Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 10 2007

Случай на пациент с инфекциозен ендокардит причинен от комбинирана инфекция с Q-треска и стрептококус вириданс

виж като PDF
Текст A
Л. Демиревска, И. Даскалов, Д. Гочев, С. Иванов



Представяме един клиничен случай на инфекциозен ендокардит с изолиран причинител от хемокултури стрептококус вириданс и серологично установена Q-треска по-същото време. Обсъждат се клиничният ход и схемите на лечение при тази смесена инфекция, проблемите, които са свързани с доказването на Q-треска инфекциозен ендокардит.  
 
Ключови думи: инфекциозен ендокардит, Q-треска инфекциозен ендокардит, серология.  
 
 
Q-треска е рикетсиоза, която се причинява от Coxiella burnetii. Болестта е зооноза, широко разпространена в света. Развива се в остра и хронична форма. Ендокардитът е най-сериозната и често фатална форма на хронична Q-треска. Смъртността при него е около 24%[12]. Диагнозата е трудна, защото клиничната картина на заболяването не е на класически ендокардит, а сърдечните находки са неспецифични.  
 
 
 
Фиг. 1. Микроскопски препарат, на който добре личат пръчковидни/бухалковидни микроорганизми - Coxiella burnetii.  
 
 
 
Фиг. 2. Хистологичен препарат от вегетация на митрална клапа. Изразена фиброза на клапното платно (*) и микроорганизми (►) - Coxiella burnetii.  
 
 
 
Фиг. 3. Патоанатомичен препарат на сърце. Инфекциозен ендокардит с излиран причинител Coxiella burnetii. Вегетации на аортна клапа с пенетрация в миокарда и оформяне на интрамиокарден абсцес (Up to Date 2007).  
 
 
 
 
 
 
Рискови фактори: Развитието на Q-треска ендокардит при пациенти с остра Q-треска зависи от много фактори[3,8]. При 93% от пациентите се открива предшестващо клапно заболяване. В останалата част може да е налице злокачествен процес.  
 
Клинични прояви: Няма типични клинични прояви и в много случаи пациенти с известна вече клапна болест развиват симптоми на застойна сърдечна недостатъчност или бързо прогресираща клапна дисфункция в резултат на Q-треска ендокардит[8]. По-късно се появява фебрилитет, обща отпадналост, умора, слабост, загуба на тегло, нощни изпотявания, хепатоспленомегалия. При две трети от случаите, треска се появява в началото на заболяването. Обикновено температурата е нискостепенна, с постепени покачвания и спадания и е добре толерирана от пациента.  
 
 
 
Диагнозата често се поставя много късно, защото тези симптоми не са специфични за ендокардит и конвенционалните хемокултури са негативни, а вегетации могат и да не се видят в началото. Средният докладван период за поставяне на тази диагноза е 12-24 месеца[8]. Повечето от пациентите са мъже на около 40 години[5], но се открива и при деца. Предразполагащ фактор е професионалният контакт с едър рогат добитък, но поради дългия инкубационен период това може да се пропусне. Най-често засегнати са митрална и аортна клапи, но е възможен и протезен ендокардит[12]. Чести находки са спленомегалия при близо 50%, барабанни пръсти (33%) и обрив (20%).  
 
 
 
Фиг. 4. Хеморагичен обрив по тялото на пациент с доказан Q-треска ендокардит.  
 
 
 
Фиг. 5. Възел на Osler при пациент под остър ИЕ (Up to Date 2007).  
 
 
 
Обривът се открива по крайниците и лигавиците, вкл. конюнктивите и се дължи на васкулит.  
 
 
 
Фиг. 6. Субконюнктивна хеморагия при пациет с ИЕ.  
 
 
 
Фиг. 7. Характерни линеарни поднокътни кръвоизливи разположени в дисталната част на нокътното ложе при пациентка с ИЕ (Up to Date 2007).  
 
 
 
Хепатомегалията е често срещана, като черният дроб е твърд и значително увеличен поради развитието на Q-треска хепатит. При случаи на хроничен Q-треска хепатит трябва да се подозира и ендокардит. При половината от пациентите се развива бъбречно засягане с микроскопска хематурия[8]. Както и при останалите форми на инфекциозен ендокардит и тук това се дължи на имунокомплексен гломерулонефрит и може да доведе до бъбречна недостатъчност[4]. При 20% от пациентите се откриват периферни емболии.  
 
 
 
Фиг. 8. Периферна емболия от вегетация на аортна клапа при пациент с ИЕ и некротичните лезии обхващащи изцяло 2 и 3 пръсти и частично 1 и 4 пръсти на левия крак (Up to Date 2007).  
 
 
 
Фиг. 9. Периферна емболия в разклонение на централната артерия на ретината от откъсната вегетация на аортна клапа при пациент с ИЕ (Up to Date 2007).  
 
