. В литературата се откриват частични доказателства за протективен ефект на колатералите върху клиничната характеристика, големината на инфаркта, оценен чрез пиковите серумни ензими, реперфузионния статус и левокамерната функция[1-4]. Има и източници, ненамиращи по-добра прогноза и предимства при колатерализираните болни с ОМИ и ПКИ[5].  
 
 
Цел  
Да се изследва влиянието на колатералите върху реперфузията, левокамерната функция и клиничната характеристика на болните с остър ранен инфаркт, лекувани с първична коронарна ангиопластика.  
 
 
Материал и методи  
В изследването участват 107 болни с ОМИ и успешна първична ПКИ ? възстановен кръвоток ТІМІ 3 или 2 и липса на значима остатъчна стеноза на дилатираната артерия. ПКИ е извършена до 12?я час от началото на инфаркта. Всички болни имат исхемична гръдна болка >30 минути, елевация на ST >1 mm в повече от 2 отвеждания и ензимно покачване (СРК, МВ). Спазени са стриктни критерии за изключване ? предшестващ инфаркт и аортокоронарен байпас, инфаркт от ствола на лявата коронарна артерия, ляв бедрен блок, некачествени записи, загуба от двумесечно ехографско проследяване. Всички болни имат информирано съгласие и протокол, одобрен от комисията по етика на болницата.  
     
 
Коронарната ангиография е извършена от феморален достъп на апарат Siemens Coroscop. По време на ПКИ е приложен хепаринов болус 60 Е/кg i.v. Използвани са водещи катетри за РТСА 6F и 7F и техника Monorail с водачи за ПКИ 0.014˝ х 180-195 cm. Лезии на неинфарктни съдове не са дилатирани на същия етап; неинфарктни стенози на инфарктната артерия са дилатирани, когато са значими. Стент е поставен при 95% от случаите (винаги при инфаркт от LAD). При стент е използвана рутинна медикация с аспирин и клопидогрел. Инхибитори на тромбоцитните рецептори ІІb/IIIa (tirofiban, abciximab) са използвани по преценка на операторите при 53% от болните. Колатералите към инфарктната артерия (IRA) са оценени по скалата на Rentrop: 0 ? липсват видими колатерали, 1 ? изпълват се само странични клончета на IRA, 2 - частично изобразяване на епикардната артерия, 3 ? цялостно изпълване на IRA[6].  
     
 
Използвани са четири основни метода за изследване на реперфузията:  
 
1.   Спадане на елевацията на ST-сегмента, отразена в проценти (ST-res): използвана е техниката на сумарно отразяване на ST-елевацията с измерване на 20 msec след точката J[7]. Единствена разлика от оригиналния цитиран метод е прибавянето на сумата от огледалната ST-депересия не само в случаите с долен инфаркт, а при всички пациенти.  
 
2.   Коригиран брой на кадрите по ТІМІ?cTFC: представлява броят на кадрите от началото на изпълване на изследвания съд до достигането на стандартизиран маркер от дисталната циркулация ? артериално клонче. Измерените кадри са приравнени към скорост 30 кадъра/сек, а втора корекция е извършена за LAD (:1.7 заради по-голямата дължина на съда). Изцяло е използван методът на Gibson и сътр[8].  
 
3.   Степен на миокардно контрастиране (Myocardial Blush Grade - MBG). Според проникването на контраст в инфарктната тъкан, болните са разделени на 4 категории: 0 ? непроникване или продължително задържане на контраста до времето на следващата инжекция (?staining?); 1 ? минимално; 2 ? умерено; 3 - нормално контрастиране. При 0 и 1 контрастирането е прието за патологично. Оценката на MBG е била възможна в 93% от случаите (99 болни) и е извършена по оригиналния метод на van`t Hof и сътр[9].  
 
4.   Метод за ангиографска оценка на систоличния кръвоток, използващ основен количествен показател контрастното пропагиране в систола (CPs). CPs е разстоянието на придвижване на контраста от началото до края на систолата, непосредствено след ПКИ в инфарктната артерия. Систолата е дефинирана от началото на QRS до върха на Т-вълната от ЕКГ, синхронна на контрастната инжекция. При CPs >10 mm кръвотокът е приет за нормален. При разстояние ≤10 mm или при негативна посока на CPs, кръвотокът е приет за патологичен: ?систолично спиране/обръщане на контрастното пропагиране? ? ?systolic arrest/reversal of contrast propagation?, SARС. При нормален кръвоток е взето измерването с максимална амплитуда на СРs. В случай на нормално пропагиране в една от систолите и патологично в друга систола е взет патологичният резултат. За измерването е използвана съдовата програма на апарата с калибриране спрямо водещия катетър за РТСА. Методът е разработен в клиниката.  
 
