Прескочи към главното съдържание на страницата

Архив


БРОЙ 12 2007

Диференциална диагноза на кашлицата в детската възраст

виж като PDF
Текст A
Доц. д-р П. Переновска



Кашлицата е мощен физиологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети. Тя е рефлекторен отговор в резултат на раздразване на определени рецептори в лигавицата на дихателните пътища. Към специфичните дразнители се отнасят аспирирани чужди тела, вдишани частици прах или химически вещества, оток, хиперсекреция, възпалителна реакция, възникнала в резултат на инфекциозен или алергичен процес. Причина е и хиперреактивността на дихателните пътища при деца с бронхиална астма.  
 
В различните популации честотата на кашлицата е от 5 до 40%. Данни от анкети сочат, че не повече от 10% от децата до 3 год. и 22% в училищна възраст имат персистираща кашлица (без астма и ОВИ). Най-голям брой нервни рецептори, отключващи кашлицата, са разположени в горните дихателни пътища, които най-много се нуждаят от протекция срещу проникване на чужди агенти в тях. Най-чувствителни са т.нар. бързо адаптиращи се рецептори (иритантни рецептори) и бронхиалните ?С? фибри. Информацията от възбудените рецептори се предава до група от неврони, които я пренасят до продълговатия мозък на мозъчния ствол - центъра на кашлицата. Еференният клон на кашличния рефлекс се състои от моторни неврони, свързани с дихателната мускулатура и бронхите. Плеврата е значително рецепторно поле. В алвеолите не се поражда кашличен рефлекс.  
 
В детската възраст кашлицата може да се дължи и на притискане на трахеята или на n. vagus от увеличени лимфни възли или от медиастинални тумори, и рядко ? при дразнене на r. auricularis. Кашлица може да се наблюдава и без никакъв анатомичен субстрат. Редките кашлични тласъци са физиологични, например при натрупване на слуз в горните дихателни пътища по време на сън.  
 
Обособени са 3 фази на кашлицата:  
1.
   Дълбок инспириум, в края на който глотисът е затворен.  
2.   Дълбок експириум с увеличаване на интраторакалното налягане.  
3.   Отваряне на глотиса и образуване на експлозивна въздушна струя, каято предава кинетичната си енергия на секрети, чужди тела и др.  
В началните моменти на кашлицата (0.2-0.3 сек.) повишеното интраторакално налягане изтласква секрета от малките в големите бронхи. Бързото отваряне на глотиса се съпровожда с излизане на въздух от алвеолите със скорост в трахеята и бронхите до 200-300 м./сек. Секретът се отделя с въздушната струя във вид на аерозол, увличат се също капки слуз и малки чужди тела.  
 
Основно значение има мощният експириум, другите две фази са адюванти. Експекторацията се разпространява на няколко метра, което създава риск за инфектиране на околните. Повечето от големите капки се утаяват бързо, но малките частици с размер от 1-20 µ остават във въздуха продължително време. При дълбокия инспириум инфектираният материал постъпва дълбоко в респираторния тракт.  
 
Анатомо-физиологичните особености на дихателната система в детската възраст определят и характера на кашлицата в отделните възрастови групи. При новородените, и особено при недоносените, тя е относително рядко явление. В кърмаческата възраст кашлицата се среща по-често поради честотата на инфекциите на дихателните пътища. В тази възрастова група кашлицата се проявява и като симптом на редица вродени заболявания. Появата на кашлица по време на хранене може да е не само резултат на насилствено хранене по време на плач, но и кърмене на деца с аномалии на устната кухина или с нарушения на гълтателния рефлекс. При вродена трахео-езофагеална фистула всеки опит за кърмене или даване на течности е свързан с асфиксия и цианоза. При малка фистула, основен симптом е кашлицата по време на хранене. Свързана с храненето, прехранването и позицията по време на сън е и ?давещата? кашлица при гастро-езофагеален рефлукс.  
 
Кашлицата при кърмачета с муковисцидоза (в резултат на наличието на вискозен секрет в дихателните пътища) е мъчителна, непродуктивна, пристъпна, коклюшоподобна. За разликата от кашлицата при коклюш тя не се съпровожда от реприз. Постоянна кашлица в кърмаческия период се наблюдава и при имунодефицитни състояния, синдром на неподвижните цилии, вродени аномалии.  
 