Неврологичните манифестации са редки и най-често са свързани с мозъчна емболия.  
 
 
 
Фиг. 10. Аортография, на която добре личи ембол преминаващ в лявата обща каротидна артерия. Произходът е най-вероятно от откъсната вегетация при пациент с ИЕ на митрална клапа. Изследването е оносително противопоказано, поради риск от ятрогенен емболизъм във връзка с манупулациите по точното пласиране на катетъра (Up to Date 2007).  
 
 
 
 
Лабораторните данни често са неспецифични - ускорена СУЕ, анемия, тромбоцитопения, хематурия[12,8]. Други чести находки са повишаването на серумните трансаминази, ЛДХ, креатинин фосфокиназа и глобулини. Хиперглобулинемията подпомага диагнозата особено когато глобулините са 50% от общия белтък. Откриват се често и ревматоиден фактор, циркулиращи имунни комплекси и криоглобулини, антифосфолипидни антитела, антимитохондриални антитела, антигладкомускулни антитела в нисък титър и положителен Coombs тест[15].  
 
Диагноза  
Най-важната точка при потвърждаване на диагнозата са негативните хемокултури. Диагнозата се извършва със серологични тестове. Най-често използваната серологична техника е микроимунофлуоресценция (MIF), която определя титър на IgG, IgM и IgA aнтитела. Титър на IgG антитела >1:800 и на IgA>1:100 показва хронична инфекция[2]. Титрите на IgM са вариабилни - от много високи до много ниски в различни случаи. Достатъчно е да се докаже и едно от антителата за диагнозата. По-нататък нивата на антителата могат да се използват за проследяване на ефекта от лечението.  
 
Критериите на Duke се използват основно за диагноза на инфекциозния ендокардит. Те са по-точни, когато се касае за по-често срещани организми като Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, и ентерококи. При Q-треска се използват модифицирани критерии на Duke, според които за диагнозата е достатъчен титър на антитела IgG към C. burnetii фаза I>1:800 и това е голям критерий, вместо малък[5].  
 
Други методи за диагноза на Q-треска инфекциозен ендокардит включват изолиране или демонстриране на C. burnetii в тъканите (сърдечни клапи, биопсия на черен дроб и емболични материал) като се използват специални оцветявания, имунофлуоресценция със специфични поликлонални и моноклонални антитела или електронна микроскопия[1]. C. burnetii може да бъде изолирана чрез инокулация или култивиране в клетъчни култури или яйчни ембриони. Описано е и използването на РСR-полимеразоверижна реакция. Хистопатологичното изследване на клапите показва сигнификантно фиброза и калцификати, но без възпаление и големи вегетации.  
 
Поведение  
Независимо от адекватната медикаментозна терапия на Q-треска ендокардит, рецидиви и позитивни клапни култури могат да се установят няколко години по-късно и това е причината да се препоръча оперативно лечение като дефинитивен метод[8,15,10]. Обичайно се използва тетрациклин. Предписан самостоятелно изглежда подобрява състоянието на пациента, като успехът от лечението е по-голям при по-продължително лечение. Описан е обаче рецидив на инфекцията след 4 години продължителност на терапията. Затова се препоръчва комбинирано лечение в следните схеми: hydroxychloroquine (600 mg/дневно) с doxycycline (200 mg/дневно) или doxycycline към quinolone. Тези комбинации са изследвани в проучване с 35 пациенти[11]. Ин витро, 1 mcg/mL chloroquine прави doxycycline бактерициден срещу интрацелуларни организми. От 21 третирани с chloroquine към doxycycline пациенти 17 са излекувани без рецидиви при продължителност на терапията 18 месеца, а от 14 пациенти, третирани с doxycycline към quinolone само 5 са излекувани след 55 месечна продължителност на терапията. При лечение с hydroxychloroquine трябва да следи концентрацията, която трябва да е 1±0.2 mcg/mL и да се правят прегледи на ретината на всеки 6 месеца, за да се открият ранни белези на офталмологична токсичност като корнеални натрупвания и ретинопатия. Серумната концентрация на доксициклин също трябва да бъде мониторирана и да е около 5 mcg/mL, защото това е свързано с по-голям клиничен отговор[13]. Друга комбинация е doxycycline (200 mg/дневно) към rifampin (900 mg/дневно), но rifampin може да доведе до проблеми с антикоагулантното лечение при пациенти, които приемат перорални антикоагуланти, защото rifampin повишава метаболизма на warfarin. Хинолони като ciprofloxacin (1500 mg/дневно) или ofloxacin (600 mg/дневно), плюс doxycycline също могат да са по-ефективни от самостоятелното приложение на doxycycline. След започването на ефективна терапия пациентът става афебрилен в рамките на 1 седмица, а хепатомегалията и спленомегалията изчезват бавно в рамките на 2 до 12 седмици. Другите параметри като повишените аминотрансферази и тромбоцитопенията бавно се връщат към нормата.  
 