 
Ехокардиография (с harmonic fusion) е регистрирана в началото на инфаркта и на втория месец, на апарат HP-SONOS-5500. Записите са съхранени с възможност за повторен анализ. Нарушенията в кинетиката са оценени чрез определяне на глобалния полуколичествен индекс на ЛК ? кинетичен индекс (КИ) според 16 сегментния модел на Am. Society of Echocardiography, използващ 6 базални, 6 средни и 4 върхови сегмента[10]. Сегментните нарушения са градирани според четиристепенна скала: 1 ? нормо или хиперкинезия; 2 ? хипокинезия; 3 ? акинезия; 4 ? дискинезия или аневризма. Първоначалният КИ (КИ1) е определен до 48 часа, а последният (КИ2) - на втория месец (49±16 дена) от началото на инфаркта. Също са определени обемите на ЛК и ФИ по модифициран метод на Симпсън. Възпроизводимостта на КИ е изследвана чрез 22 записа. Определеният първоначално от един неинформиран за коронарната анатомия и реперфузионния статус изследовател (Р. Р.) КИ е оценен за втори път (след ≥6 месеца) от втори изследовател (Х. П.). Възпроизводимостта (interobserver variability) показва разлика в средните стойности <1% (0.7%) при корелационен коефициент R=0.93.  
Болните са разделени на две групи: І ? с колатерали 1-3 ст. (n=45), от които 22 са със степен 1, и 23 със степен 2 по Rentrop. Болни със степен 3 не са установени; ІІ ? без колатерали (ст. 0, n=62). Посоченият начин на групиране е избран след предварителен дисперсионен анализ на количествените променливи пред два други варианта на групиране (степен 0 vs 1 vs 2-3 и 0-1 vs 2-3) поради по-голямата честота на значими междугрупови разлики.  
Статистически методи: количествените променливи са представени като средна стойност ± стандартно отклонение, а качествените като честоти и в проценти. Количествените променливи са изследвани чрез t-тест, а при отклонение от нормалното разпределение чрез непараметричния анализ на Mann-Whitney за независими извадки. Качествените показатели са изследвани чрез хи-квадрат и точния критерий на Fisher. Приетото критично ниво на значимост е α=0.005. Нулевата хипотеза е отхвърлена при р<0.005. Анализите са извършени на SPSS for Windows 11.0.1.  
 
 
Резултати  
Характеристиката на болните е представена на Tабл. 1. Болните с колатерали имат по-благоприятна характеристика, изследвана чрез скалата по Killip, за сметка на честотата на клас 4 ? кардиогенен шок. Честотата на клас 4 е по-ниска за болните с колатерали, 1 (2%) срещу 9 (15%) при болните без колатерали към IRA, р=0.048 (Tабл. 1). Болните с колатерали имат по-малък ензимен излив, изследван чрез пиковата СРК (1977±1069 срещу 2740±1782 IU/L, р=0.012, Фиг. 1), и по-ниска честота на ТІМІ-2 кръвоток, в сравнение с болните без колатерали - съответно 4(9%) vs 16(26%), p=0.043.  
 
Табл. 1. Характеристика на болните  

Показател

Колатерали
(1-3 ст., n=45)

Без колатерали
(0 ст., n=62)

р

Възраст (год.)

62.2±12.2

59.8±10.8

0.531

Жени

14 (31%)

13(21%)

0.265

Killip клас:

0.048

І

26 (58%)

39 (63%)

ІІ

16 (36%)

13 (21%)

ІІІ

2 (4%)

1 (2%)

ІV

1 (2%)

9 (15%)

MB-max (IU/L)

173±131

232±165

0.051

Исхемично време (h)

5.3±2.7

5.0±2.7

0.641

IRA-LAD

24 (53%)

36 (58%)

0.310

Проксимална LAD

17 (38%)

21 (34%)

0.688

≥2 клонова болест

25 (56%)

26 (42%)

0.176

Преинфарктна ангина

25 (56%)

24 (39%)

0.116

IRA-диаметър (mm)

3.06±0.41

3.09±0.47

0.631

ТІМІ-pre:

0-1

35 (78%)

43 (69%)

0.359

2

5 (11%)

10 (16%)

3

5 (11%)

9 (15%)

TIMI-2 post:

4 (9%)

16 (26%)

0.043

Xолестерол (mmol/l)

5.56±1.21

5.29±1.38

0.305

HDL (mmol/l)

1.27±0.21

1.30±0.45

0.588

Диабет

4 (9%)

6 (10%)

1.000

Пушене

19 (42%)

34 (56%)

0.241

Наднормено тегло

13 (29%)

22 (36%)

0.535

Хипертония

28 (62%)

44 (71%)

0.406

 
 
Фиг. 1. Пиковата СРК (IU/L) при болните със  
и без колатерали към инфарктната артерия
 
 
 
 
Левокамерната функция (Табл. 2) е изследвана чрез КИ и ФИ, както и чрез степента на подобрение на КИ (ΔКИ). Не се откриват значими разлики за двете изследвани групи, въпреки леката тенденция за по-благоприятна характеристика на болните с колатерали към IRA.  
 