Сухата кашлица се среща във всички възрастови групи. Кашлицата е нехарактерна, с почти постоянна тоналност и възниква в началния стадий на острия бронхит при ларингит, ларинготрахеит, спонтанен пневмоторакс, бронхаденит, нехочкинов лимфом, възпаление на плеврата. Добре познат е кашличният вариант на астмата в детската възраст - болните реагират на физически усилия, алергени или нощем предимно с пристъпна кашлица, вместо с пристъпен задух. Атипичните пневмонии могат да протекат и без кашлица, но обикновено към 3-4-ия ден от фебрилитета се повява суха, лека, само като ?покашляне? кашлица, понякога със спастичен характер и хемоптое. Сухата дразнеща кашлица може да бъде ранен признак на левостранна сърдечна недостатъчност.  
 
Суха кашлица може да възникне и у здрави деца през зимата, след игра на открито, при влизане в топло помещение, в резултат на компенсаторна хиперемия на лигавицата на ларинкса.  
 
Кашлицата (особено рецидивиращата) може има психогенна генеза. Силната тревога на майката и околните, фиксирането на вниманието на всички върху респираторните симптоми (или обратно ? неглежирането от страна на близките) могат да бъдат причина за затвърждаване на кашличен рефлекс при детето. Възниква серия от сухи, силни кашлични тласъци в ситуации, когато детето иска да привлече вниманието или да постигне своите цели.  
 
Своеобразна разновидност на сухата кашлица е ларингеалната ? упорита кашлица с особен тон и обертон. Тя е характерна за процеси, засягащи лъжливите и истински гласни връзки, протичащи понякога с инспираторна диспнея (както и за някои процеси в медиастинума). Папиломите на ларинкса, в областта на гласните връзки, са причина за хронична дрезгава кашлица. При вирусен круп кашлицата е лаеща, гласът е запазен или дрезгав.  
 
Пристъпната кашлица при коклюш се характеризира с продължителна поредица от кашлични тласъци.Те водят до изчерпване на вдишания въздух, повишава се налягането в съдовете на главата, развива се хипоксия, лицето почервенява или посинява, очите са пълни със сълзи. Следва дълбоко и шумно вдишване (реприз) с отделяне на лепкава слуз, понякога съпроводено с повръщане.  
 
Попадането на чуждо тяло в дихателните пътища често се съпровожда от т.нар.?респираторна драма?: по време на хранене (обикновено при плач, смях, игра) внезапно възниква мъчителен пристъп на кашлица, понякога с цианоза и краткотрайна апнея. Преминаването на чуждото тяло през гласните връзки и фиксирането му в бронхите води до намаляване на кашлицата и успокояване на детето, настъпва илюзорен светъл период. Още през нощта, или в следващите дни отново се появява пристъпна кашлица, понякога с фебрилитет и често едностранна физикална белодробна находка.  
 
Болезнена кашлица се наблюдава при въвличане на плеврата, при пневмония, белодробен инфаркт или при счупено ребро, остеомиелит, болезнени процеси в междуребрените мускули и др.  
 
Влажната кашлица е кашлица със средна сила, възникваща при дразнене на бронхиалната лигавица, най- често при бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии, вродени аномалии на дихателната система, ?бронхит на пушача? при някои юноши, сърдечна недостатъчност. Отличителна черта на влажната кашлица е нейната цикличност. Видът на храчките (серозни, вискозни, гноевидни) и тяхното количество дават представа за характера и активността на възпалителния процес. Вискозитетът на гнойните храчки се определя от количеството на ДНК, постъпваща от разрушените ядра на загиващите във възпалението клетки, а вискозитетът на слузните храчки ? от наличието на кисели мукополизахариди.  
 