Мониториране на лечението става чрез серологични тестове ежемесечно в продължение на 1 година, всеки 3 месеца следващите 2 години и на 6 месеца след това. Серумните нива на антителата спадат бавно- първо изчезват IgM антителата, след това IgA, а IgG антителата остават позитивни много години. След 3 години лечението трябва да се спре при титър на IgG антитела срещу фаза І антигени под 1:400 и липса на IgA антитела срещу фаза І антигени. Минималната продължителност на лечението е 18 месеца при doxycycline и hydroxychloroquine[1,14]. При хемодинамични нарушения се препоръчва хирургично лечение като клапно протезиране и след поне 3 седмично лечение, за да се стерилизира кръвта, за да не се инфектира новата клапа[10].  
 
Описание на клиничния случай: Петдесет годишен пациент постъпва за първи път в клиниката по повод на оплаквания от повишена телесна температурата до 390С, придружена от втрисане, обилни нощни изпотявания, редукция на телесното тегло с около 10 кг. за период от 5 месеца, безапетитие, болезненост и зачервяване на ставите. През месец ноември 2006 г. е лекуван с антибиотици по повод поставена диагноза пневмония амбулаторно, с временно подобрение на общото състояние и последващо влошаване след спирането на антибиотика. Проследяващите изследвания показват напредващ анемичен синдром и персистиращ възпалителен процес.  
Физикален преглед: Умерено увредено общо състояние. Бледа кожа и видими лигавици. Хеморагични обриви по подбедрици. В дясна подмишница се опипва лимфен възел, не болезнен около 1 см. Ритмична сърдечна дейност, холосистолен шум на сърдечния връх с интензивност 3/6 и ирадиация към лява аксила, СЧ - 100 уд./мин., АН 100/60 mmHg.  
 
 
 
Фиг. 11. Фонокардиографски запис. Т1-първи тон; Т2-втори тон; холосистолен шум на митрална регургитация; ранен диастолен шум от повишен кръвоток през митралната клапа с трети тон - Т3 (Littmann 4100 softwearanalisis; Собствен материал на авторите; 2007).  
 
Корем - неболезнен, лекостепенна хепатомегалия и спленомегалия. Крайници - леки отоци по двата глезена. Глезенни стави болезнени, зачервени и с повишена локална кожна температура. Останалият статус без отклонения от нормата.  
Лабораторни изследвания: Хг - 88-101-109; ер - 3.02-3.7; СУЕ - 54-37-37; CRP - 64.8-17.4-8.5-4.9; Фибриноген - 4.9; Биохимия - норма. Вирусологично изследване - Q-треска положителна IgA антитела с титър над 1:200 и IgM антитела над 1:200. След лечение - отрицателни IgA и IgM. Хемокултури: изолиран двукратно стрептококус вириданс с изработена антибиограма, след антибиотично лечение - не пораждат растеж.  
Инструментални изследвания: ЕхоКГ - ЛК 56/33 мм със запазена кинетика. Септум и ЗСЛК - 12 мм. ФИ 61%. ТДО - 137 мл., ТСО - 53 мл., АК - б.о., Ао асц - 35 мм., ЛПр - 45 мм., върхово 53/47 мм., МК - пролапс на ЗМП, ексцентрична регургитация 3 ст. Визуализира се формация с нееднородна плътност заловена за ЗМП и силно подвижна - вегетация. ДК - норма. ТК - рег 1 ст. Систолно налягане в ДК - 35 ммНд. Перикард без излив. ЕКГ- синусов ритъм - норма.  
 
 
 
Фиг. 12. На първата снимка се вижда вегетация заловена за предното митрално платно, на останалите снимки високостепенна митрална регургитация, като резултат от деструкция на клапата (D4D Aloca Softwearanalisis; собствен материал на авторите, 2007).  
 
Обсъждане и клиничен ход на болестта  
Въз основа на анамнестичните и данните от физикалния статус, позитивната ехокардиографията за вегетация на митрална клапа, позитивните серологични титри за Q-треска и хемокултури с двукрутно изолиран стрептококус вириданс се прие, че се касае за комбинирана инфекция - инфекциозен ендокардит със смесена генеза. Проведе се адаптирано антибиотично лечение към двата възможни причинителя. Нестандартната комбинация на типичен ендокардит, причинен от класически микроорганизъм стрептококус вириданс и позитивна серология за Q-треска, наложи прилагане на нестандартна антибиотична комбинация с отличен резултат.  
 