Реперфузионните показатели (Табл. 2) също не се различават значимо за двете групи болни, въпреки тенденцията за по-благоприятни стойности при колатерализираните болни, която е най-изразена за систоличното спиране/обръщане на контрастното пропагиране ? SARC, 8 (18%) vs 22 (36%), съответно за болните със и без колатерали към IRA, р=0.052.  
 
 
 
Табл. 2. Левокамерна функция и реперфузионни показатели при болните със и без колатерали към инфарктната артерия  

Показател

Колатерали
n=45

Без колатерали
n=62

р

ФИ1 (%)

46.2±12.4

45.4±9.0

0.628

ФИ2 (%)

52.1±11.3

50.7±11.3

0.512

ΔКИ

0.37±0.28

0.36±0.35

0.810

КИ1

1.97±0.37

2.06±0.37

0.203

КИ2

1.59±0.47

1.71±0.48

0.200

ST-res (%)

55.4±29.7

49.9±25.5

0.303

cTFC

26.1±9.2

31.0±12.2

0.079

CPs

24.1±18.5

19.4±17.1

0.178

MBG:

0.172

0-1

6 (14%)

18 (32%)

2

16 (38%)

20 (35%)

3

20 (48%)

19 (33%)

SARC

8 (18%)

22 (36%)

0.052

 
 
 
Обсъждане  
Липсата на болни с колатерали степен 3 по Rentrop в нашия материал съответства на ниската честота на тези пациенти и в други серии, напр. 7? в материала на Elsman и сътр[1].  
 
Съществуват два типа проучвания върху колатералната циркулация. Първите са основани на категоризиране на колатералите според рутинно възприетата скала на Rentrop[6]. Вторият вид проучвания се базират на по-сложни, съвременни и скъпи методи на изследване и засега имат експериментален характер. Такива методи са изследването на клирънса на колатералната циркулация (washout collaterometry)[13], определянето на индекса на колатералния кръвоток чрез интракоронарен водач за налягане (collateral derived pressure index)[14], чрез интракоронарен доплеров водач (collateral derived flow index)[14], както и интракоронарната ЕКГ по време на оклузия с балон на изследвания съд[12]. Тези методи са трудно достъпни, но обогатяват представата за колатералната циркулация в условията на ОМИ. Въз основа на определяне на индекса на коронарния кръвоток е установено, че колатерали съществуват в 20-25% от болните с нормални коронарни артерии, което е в противоречие с разпространеното схващане за развитие на колатерални съдове само към басейни, зависещи от тежки коронарни стенози[12,12a].  
 
Нашето изследване използва скалата на Rentrop и затова е съпоставено с подобни източници. Известно е, че рутинно използваната скала на Rentrop е несъвършена и сама по себе си трудно може да даде отговор на въпроса достатъчна ли е колатералната протекция срещу миокардната исхемия при конкретния пациент[12].  
 
На този етап съществуват следните доказателства за протективен ефект на колатералите към IRA при ОМИ: по-ниски стойности на серумните ензими[1-3]; по-леко клинично протичане и по-малка необходимост от контрапулсация[1]; по-малка смъртност при преден инфаркт[3]; по-голяма честота на нормалното миокардно контрастиране (MBG-3) при преден инфаркт[1]. Доказателства за протективен ефект на колатералите при ОМИ върху левокамерната функция съществуват в експериментални условия[4], а в клиничната кардиология - за болни с късна механична реваскуларизация[15,16], както и при пациенти с неуспешна реканализация, при които колатералната циркулация е имала благоприятен ефект, в сравнение с болните без колатерали към IRA[2]. Има и проучвания, ненамиращи разлика в клиничната характеристика, ангиографските резултати и преживяемостта при болни със или без колатерали към IRA[4.  
 
Подобни на нашите данни за по-ниска честота на кардиогенния шок при колатерализираните болни намират Elsman и сътр. ? по-малка необходимост от контрапулсация при болните с по-висока степен на колатерали към IRA[1]. Същите автори установяват по-добра реперфузионна характеристика при болните с колатерали към инфарктната артерия - по-ниска честота на MBG-3 при болните с преден инфаркт при по-висока степен на колатерализация[1]. В нашето изследване тази находка не се потвърждава, но се откриват други частични данни за по-благоприятна реперфузионна характеристика на колатерализираните болни ? по-ниска честота на ТІМІ-2 кръвоток, както и на патологичен систоличен кръвоток - SARC (при гранично ниво на значимост, р=0.052).  
 