Кръвохрак може да се наблюдава при бронхиектазии, белодробна хемосидероза, хеморагична пнемнония у новородените, паразитози, микози, пневмония, муковисцидоза, туберкулоза, ендобронхиални процеси, грануломатоза на Wegener, синдром на Гудпасчер, бронхиектазии, поликистоза, тежък застой в малкия кръг на кръвообръщението при левокамерна недостатъчност, първична белодробна хипертонния. Рецидивиращият кръвохрак може да бъде обусловен и от тумори на бронхите и паренхима, от сърдечно-съдови заболявания, хеморагични диатези. Не трябва да се забравя и за т.нар. ?лъжлив кръвохрак?, когато кръвта се отделя от носоглътката.  
 
При влажната кашлица е необходимо получаването на храчка (ако това е възможно) за цитологично и микробиологично изследване. По-голяма част от децата в училищна възраст могат да отделят активно храчка. Кашлица може да се предизвика при огледа на устната кухина чрез дразнене на фаринкса с шпатула, а при неуспех ? чрез леко притискане на трахеята в областта на югулума. Наличието на еозинофили при цитологичното изследване е в подкрепа на бронхиална астма, ехинококоза, докато полисегментоядрените левкоцити свидетелстват за възможна инфекция. Доказването на хемосидерофаги подтвърждава диагнозата белодробна хемосидероза.  
 
Според протичането кашлицата се подразделя на:  
Острата
кашлица (до 3 седмици) се среща при:  
- Заболявания на дихателните пътища ? интермитентен алергичен ринит, рино-ларинго-трахеобронхит (вирусни инфекции, алергия), синуит, бронхиална астма, аспирация, инхалационни интоксикации, постинфекциозна кашлица;  
- Заболявания на белия дроб и плеврата - пневмония, плеврит, белодробна емболия, пневмоторакс;  
- Екстрапулмонални причини ? остра лявокамерна сърдечна недостатъчност, брадикардия с AV блок ІІ, ІІІ.  
Рецидивиращата кашлица се среща най-често при:  
-   Повишена реактивност на бронхите;  
-   Дренаж на горните дихателни пътища;  
-   Случайна аспирация;  
-   Чести рецидиви на инфекциите на горните дихателни пътища;  
-   Бронхопулмонална дисплазия;  
-   Идиопатична белодробна хемосидероза.  
 
Хроничната кашлица (с продъжителност над 8 седмици) се среща при голям брой заболявания и е ценен диагностичен симптом. При някои болни тя продължава месеци и за голяма част от тях е сериозен соматичен и психологичен проблем. Добрият диагностично-терапевтичен алгоритъм може да доведе до успех в над 80% от случаите. Като най-успешен се приема т.нар. анатомичен диагностичен протокол на R. Irvin и съав., според който приблизително 90% от случаите на хронична кашлица се дължат на ринит, бронхиална астма, ГЕР или на комбинация от тях. Въпреки че ГЕР е по-изразен в легнало положение, в някои случаи по-характерно е засилването на кашлицата 10 мин. след нахранване - максимална стимулация за отваряне на долния езофагеален сфинктер. В някои случаи ГЕР може да доведе до ларингеална свръхчувствителност с последваща дисфункция на гласните връзки (в детската възраст се наблюдава в 14%). Манифестира се в 2 разновидности ? инспираторен стридор и бифазно свиркане, с внезапно начало и флуктуираща сила на симптомите. Провокиращи фактори са инфекции на Г.Д.П., силни миризми, изпарения, иританти, тютюнев дим. Характерна е и появата на кашлица при говор, смях, пеене. Постназалното стичане (дрип) при риносинуит е една от най-честите причини за хронична кашлица. В тези случаи активно трябва да се търсят: ринорея, назална обтурация, кихане, главоболие, чувство за секрет в гърлото и др. Някои характерни признаци на хроничната кашлица и тяхното диагностично значение са представени на Табл. 1.  
 

Диференциална диагноза на хроничната кашлица при децата

Изолирана кашлица: при липса на друго заболяване

Изолирана кашлица: при подлежящо сериозно заболяване

Повтарящи се вирусни инфекции (бронхит)

Хронично белодробно заболяване
Муковисцидоза
Имунен дефицит
Първична цилиарна дискинезия
Повтаряща се аспирация
Чуждо тяло в дих. пътища
Хроничен бронхит

Пост-инфекциозна кашлица

Пертусис-подобни (Pertussis-like) заболявания

Кашличен вариант на астма

Секрет по задната стена на фаринкса

Психогенна кашлица
Навик (??подобна на тик??)
Причудлива кашлица като ?клаксон?