Интравенозно се приложи азитромицин 500 мг в продължение на 2 седмици като се съобрази факта, че този антибиотик персистира в плазмата около 2 седмици след последната приложена доза. Комбинира се с доксициклин 200 мг дневно и ципринол интравенозно 2 пъти по 250 мг дневно за срок от 30 дни. Към антибиотиците се добавиха мултивитамини, гастропротективна и хепатопротективна терапия с оглед възможните токсични ефекти върху черния дроб. Три дни (72 часа) след началото на антибиотичното лечение се отбеляза промяна в хода на температурната крива с флуктуация между нормални стойности и незначителен субфебрилитет. Една седмица след началото на комбинираната антибиотична терапия, пациентът беше трайно афебрилен. Отчетено беше подобрение в общото състояние, лабораторните показатели за възпалителна реакция, анемичния синдром, негативна серология и хемокултури. На втората седмица от началото на терапевтичния курс, пациента съобщи за внезапно изтръпване на левия крак и лява ръка. След направения неврологичен преглед включително и образни методи на изследване се прие, че най-вероятно се касае за ПНМК в БДСМА, резултат от периферна емболия на част от вегетацията. След провеждането на лечение с невротропни вазодилататори, болният беше изписан без неврологичен дефицит.  
 
Дадени бяха препоръки за:  
1. Консервативно лечение: противорецидивна антибактериална терапия след приключване на основния курс на лечение, като на всеки две седмици в три последователни дни приема орално азитромицин по 500 мг/дневно;  
2. Оперативно лечение: митрално клапно протезиране въз основа на данните за високия емболичен потенциал на наличната митрална клапна вегетация и риска от рецидив с възможни трайни неврологични усложнения. Крайната цел е превенция на левокамерната функция от обемния свръхтовар на деструктивната високостепенна митрална клапна регургитация и по-големият шанс за трайно излекуване;  
3. Контролни изследвания: повторно изследване на серология за Q-треска след 1 месец от края на комбинираната антибактериална терапия.  
 
Изводи от литературните данни:  
1. Q-треска инфекциозен ендокардит е много тежко и често фатално заболяване, което се причинява от C. burnetii.  
2. Клиничната картина на заболяването не е характерна и това налага диференциална диагноза с хематологични и злокачествени заболявания.  
3. Диагнозата на Q-треска ендокардит се потвърждава от серологични изследвания - доказване на повишен титър от специфични IgG, IgM и IgA aнтитела. Контролните изследвания се използват за проследяване на ефекта от провежданото лечение.  
4. Лечението на Q-треска ендокардит е трудно и продължително (понякога години). Основните използвани медикаменти са тетрациклин, макролид в комбинация с хинолон или хлорокин.  
5. Оперативното лечение е единственият логичен терапевтичен избор за повечето пациенти с Q-треска ендокардит.  
 
 
 
КНИГОПИС:
 
1. Brouqui, P, Dumler, JS, Raoult, D. Immunohistologic demonstration of Coxiella burnetii in the valves of patients with Q fever endocarditis. Am J Med 1994; 97:451.  
2. Brouqui, P, Tissot-Dupont, H, Drancourt, M, et al. Chronic Q fever. Ninety-two cases from France, including 27 cases without endocarditis. Arch Intern Med 1993; 153:642.  
3. Dupont, HT, Thirion, X, Raoult, D. Q fever serology: cutoff determination for microimmunofluorescence. Clin Diagn Lab Immunol 1994; 1:189.  
4. Fenollar, F, Fournier, PE, Carrieri, MP, et al. Risks factors and prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33:312.  
5. Korman, TM, Spelman, DW, Perry, GJ, Dowling, JP. Acute glomerulonephritis associated with acute Q fever: Case report and review of the renal complications of Coxiella burnetii infection. Clin Infect Dis 1998; 26:359.  
6. Levy, PY, Raoult, D, Razongles, JJ. Q-fever and autoimmunity. Eur J Epidemiol 1989; 5:447.  
7. Li, JS, Sexton, DJ, Mick, N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633.  
8. Maurin, M, Raoult, D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999; 12:518.  
9. Muhlemann, K, Matter, L, Meyer, B, Schopfer, K. Isolation of Coxiella burnetii from heart valves of patients treated for Q fever endocarditis. J Clin Microbiol 1995; 33:428.  
10. Raoult, D. Treatment of Q fever. Antimicrob Agents Chemother 1993; 37:1733.  
11. Raoult, D, Houpikian, P, Tissot Dupont, H, et al. Treatment of Q fever endocarditis: Comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine. Arch Intern Med 1999; 159:167.  
12. Raoult, D, Marrie, T. Q fever. Clin Infect Dis 1995; 20:489.  
13. Rolain, JM, Mallet, MN, Raoult, D. Correlation between serum doxycycline concentrations and serologic evolution in patients with Coxiella burnetii endocarditis. J Infect Dis 2003; 188:1322.  
14. Stein, A, Raoult, D. Q fever endocarditis. Eur Heart J 1995; 16(Suppl B):19.