Въпреки посочените частични данни за по-благоприятна реперфузия, резултатите от анализа на четирите основни метода за изследване на реперфузията не намират сигурни доказателства за по-благоприятна реперфузия при болните с остър инфаркт и колатерали към инфарктната артерия в условията на лечение с коронарна ангиопластика.  
 
 
 
Изводи:  
1.   Не се установяват сигурни данни за протективен ефект на колатералите върху левокамерната функция и реперфузията, оценена чрез четирите използвани метода за изследване на реперфузията.  
2.   Болните с колатерали към инфарктната артерия имат по-малък ензимен излив, оценен чрез пиковата креатинфосфокиназа.  
3.   Болните с колатерали към инфарктната артерия показват по-малка клинична тежест на инфаркта за сметка на по-ниската честота на кардиогенен шок.  
 
 
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Elsman, P., A. van`t Hof, M. de Boer, et al. Role of collateral circulation in the acute phase of ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary coronary intervention. Eur Heart J. 2004, 25:854-858.  
2.   Habib, G., J. Heibig, S. Forman, et al. Influence of coronary collateral vessels on myocardial infarct size in humans. Results of phase I TIMI trial. The TIMI investigators. Circulation 1991, 83:739-746.  
3.   Perez-Castellano, N., E. Garcia, M. Abeyta, et al. Influence of collateral circulation on in-hospital death from anterior myocatdial infarction. J Am Coll Cardiol 1998, 31:512-518.  
4.   Reimer, K., J. Long, C. Murry. Three-dimensional distribution of collateral flow within the anatomic area after circumflex coronary artery occlusion in dogs. Basic Res Cardiol 1987, 82:473-485.  
5.   Antoniucci, D., R. Valenti, G. Moschi, et al. Relation between preintervention angiographic evidence of coronary collateral circulation and clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty or stenting for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2002, 89:121-125.  
6.   Rentrop, K., M. Cohen, H. Blanke, et al. Changes in collateral channel filling immediately after controlled coronary occlusion by an angioplasty balloon in human subjects. J Am Coll Cardiol 1985, 5:587-592.  
7.   Claeys M., J. Bosmans, L. Veenstra et al. Determinants and prognostic implications of persistent ST-segment elevation after primary angioplasty for acute myocardial infarction. Importance of microvascular reperfusion injury on clinical outcome. Circulation 1999, 99:1972-1977.  
8.   Gibson, C., C. Cannon, W. Daley, et al. for the TIMI 4 Study Group. TIMI frame count - a quantitative method of assessing coronary artery flow. Circulation 1996, 93:879-888.  
9.   van`t Hof, A., A. Liem, H. Suryapranata et al. Angiographic assessment of myocardial reperfusion in patients treated with ptimary angioplasty for acute myocardial infarction. Myocardial blush grade. Circulation 1998, 97:2302-2306.  
10.   Schiller, N., P. Shah, M. Crawford, et al. Recommendations for quantitation of the left ventricle by 2-dimensional echocardiography. American Society of Echocardiography Committee on Standards, subcommittee on quantitation of two-dimensional echocardiograms. J. Am. Soc. Echocardiography 1989, 2:358-367.  
11.   Killip, T., J. Kimball: Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am. J. Cardiol. 1967, 20:457  
12.   Seiler, C. The human coronary collateral circulation. Heart 2003, 89:1352-1357  
12а.Wustman, K., S. Zbinden, S. Windecker, et al. Is there functional collateral flow during vascular occlusion in angiographically normal coronary arteries? Circulation 2003, 107:2213-2220.  
13.   Seiler, C, M. Billinger, M. Fleisch, B. Meier. Washout collaterometry: a new method of assessing collaterals using angiographic contrast clearance during coronary occlusion. Heart 2001, 86:540-546.  
14.   Seiler, C., M. Fleisch, A. Garachemani, B. Meier. Coronary collateral quantitation in patients with coronary artery disease using intravascular flow velocity or pressure measurements. J Am Coll Cardiol 1998, 32:1272-1279.  
15.   Rentrop, K, F. Feit, W. Sherman, et al. Serial angiographic assessment of coronary artery obstruction and collateral flow in acute myocardial infarction. Circulation 1989, 80:1166-1175.  
16.   Schwartz, H., R. Leiboff, G. Bren, et al. Temporal evolution of the human coronary collateral circulation after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1984, 4:1088-1093.  
 
 
 
* Адрес за кореспонденция:  
Симеон Димитров, Клиника по кардиология  
?Александровска болница?, Медицински Университет ? София  
ул. ?Св. Георги Софийски? 1, 1431 София, email: s_dimitrov2001@yahoo.com