Лезии на дихателните пътища
Компресия - туберкулоза
Малация от вирусна инфекция или трахео-езофагеална фистула

Гастро-езофагеален рефлукс

 

 
 
Кашлицата може да доведе до различни усложнения - конюнктивални кръвоизливи, дрезгав глас, ?пробождащи? болки в гръдния кош, епистаксис, петехиални кръвоизливи, пневмомедиастинум, фрактури на ребра (най-често при КС), гастро-езофагеален рефлукс, кашличен синкоп, епилептичен припадък, астматичен пристъп, главоболие, ингвинална херния.  
 
Диагностичен подход  
Необходимата допълнителна информация от анамнезата може да включва:  
-   Наличие на астма, екзема, уртикария, алергичен ринит в семейството;  
-   Повишена честота на оплакванията в определен сезон или в зависимост от пускови фактори;  
-   Малабсорбционен синдром или муковисцидоза във фамилията;  
-   Симптоми при кърмене, насочващи към аспирационен синдром;  
-   ?Респираторна драма? при аспирация на чуждо тяло;  
-   Промяна на характера на кашлицата по време на сън;  
-   Тютюнопушене (активно или пасивно) и др.  
 
Обективното изследване на болния има важно значение в диференциалната диагноза. Ноктите тип ?часовниково стъкло? и пръсти ?барабанни палки? се срещат често при децата с бронхиектазии и са характерни за болните с муковисцидоза. Разширеният предно-заден диаметър на гръдния кош насочва към персистираща обструкция на дихателните пътища. ?Свиркащото? дишане свидетелства за астма, но може да е свързано и със съдов пръстен, аспирирано чуждо тяло, муковисцидоза и др. Персистиращата ексудативна физикална находка на едно и също място в продължение на месеци и години е указание за необратими морфологични промени и е патогномонична за наличие на бронхиектазии.  
 
Рентгеновата диагностика е важна първа стъпка в диференциалната диагноза, особено при децата с хронична кашлица. Например - едностранно увеличена прозрачност на белодробния паренхим с широки междуребрия и избутване на медиастинума към противоположната страна е суспектно за аспирано чуждо тяло. Рентгенографията на околоносните кухини има ниска специфичност. При съмнение за трахеоезофагеална фистула може да се осъществи контрасно изследване с бариева каша. Възможностите на образната диагностика са повишени след въвеждане на КАТ и ЯМР на белите дробове.  
 
Високоразделителната КТ е скъпа процедура, която трябва да се използва при диагностични затруднения и има стойност за доказване на кисти, кухини, бронхиектазии, дифузни паренхимни заболявания. Неинвазивното ултразвуково изследване дава възможност за прецезиране на размерите на плеврални изливи, големи кисти, плеврални шварти.  
 
При съмнение за специфичен процес в диагностичния план се включва и проба Мantoux с 5 МЕ. Гастроезофагеален рефлукс може да бъде доказан чрез рН-метрия.  
 
Функционалното изследване на дишането (най-добре сутрин на гладно, или 2-3 ч. след нахранване) позволява не само да се диференцират различните дихателни нарушения, но и да се обективизират компенсаторните възможности на детето. Най-често се среща т.нар. обструктивен тип на вентилаторна недостатъчност (ВН). Класически пример за бронхообструктивен синдром е астматичният пристъп. Обструктивният тип на ВН се среща и при ХОББ, вродени аномалии на бронхите и белия дроб, първичен имунодефицит, муковисцидоза, дефицит на α1-антитрипсин. Рестриктивните нарушения възвикват в резултат на редуциране на дихателната повърхност - дифузна интерстициална фиброза, хемосидироза, саркоидоза, хипоплазия. Разделянето на вентилаторните разстройства на обструктивни и рестриктивни е условно. Много патологични процеси в белите дробове предизвикват едновременно и двата типа ВН, муковисцидоза, хронична пневмония, вродени аномалии, склеродермия и др. Спирометрията преди и след бронходилататор доказват значима обратимост на съществуваща бронхиална обструкция и са в подкрепа на бронхиална астма. При кашличния вариант на астмата тези изследвания може да се окажат нормални. В тези случаи може да се обсъди провеждането на бронхопровокационен тест - от специалист в болнично заведение. Определянето на издишания азотен окис също би могло да има диференциално-диагностично значение.  
 
Имунологичните изследвания намират все по-голямо приложение в диагностиката на хроничните белодробни заболявания. Нарушенията в локалния имунитет (особено липсата на секреторен ИгА) способстват както възникването на инфекциозния процес в белите дробове, така и хронифицирането му. Принципно значение за по-нататъшното терапевтично поведение има и установяването на автоимунни антитела.  
 
В повечето случаи е необходима консултация от детски оториноларинголог.  
Бронхоскопията е показан при всяко съмнение за чуждо тяло в дихателните пътища и когато останалите неинвазивни методи за диагностика не са дали резултат.  
 
Бронхоскопията (или фибробронхоскопията) дава възможност за:  
-   Оценка на анатомичната структура на трахеобронхиалното дърво (откриване на вродени аномалии, тумори, гранулации, чужди тела);  
-   Оценка на състоянието на бронхиалната лигавица (хиперемия, кървене, ерозии);  
-   Оценка на бронхиалния секрет - гноевиден, серозен, хеморагичен, симптоми, съмнителни за бронхиектазии;  
-   Откриване и отстраняване на чужди тела в дихателните пътища;  
-   Извършване на диагностично-лечебен бронхоалвеоларен лаваж;  
-   Цитологично, микоробиологично, вирусологично, имунологично изследване на лаважната течност.  
Задължително условие е бронхологичното изследване при децата да се извършва от опитен екип, с мониториране на жизненоважните показатели.  
 
И така - кашлицата е защитен феномен, който трябва да обезпечи отделянето на чужди частици от просвета на бронхите и слуз, натрупана в резултат на некачествен мукоцилиарен транспорт. Поради това, потискането на кашлицата при болни с хиперсекреция е неоправдано. При повече от 90% от децата острата кашлица е симптом на остра респираторна инфекция. Лечението на кашличния синдром от горните дихателни пътища е в зависимост от заболяването, което го поражда. В комплексното лечение на причините за кашлицата в детската възраст изборът на подходящи за всеки конкретен случай симптоматични лечебни средства с муколитичен, бронхоспазмолитичен и експекториращ ефект може да доведе до ускоряване на мукоцилиарния клирънс и осигуряване на ефективна дезобструкция.  
 
Анамнестичните данни за характера на кашлицата, нейната продължителност и периодичност на появата могат да бъдат първите ориентири в диференциалната диагноза.  
 
 
КНИГОПИС:
 
 
1.   Андреев Ив., Ив. Вапцаров и др. ? Диференциална диагностика на по-важните симптоми на детските болести, Пловдив, 1973, стр. 187- 204.  
2.   Костов К., К.Янков ? Проблемът хронична кашлица при възрастни ? диагностичен подход и лечение ? сп. Наука Пулмология, 2007, бр. 2, стр. 53-59.  
3.   Bernstein. G. M.. Mucosal immunology of the upper respiratory tract. Respiration 59, 3-13, 1992.  
4.   Birring SS, D. Parker et al. Induced sputum inflatory mediator concentrations in chronic cough. Am J Reap Crit Care Med, 2004,169, 15-19.  
5.   Fass R., Wai-Man Wong- Gastroesofageal reflux disease.Clinical Gastroenterorlrgy and Hepatology 2005, P2, 29, 157- 166.  
6.   Flaws B Psychogenic cough , Townsend letter for doctors & patients, Jan. 2003.  
7.   Irwin RS, MH Bauman, DC Bolser.Diagnosis and Management of Cough.Executive Summary.Chest 2006, 129.1-23.  
8.   MMWR 53(6):131-132, 2004. ©2004 Centers for Disease Control and Prevention (CDC)Fatal Case of Unsuspected Pertussis Diagnosed From a Blood Culture: Minnesota, 2003.  
9.   Pelton S: Principes and practice of pediatric inf. Disease, 2003.  
10.   Wald, E. R., N. Guerra et C. Byers. Upper resp. tract inf. In young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics, 87, 1991, 129-133.